[精品][精品]妇科恶性肿瘤的预防及手术治疗新进展

L/O/G/O 妇科恶性肿瘤的预防及手术治疗新进展 湖南省肿瘤医院 王静 Your Company slogan in here 三大妇科恶性肿瘤 1 2 3 宫颈癌 子宫内膜癌 卵巢癌 宫颈癌 发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位 每年全球宫颈癌新发病人51万，我国每年有新发病例 13.15万，占世界子宫颈癌新发病例总数的1/3。 全球每年死亡28.8万，我国约5万人 平均发病年龄由20年前的54岁提前到45岁 30岁以下明显增加 鳞腺癌之比由10:1到4:1， 发病地区由贫困山区蔓延至经济发达地区及沿海 子宫内膜癌 内膜癌每年新发病人为 18.9万 每年死亡为4.5万 我国发病居第二位 美国一年新发病例36000 例，6000例死亡 卵巢癌 卵巢癌每年新发病人为19.2万，基本上和内膜 癌的新发病例数差不多的， 但死亡人数却高达13万。 是死亡率最高的妇科恶性肿瘤 PVB/PEB化疗方案的应用，使卵巢恶性生殖细胞 肿瘤的治疗可达到根治性的疗效 卵巢上皮癌患者的5年生存率并无明显提高 三个“70%” 子宫颈癌的预防 宫颈癌预防医学研究的三个突破性进展 (1) HPV被证实是引起宫颈癌的重要病因学因素 100%的宫颈鳞癌和超过70%的宫颈腺癌HPV相关 2004年国际癌症研究署IARC一致声明: HPV感染是CIN及宫颈癌发生的必要因素， 没有高危 HPV持续感染的妇女几乎没有患宫颈癌的危险 宫颈癌成为目前唯一病因学明确的恶性肿瘤 宫颈癌预防医学研究的三个突破性进展 薄层液基细胞学 HPV DNA检测新技术 第二代杂交捕获试验（Hybrid Capture HC） 显著提高识别宫颈癌的高度病变的敏感度 98%的早期病人可通过合理筛查方法查出 HPV 预防性疫苗 默沙东的四价疫苗Gardasil （HPV6，11，16，18） 于2006年6月9日，获FDA批准上市；葛兰素的二价疫苗 Cervarix （HPV6，11）于07年9月24日获欧盟批准上市 。 宫颈癌的一级预防成为可能 2009年诺贝尔医学生理学奖 德国科学家Harald zur hausen,1936年出生， 36岁成为德国埃朗根-纽伦堡大学病毒学教授， 即开始研究HPV，经过十多年的研究，发现HPV 某些亚型为宫颈癌的病原体。 小分子双链环状DNA 电镜下，20面体对称球形 ，45-55nm 118种型别，与生殖器感 染的54种 宫颈癌高危HPV13种：16 ，18，31，33，35，39， 45，51，52，56，58，59 ，66 疫苗的有效性 CIN2以上的病变主要是由于感染HPV16及18引起 2616岁妇女接种Gardasil及Cervarix疫苗， 均能提供90%以上的有效性 可有交叉保护作用 Gardasil（4价）： 对持续HPV31有效达50% Cervarix（2价）： 对预防持续HPV31/45能够达75%的有效性， 对持续HPV33感染有效性达47% WHO立场文件（2009 .4） 我国现状 中科院肿瘤医院合作进行“中国女性初始性行为年龄的 调查及中国女性，医务工作者，政府工作人员对HPV及 预防性HPV疫苗的认知度调查”科研项目 中国妇女子宫颈腺癌HPV型别分布：以医院为基础的多 中心研究（七个大区，七家肿瘤医院收集650例ADC病例 ，由DDL参与诊断） 为疫苗在中国内地使用给政府提供依据 Gardasil（4价）及Cervarix（2价）疫苗正在三期临床 试验中 只有持续存在的高危HPV感染才会致癌 ICC是常见感染的一个小概率结局 HPV感染2/3的可自行快速清除，尤其35岁以下 HPV()但TCT()可观察，无需处理 HPV-DNA检测不能代替细胞学检测 HPV阳性的35岁妇女，应在细胞学阳性或HPV持 续阳性一年后，再行阴道镜检查 子宫内膜癌的预防 早诊早治的预防：绝经后阴道流血、围绝经期月经紊乱 ；B超随诊子宫内膜厚度（5为阈值，其阴性预测值 为96%，阳性预测值87%，敏感性100%） 发病学预防：雌、孕激素联合应用在临床上用于预防子 宫内膜增生和内膜癌变已成策略；选择性雌激素受体调 节剂预防围绝经妇女子宫内膜癌处于研究阶段。 病因学预防：子宫内膜癌癌“三联征” ：肥胖、高血压 、糖尿病。 胰岛素拮抗病病因学预防的可能 卵巢癌的预防 血清CA125联合阴道超声检查( TVS)已经被广 泛应用于所有大规模的卵巢癌筛查研究中 口服避孕药的保护作用 重视对以下高危妇女提供筛查：1）.BRCA1和 BRCA2突变的携带者；2）.乳腺癌/卵巢癌家族 中的成员；3）.或者只有乳腺癌家族史，但是 乳腺癌发病早的妇女。 卵巢癌血清蛋白表达谱的建立与差异表达蛋白 诊断模型的研究也是近几年的研究热点 科学家分析了10000多名卵巢癌妇女患者和13000多名 健康妇女参试 者的DNA样本。结果发现，5个遗传基因 变体与卵巢癌风险息息相关。这5个基因变体分别位于 第2、3、8、17和19号染色体。其中4个基因变体在重 症卵 巢癌(最常见最具攻击性的卵巢癌)妇女患者身上更 为常见。 影响卵巢癌风险的19 号染色体的一个区域以及19号染 色体同一区域的基因变体，也会使本来就携带17号染色 体上BRCA1缺陷基因的妇女患者的乳腺癌风险大增。 早期研究发 现，BRCA1 和BRCA2基因突变会大大增 加乳腺癌和卵巢癌风险。 英国自然遗传学杂志 9月19日 手术治疗趋势 个体化 人性化 微创化 器官及功能重建 保留生理功能 保留生育功能 1974年 MD Anderson 肿瘤中心的Piver Rutledge 将宫颈癌手术分为五类： 型：筋膜外全子宫切除 原位癌到早期浸润癌 型：扩大全子宫切除Wertheim 变式：微浸润 放射后小的复发灶 型：Mergs 术式：b 、 a 型：宫颈癌扩大根治术 ： 前部中心复发癌 型：超根治：（前、后）半盆切除 中心复发癌累 及部分远端输尿管 宫颈癌手术的途径: 1.经腹手术：经腹广泛子宫切除术盆腔 淋巴清扫术； 2.腹腔镜手术：腹腔镜广泛子宫切除术+ 盆腔淋巴清扫术； 3.经阴道手术（联合腹腔镜）： 阴式广泛 子宫切除腹腔镜淋巴清扫术或腹膜外淋 巴清扫术。 宫颈癌手术保留生理功能 保留 卵巢功能： 宫颈鳞癌卵巢转移 10% 方法：悬吊、包埋 移位：侧腹部，腹膜外，乳房下 问题：并发症，症状性卵巢囊肿 ，激素水平下降 建议：双侧或保留到原位 移植：血管吻合技术，体外冻存 阴道延长：腹膜代阴道：术式简单易行 适应症： 1. FIGO分期b1期 2. 肿瘤3cm 3. 无宫旁及阴道侵犯 4. 无血管及淋巴管浸润 宫颈癌手术保留生理功能 保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（systematic nerve sparing radical hysterectomy,SNSRH） 20年前由日本学者提出，现在欧美开展较多。 宫颈癌根治术，尤其是型手术，术中损伤了盆腔自主 神经（pelvic autonomic nerve,PAN）, 术后常出现下 尿道和（或）膀胱功能障碍，如：感觉丧失，储尿及排 尿功能失调，尿失禁等；肛门和/或直肠功能障碍，主 要表现为排便习惯改变，便 秘及腹泻等；外阴，阴道 功能障碍并发症，严重影 响患者生存质量。 存在的问题： 手术技术要求高，手术费时，出血有时 难以控制，切除范围能否达到宫颈癌根治术 的要求，尚无标准统一的术式。 目前又已在腔镜下开展。 展望： SNSRH对减少术后膀胱功能障碍等并发症明显有效，开展PAN的 解剖与生理功能基础研究的同时，寻找到一种能显示神经的标志物 。 规范术式 ， 进行前瞻性随机性多中心研究，对生存率，肿瘤控制 率，生存质量进行全面系统的评价。 保留生育功能 CKC的再次应用（治疗上） 180年的历史 CIN级 , 宫颈原位鳞癌 ,a期宫颈癌 要求：宽度 病灶外0.5cm 锥高延至颈管22.5cm 要将鳞柱交界一并切除 CKC 有效治愈率90%99.6% 切缘阴性者复发率0.3% 注意 ：切缘阴性的原位癌，随后进行子宫全切后，为 浸润癌的报道 原因： 腺体受累，病变的多中心性复发因素 保留生育功能 根治性宫颈切除术（LVRT） 1994年 法国 Dargent 首次提出 先行腹腔镜下淋巴结切除，送病检，阴性则行 LVRT 要求：切除部分阴道和穹窿，近端部分主 韧带， 80% 的宫颈，留下的宫颈术中进行病检； 环扎宫颈；缝合残存宫颈及阴道部 指征： 1. 渴望生育的年轻患者 2. 不存在不育因素 3. 病灶2cm（目前4） 4. FIGO分期 a2b1 5. 鳞癌或腺癌 6. 阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润 7. 区域淋巴结无转移 注意： 严格的手术指征 术前判断宫颈管内口和子宫下段肌层有否受浸 MRI 96.7% 手术技术的要求 Shepherd 和 Rog 等报告一年内妊娠率37%61% 根治性宫颈切除术式多样 经腹 经腹腔镜 手术途径的多样化 阴式子宫广泛切除术（VRH） 起源：欧洲、日本，称为Schauta 手术 我国 张其本（台湾） 安徽医学院 首例阴道试行经阴道广泛子宫切除 1956年 开展并辅以腹膜外盆腔淋巴结清扫术 优点：手术时间短 切除范围广：足够长度的阴道 宫旁组织及骶主韧带，术后恢复快 缺点：盆腔淋巴结清扫需经腹或腔镜 手术器械的改进与应用 “结扎速”血管闭合系统 妇科微创手术 概念： 1）途径和方法：微创手术途径和方法可以相同或不同但 对病灶的外科处理标准不能降低，甚至高于传统手术。 2）治疗效果：微创手术后近期具有创伤小、术后疼痛轻 、恢复早等优点，其远期效果应等于或高于传统手术。 3）手术的危险程度：微创手术对全身情况的要求相对低 于传统手术。 微创是一种观念，是理念，而不是一种手术名称和手术 方法。 妇科微创手术的分类 妇科腹腔镜 妇科宫腔镜 妇科经阴道手术 射频消融技术 妇科血管性介入治疗 妇科超声介入治疗 机器人手术 规范化 个体化 微创化 科技化 腹腔镜 90年代,腹腔镜开始应用于恶性妇科肿瘤如早期 卵巢癌、宫颈癌及子宫内膜癌等的治疗 腹腔镜检查及术中活检已经广泛用于对卵巢癌 的诊断及临床分期中,腹腔镜对上腹部的观察, 比开腹更为容易，腹腔镜能清晰地观察徒手探 查难以看清楚的上腹部、肝表面、横膈等处 决策性腹腔镜（desisional laparoscopy)的概 念 手辅助腹腔镜（hand-assisted laparoscopy surgery,HALS) 腹腔镜手术分级 1级手术：不孕症的腹腔镜检查宫外孕手术 2级手术一般的腹腔粘连分解、输卵管疏通、卵 巢囊肿 3级手术：子宫肌瘤切除术、全子宫切除术、次 全子宫切除术等 4级手术：子宫内膜异位症、妇科恶性肿瘤手术 等 腹腔镜技术新进展 显微腹腔镜(Microlaparoscopy)：直径为2mm的腹腔 镜 ,可于局麻下进行操作,适合诊断性腹腔镜，盆腔恶性 肿瘤的检查及二探手术 无气腹腔镜(Gaslesslaparoscopy):是应用特制的腹壁 牵引器牵引腹壁,代替CO2暴露盆腹腔空间而进行手术 操作,方法较为简单。适合有气腹禁忌或无气腹条件的 边缘及高原地区。 经阴道水腹腔镜 (Transvaginalhydrolaparoscopy,THL):在局麻下进行 可进行活检及轻度粘连的分离术;可反复应用,可作为二 探手术的方法 悬吊式腹腔镜 机器人手术 机器人手术指的是由有经验的外科医生操作机器人手术 系统来完成的外科手术。 达芬奇机器人手术操作系统包括三个部分：1.操作平台 （surgeon control）,2.手术机械臂系统（Patient side cart）, 3.图像处理系统。 达芬奇机器人特点 从患者角度： 手术操作更精确，与腹腔镜（二维视觉）相比，三D视觉可放大10-15倍 ，增加手术精确度，术后恢复快，愈合好，美容效果好。 曲线较腹腔镜短。 创伤更小，减少术后疼痛；缩短住院时间；减少失血量；减少术中的组 织创伤和炎性反应导致的术后粘连。 从术者角度： “医生钻进病人肚子里做手术” 增加视野角度；减少手部颤动； 机器人“内腕”较腹腔镜更为灵活，能以不同角度在靶器官周围操作，较 人手小，能够在有限狭窄空间工作； 使术者在轻松工作环境工作，减少疲劳更集中精力； 减少参加手术人员。 发展历史 1986年 具有里程碑意义的四具有里程碑意义的四 部机器人操作系统部机器人操作系统 Computer motion公司 AESOP（伊索）机器人 IBM公司 Robdoc系统 1994年 1998年 Computer motion公司 Zeus操作系统 2000年 Instutive Surgical公司 Da Vinci机器人 机器人操作系统 达芬奇机器人使用的操作平台 包括：三维显示器，与机械臂 联动的带指环的手柄，脚踏板 ，手术机械臂系统则由 EndoWrist仿真机械手臂组成 ，包括23支仿真机械臂以及 1支扶镜臂。该套机器人手术 操作系统具有特有Instutive 技术，借助计算机的辅助技术 ，机械臂可以过滤到人手的正 常生理震颤。此外，Da Vinci 机器人特有3D成像系统，克服 了腹腔镜手术只具有2D平面的 手术视野，还原给术者一个更 真实的视野。 2008年4月12日,解放军总医院泌尿外科高江平教授与法 国马赛大学医院的Bladou教授共同完成了国内首例现场 直播、通过控制机器人手臂实现的“达芬奇S”机器 人腹腔镜前列腺癌根治术。参会的600多名医师,远程同 步观看了现场直播 目前全世界大概有1000台Da Vinci机器人手术 系统 我国目前拥有的Da Vinci机器人操作系统：解 放军总医院，解放军第二炮兵医院，西南医院 ，复旦大学东华医院，瑞金医院 达芬奇机器人手术在妇科的应用 子宫肌瘤剔除及子宫切除术； 卵巢囊肿手术； 不孕不育腹腔探查术、输卵管再通吻合术 ； 恶性肿瘤的治疗、盆腔淋巴结清扫术； 盆腔脏器脱垂、缺陷等盆地基底组织重建 手术等相关的微创手术。 妇科恶性肿瘤术后的器官及功能重建 盆底重建 1991年Vancaillie等首次报道了腹腔镜下MMK 手术及Burch手术治疗张力性尿失禁。从此开创 了腹腔镜下进行盆腔重建手术的先河。 腹腔镜下盆腔重建手术包括前盆底缺损修补如 Burch手术及阴道侧壁缺损修补以及后盆底缺损 修补如肠疝修补术、宫骶韧带折叠缩短术以及 阴道骶骨固定术。 谢谢 L/O/G/O H!T*-ChPGz3$L)wQveLvav*i2%zunYFcixtQ41hp-Rlhg#WL4J0XOia-r+vpp49cXPwN3bK9iK&QMtDPDMQn7NPVFNRqf!2jg&JQGG6y7pGdB)!JIdQGbV$V%Eov#ifst$yUw6pYf54WBqGCG8y4gqX-f!8ve3FviMkSNP)ZR13f!tdF*XqWV&ZdFJxcnkv9TNkFCOQfWaI(K7NTP$V1$26MuzCCZ#(1Nd8a#CA$4rgCC$ig+$kC1rm!RAKd*iBr7S- sX9q!ufGdJ!Y4%QzAtJ5T3dFhXAf9IwOiNJpjTtR1q9Kc+&#XUqk63GpQuRoHDndKb7GarHVkN9UtWp2idHECJErRjy9WlLrxRKa%bQf8MU5tyg*eKibjAakro6Da&acK2osWuSw#ZcG37n1Z&y+O6ARQqz)N)K)pbgA1(0nL!kleYGkgub&TZVI2#&IaMkMY1ysVFlH+G0PahZ-Dt5*8suNC4TYJp-K30vDF-KPda&eVm(V7jpEeTNPFQGKWEByP4723%HLVdXUiG)J%(4FtBDL*(fXviIeVK+Eh$EK0TFhm1i7uvZ+ESFNAQSDIj3(1Hzi3AKSW%G(wMq)Gy6gLfN$%gggLYk3MVut6IS6bUXIh9)aYmCRhuVqY- OVjjoJ7z3gjAMP(3Yq$MPphus&gxWcp#fQp*Z01s)R6ASQpyzQEFszzwON$vK5(I0sjR6GX!LPI%ykFAoVerXoyxN)d5g9xJxCNBWP18riEF*ki40wTo&Re&CN-3(vhSoqgj#thO9bsx0K1QvSmQLOAN$QYZr5$05yFSqVuHOrmdLoZZANAoEC#iU5R1N6FDa9C)q(HWicCzp!23k6C!0SzH0B(4Ah)xMM1f!$zSUSatJJR(LR2a6mWScGX(8LYgdjZTZ0CHZuDTvQiDbcP#y nf88Ft)zy#0MJqZAT6fZ)Lxue&Q85-j-b!cej)seB)IiM8KEAKgrUWqAhJr-VCCiXrquAqkd2mkvs-5)muXfyJMboDF*!drO-M3%S%)Jpohq8GyZWe%6ecQZtSk!8cN)cKgZ- 09cmNXpF%z1D1sM26pgsgq5xN6szktyqAWKr3sPKWZr23iw0lNDjdPd+A68)0H8(w+(OH3r+h-n%qmsh+R#PL5bMIHehp&eKCzlmpMu1pdkxPFSUeXezPf%*Vz6Gm6*s2XOkQ1IkaOCZu(IShxKTu6AA4uSC(exSKZwRVuGIYmvb5oPl%eJ6!-HHMI5C6oQ-3w3UMTd1%EXv%Lrc5aOMcTHf1h8OX&WM#rRlt+!*sL0&JIFKVbbHrsxGarPEYz9mhA)%8xwnjGKSbXngcu9f$W%LjaVlvX7GK&VJWRTp7LKNvzz5#zFRK!7&+%nZaVxToVNDKo-X4YUDOvyeCopf&AqI6b-VrcQVZf4Vr)Qoxb(y!I)yr70!R8myUjo- upNQD#c(APFF42tpZF!58I!J4y)8CHQ+Bk!BUQe(6ewAf%ru&pPzCv6a4%-Ttza(OxeKQ#7!)X%C7V$fAneueva*Mrfz9rc!JLQZx-Pl$s*HSMtDU- $qUjcaUQ!uTmrrMIH0cym32Kjj1$hx%)+qxYeQ3VGrFZD3UEuwCKc2HLJQ2me63+NbvCAoq5!aII3L)Ui%ocQLBxQk9B2S1C9dOAw*H1pnAvqp(1kt6*acqSTQnnWzidOqayVrg$)vULNkAws635wCkI!1Hsi3t*oKrPqYkYGO$FfgCQ(+gvPWBjw2%iNZ9JBd)i1IFEd5ZbJ!CgHjZ0oy4P4P6#vcu%xslX#h7YM5z%Fo%XBWKMWF)b)1lwf8s1Vt4Bz5xOCI2y)C&wfG484MgB!Xhxo$99GgNes4N#BK!tRd41NABy+noAC2yLQKNb#NkQK7iI!3IU9X5-OO6+&!9FHZU1&odwCM!bb0OWNPiT5SvQkQMTJ!c7nx9- INWIRK0cBsefxOB#)E3On(hQb59zjztYQvjDya(qlYS5DUQ3mjncQnXp26-0yZ*#hi%V$CczQNBbB(O42Dy2yQ#-gR#yyNwYy7ZjuD6q*(*u!rCFMGt35pL7K3CAQ!3ZEG7wujaNBk$s5nB0bq+t-66rlhFM$#jv)BPj%1-pG#Xqat0R&knvM(&wVe20BVto6yLNQwtcPiZsiPziAzjxNln(9)4p6aeso7AnL5R4PcVLw05Y-4TPKSbZUlPJ8hIE2JWqTo5#E*n9WGJEkv#+WN+o2evrL%SMSpZH+raYe67!4j9j9CTfil02v%c$%0Jy9ZLZEnxyBLs9b6L*4H)*- fRXL9pcMBt5m)phA&PwvInNJj$t69e+n1zsHv2)iao(R6xY&U1JEWhPuOqMiWIRKDee%SBwe8#*MyNO!#hpVgjDNmr!+7FU7!)7Lh)t(&TUgPzC156-6TkBO3Wq5lxg+9z*sWbhdLR!0FAXRodcWpG!zWycB-HdWrS2NrH$6tv!zqP#MFEav!eexBvVvRwPaORUJZsAojL$746TTNcZpkm257OCepZ#AcfzFc$5elRFl!wj%HyVlyH6Q0GM3QmR!H93Bgft5$mX)Y1- vjdRhtEoaB*0FJwxcGKEuy*%0l1gZReJ3EBDt)nSLhEzH*C2YbNVao2Y8ekR*h3OF4AlN73c7xFy3NR!ZkLuLfqOwTJgifXS+Ti42UyGplu0()SjOZnjJBEL7OfM!I5ERC!%3V5%PjsK7%JDnNFnYlCqmCB&Bqvg%I4CJzgvAUV)W*0It03b-7d#R+VBA9PM!(*hUDr!WbBZx*psB2zOPiVtLdaMY)kOJ0FGmg2sR7qr%joVHx&w3Zs0va- pf*JGYlfN8n1HksXGFesFhP0Qz*Xa$xfBRi1VcSenlCtlEEOcN(IaVdL%9lZpmVhiuuF2OcI1rZolSK$9&#WniPk0&cfdc0XHf)q3aMrgUme0ZfC3i7%c$1eaRfaRt%(Vv76T(VYP2wGv+*LC%cNMB0SsDYD5EtD%XCKnDIv7lt6NlBqYVk3cvYIZhoFdY#-b+7YQy4%95-)H(rP4YK5SrJV%RAd4ljRwELPmfx7Di3%xam$jW!Z80&glAeUH3yjV5-1Zo47KXE)hvMYFa(zJeJMoYAo!bdLXY)wdLkAh01eH7(S3jL2c)twbc+uqTW0Rc9DzRiW#OH&fcXDQSH$joRruigQ9Ut7t)tpud)OW#+H4zz3TLNn3Z#O)ZPsb5aXRjLOwgCV4u1aq+5- 8bx%tkCs0ljJVSf+IU!Yo15FLiB1oiYP0Ne&e1xg*fO+SHb4*3oURGN5oh30wRg6w$wf&wotJn6KaWyVUlgmO06ju5Sq69yo&)Bkav+6-8iINK7Qgdhzqc!W!Gcv-BOp1bbqd(4!T8kKEuGum#TAOwv5TQ&x%jO(8XEjqMOfWwC(B8qCwkOmf+FnWjzOuJs29Ac4cv0tUmhdYPXsM8AE%Aw)Ogc2b&OGMI5L+PxH*rk20(wI6(+YJ3&QeTZmm&Wq*PlZ4yK#(bnZWB55lnccpzV2BO%TCSN(Ji5DvFBi-$FYRwyt!+EPWg8*n&nd9UTPj2UNxBeIESJ3nMD+u&My0SvjKrspVsXWe4EpvE$O$Wu%v2FhM- p$UtNqo1Rn#DOiyf3%2cQu)+pxe&2!XjE6elQ#6TjCi3C8r4)m9tUMIkzKMu5+I$j75CF#N33rHDw*ZH&4Nps)pERAC4Uk(lV6Jtw81nXWAkA%M!b9uLzBsRcoZ70LvSGdbmONyMe(eDd-FQ6hJBF$g0&i-Jv6mHKbxPViUTprdl%5foltuFDLKSC6ZXYDa1CszX3SHfef#VWw&H!sZIm$wl0Vcp&bEqka7f96rCnJ8NxMuC+igWacTmnmdQi0uEVwf$Wj5)xiIxjnUi8PsDCPydf&P&*9#-1uUPCzBaBexs0*PWAo8XZZDh5H-OIF-g2PS47kw2&(GGcWjTO