脑卒中吞咽障碍的认识与处理

卒中后吞咽困难的识别和处理 北京天坛医院神经内科 张婧 吞咽困难的识别和处理 n吞咽困难的识别 n吞咽困难的筛选 n吞咽困难的评估 n吞咽困难的处理 n经口进食 n胃肠营养 n康复治疗 入院后进第一口食物及饮 水之前 吞咽困难筛选 无 有 专业人员全面评估 临床(床旁)评估仪器评估 处理 经口进食胃肠营养 同时康复方法 同时康复 鼻饲经皮内镜下胃造 瘘术 普食 每周再评估 吞咽障碍 管理流程 筛选 n时间：入院后进餐之前（C ） n筛选人：受过训练的人员或 吞咽专业人员 筛选时注意评估肺炎的危险 n如果有误吸危险及其他危险因素则肺炎危 险增加(2级证据 C级推荐) n误吸危险 湿性嘶哑发音 自主咳嗽减弱 喉功能减弱的任何体征和症状 n其他危险因素 指一些并发症如阻塞性肺病、吸烟等 筛选试验 筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现， 如果有，则请专业人员进行全面临床评估。 采用饮水试验作为筛选的一个方法。（B） 由受过训练的人员进行筛选。（D） 在入院后一周内每日观察患者进食情况，注意吞咽 功能的变化，不要使患者错过可以配合进行全面评 估的时机。 筛选试验应该包括（B） n观察患者意识状况及姿势控制 n如果患者可以坐起 n检查口腔卫生 n观察对唾液的控制 n给予患者饮水试验 n上述基础上观察有无吞咽困难的症状和体征 n结果：有任何吞咽困难的症状和体征即认为有吞 咽困难。 吞咽困难的症状和体征 n病史 n不愿进餐 n进餐缓慢 n不能完全吃完平时的食物量 n进食或饮水呛咳 n进食或饮水时喘息 n进食或饮水时缓慢 n不明原因肺炎 n不明原因消瘦 n构音障碍 n口期 n流涎 n进食或饮水时从口角流出 n构音障碍 n鼻音 n张口不能 n舌不灵活 n舌肌无力不能充分咀嚼 n咀嚼不能 n饮水或进食前呛咳 n进食后口内食物残留 吞咽困难的症状和体征 n咽期 n吞咽时喉上抬减弱 n分次吞咽 n重复吞咽 n用力吞咽 n鼻反流 n咽下困难 n进食后言语/嗓音改变 n喉部食物梗阻感 n胸部食物梗阻感 n声音嘶哑 n发声困难 吞咽困难的症状和体征 护士筛选培训内容（D） n如果由护士完成筛选，则必须接受下列内 容的培训 n吞咽困难的危险因素 n吞咽困难的早期体征 n观察进食饮水的习惯 n饮水试验 n监测脱水情况 n监测体重和营养不良的危险因素 营养不良的筛选 n营养不良的筛选作为吞咽困难筛选的一部 分 n使用有信度和校度的筛选方法（D） n筛选之后如果存在营养不良，进一步全面营养 筛选，并请营养师指导今后营养的摄入(D) n在整个住院期间都应定期进行营养不良的筛选 (D ) 营养不良的筛选方法（D） n体重指数 n进食能力 n食欲 n体格状态 n智能状态 评估 n时间：入院三个工作日内 n地点：床旁/实验室 n评估者：吞咽专业人员（必 须受过专业培训（D） n目的： n明确患者是否有吞咽障碍 n其严重程度 n是否需要仪器评估 n制定处理方案 n方法： n标准床旁评估 n仪器评估 病史及主诉 意识、姿势、认知状态、合作能力 口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、 感觉及反射 试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到 的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程 康复方法和各种补偿性策略的效果 床旁评估 询问病史和主诉 n患者有关吞咽方面的病史和主诉可提供诊 断的有用信息 n了解吞咽困难的症状 n进食何种食物时上述表现加重和缓解 n有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现 n有没有镇静药服用史 n注意既往有没有吞咽困难的表现 合作能力及姿势控制 n有无痴呆或感觉性失语 n姿势控制如何，可坐、立、行走还是卧床 n能否配合指令 n有无肺炎 n有无营养不良 口面检查 n对参与吞咽器官的功能状态进行检查 n感觉 n运动范围 n肌力 n注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等 面:表情肌和口轮匝肌 步骤: (a) 面部对称性和表情 (b)要求患者 - 示齿 - 微笑 - 噘嘴 - 吹口哨 - 唇歪向侧面 - 颊部回吸flatten cheeks 唇 1) 唇的感觉 方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部 2) 唇力量口唇封闭 方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力 同样方法检查下唇 临床提示: 口轮匝肌力弱 下颌 方法: 嘱患者尽力张口 注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之 间距离 45-50 mm ) 肌力减退体征: 难以将食物放入口中 患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样 可以用吸管吸入。 舌运动 方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮 然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼 吸动作) 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常 时气体应从唇间漏出) 舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动 将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和 硬腭，同时向外抽出棉棒。 舌后部抬高力量减弱 舌与腭帆协调性减弱 舌力量 软腭抬高 程序: 张口发 /音，观察软腭抬高 软腭 咽 口/咽感觉/ 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面， 记录运动模式、幅度和对称性 呼吸状态 (a) 自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排 痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力 喉 (b) 数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数 临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱 喉 声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降 ， 柔和性减弱 湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱 发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语 失音: 持续性耳语样声音 鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出 临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分 咽部滞留 误吸 口面运动功能的检查： 评分：0=正常；1=轻度；2=中度；3=重度 动作左右动作左右 唇 闭唇 给阻力闭唇 唇角上抬 给阻力唇角 上抬 噘嘴 给阻力噘嘴 舌 伸舌 给阻力伸舌 舌尖上抬 给阻力舌尖上抬 舌根抬高 给阻力舌根抬高 下颌上抬 给阻力上抬 张嘴 给阻力张嘴 舌双侧运动 给阻力舌双侧运 动 软腭 发声时抬高 颊肌 鼓腮 给阻力鼓腮 自主吞咽 方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽12毫升水（如果患者没有 足够的唾液吞咽） 干咽 临床提示:-口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱 方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 - 观察和记录试验中的症状和体征 - 安全至上: 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食 物及液体时应十分小心) 意识清楚 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部 气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施) 试验性吞咽 食物要从易到难依次给以: 从试验性食物开始 量 从小量开始，容易控制 温度能增加意识觉醒 能促进吞咽 避开患者的问题所在 ，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或 噎塞，则试验时不要从一杯水开始。 试验性吞咽 口征象 观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽 试验性吞咽 每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数 （正常:每 勺食团吞咽一到两次） 咽征象 吞咽启动的时间 / 速度 无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象 湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作 试验性吞咽 仪器评估 n仪器评估的适应症 n临床评估不能确立诊断 例如不能明确哪些吞咽器官功能异常 不能明确有无误吸 n不能明确康复方法的有效性 仪器评估 n放射学评估 n电视透视检查是有效的评估方法（C） n电生理评估 n肌电图 n压力计 n内镜评估 n纤维光学内镜是有效的评估方法(C) n间接喉镜 n其他 n氧饱和度监测（2级） n颈部听诊（2级） 电视透视检查 电视透视检查 肌电图 纤维内镜 电视透视检查： n能直观观察吞咽全过程 n反应各个器官功能状态 n明确确定有无误吸等异常 n包括纤维内镜在内，这些方法都应建立标 准化的检查结果评定标准（D） 钡剂进入咽 部，但喉口 仍未关闭。 吞咽延迟 提前误吸 钡剂在启动吞咽 之前提前进入咽 部，直接流入气 道内产生误吸。 喉上提不足 吞咽过程中 喉结构上提 幅度不足， 不能完全关 闭喉口 环咽肌打开不全 环咽肌打开 不全，钡剂 滞留咽部。 舌肌无力 舌肌无力，不 能将钡剂送入 咽部启动吞咽 ，口内滞留 咽肌无力 右侧咽肌无力 ，吞咽完毕后 右侧梨状窝内 滞留，双侧会 厌谷滞留 吞咽困难的处理 n进食途径选择 n经口进食 n胃肠营养 n康复治疗 n对吞咽困难进行治疗的人员必须受过专业 培训（D） 经口进食和胃肠营养的标准 n满足下列三个条件可经口进食，否则胃肠 营养 n在采取一定的康复方法基础上 n没有误吸 n能经口摄取足够的营养 胃肠营养 n鼻饲管 n操作简单，痛苦小 n短期胃肠营养（4周）（B） n目前认为提供的营养较鼻饲管充分 经皮内镜下胃造瘘术 生活质量和伦理问题 n在开始胃肠营养之前，尤其是经皮内镜下 胃造瘘方法，应充分使患者及照看者了解 其优点、危险性等，充分尊重患者及其照 看者的选择（D） 吞咽康复 n直接方法 n间接方法 n代偿性方法 n参与吞咽治疗的人员 必须经过专业培训（ D） 声门上吞咽 也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法 要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医 师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽 ，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞 咽等吞咽技术。 Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运 动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程 度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨 下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感 觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。 间接方法 喉结初始位置 喉结抬高 屏气-发声运动：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开 ，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残 留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做 推压动作等。 冷刺激治疗 这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏 感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。 这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法 目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞 咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需 验证。 间接方法 喉内收训练（声带闭合训练） 类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏 气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后， 让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5秒，然 后咳嗽。 生物反馈方法 这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极 ，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进 行康复训练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料 表明肌肉活动加强。 吞咽肌肌力训练： 舌肌训练 咽收缩练习 喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练 间接方法 缩唇训练 直接方法 n进食体位 躯干与地面成45度或以 上 30度半坐位 健侧卧位 n进食器具 勺子 吸管 杯子 l食物形态 l先易后难 l容易吞咽的食物特征 密度均一 有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形 不在黏膜上残留 果冻、布丁、蛋羹、豆腐 罐头桃 l稠的食物较为安全 直接方法：食物性状的改进 n为减少误吸，增加营养摄入，可进行食物 性状的改进 n这些食物从外观上可能不太诱人，但可保 证营养的摄入 n饮食改进之前必须有全面的临床评估（D ） n饮食改进必须尽量保证食物的色香味，以 保证食欲（D） 性状性状描述食物举例 A平滑、可流动、均一 除去颗粒 可加用增稠剂增加稳定性 不能用叉子取食 罐装马铃薯汤 稀牛奶蛋糊 B平滑、可流动、均一 除去颗粒 可加用增稠剂增加稳定性 不能用叉子取食 放于勺子上倾倒时不是流下而是一团一团掉下，但是不能 铸成管状或层状 比A稠 软搅打后的冰激凌 稠牛奶蛋糊 C平滑、可流动、均一 除去颗粒 可加用增稠剂增加稳定性 不能用叉子取食 在盘子里保持原来的形状，可以铸成一定形状或管状或分 层 不需要咀嚼 奶油冻 平滑的油炸食品 D湿润的，有数种不同结构的成分 没有去掉颗粒 可混合有肉汁或果汁 可用叉子轻易取食 肉类加工后的性状同于C 要求少量咀嚼 切片鱼混合稠汁 炖煮的苹果或稠的牛奶蛋糊 E食物比较湿润及柔软 可用叉子分成块 有固体和稠汁或稠的肉汁 但没有引起呛咳的食物（高度危险食物） 软的蒸过的肉食（肉丁大小约 为1.5cm） 多孔布丁和牛奶蛋糊 正常任何食物包括除了危险食物外的各种食 物 高度危险食物 富含纤维的食物包括：菠萝、豆类、莴苣、芹菜 蔬菜和水果皮包括豆荚、豌豆、葡萄 混合粘度的食物包括没有掺杂牛奶的谷类、搅碎后的食物与稀汁、汤等混合， 其中尚有面团 脆的食物包括烤面包、蛋糕片、干饼干、油炸马铃薯片 有渣的食物包括面包渣、派渣、干饼干、面包皮 硬的食物包括煮过的、需要咀嚼的糖果、糖块、种子、干果 含皮的食物包括甜玉米、谷类面包 一口量及帮助饮食： 只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感 觉与传送。 中线上提供 匙入口后