临床输血1ppt课件

临床输血与输血工作的持续改进 一、临床常见成份血的种类： v1 红细胞：少白细胞红细胞、洗涤红细胞、 辐照红细胞等； v2 血小板：单采血小板、手工血小板； v3 血浆：新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆； v4 冷沉淀 二、成份血的成份组成 所有成份血除主要成份是水外，还含有其它成份。 v红红胞：主要由红细胞组成，另外含有少量的抗凝剂和细胞 保养液。 v血小板：主要由血小板、血浆、抗凝剂。 v血浆：新鲜冰冻血浆（FFP）-全血去除有形成份后剩下的液 体。由蛋白质、全部的凝血因子、脂类、酶类、激素等组成 ，特别是含有不稳定的凝血因子V、VIII。普通冰冻血浆-新 鲜冰冻血浆一年后转化为普通冰冻血浆，与新鲜冰冻血浆不 同的是缺乏不稳定的凝血因子V、。 v冷沉淀：是一种血浆制剂。富含因子，纤维蛋白原。 成份血的功能与应用范围 v红细胞 红细胞的主要功能是输送氧和少量 二氧化碳。红细胞输注主要纠正缺氧状态， 治疗贫血。红细胞的种类不同，适用对象也 不同： 1、少白细胞红细胞：白细胞滤器过滤去除红细 胞悬液中99.9的白细胞，以降低由白细胞 引起的多种输血不良反应。临床上使用最多 、最常见的红细胞。 成份血的功能与应用范围 2、洗涤红细胞：用注射用的生理盐水反复洗涤 ，去除原全血中的99以上的血浆和80以 上的白细胞，并将洗涤后的红细胞悬浮在0.9 的生理盐水中的红细胞制品称为洗涤红细 胞，适用于有输血过敏史、自身免疫性溶血 性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、高血 钾症及肝肾功能障碍需要输血者。 成份血的功能与应用范围 3、辐照红细胞：用电离辐射的方法（包括 60Co、137Cs等）灭活红细胞制品中的淋巴 细胞，以预防输血相关性移植物抗宿主病(TA -GVHD)的发生。该制品主要适用于临床上免 疫功能障碍的患者，特别是如白血病、淋巴 瘤、再生障碍性贫血、接受大剂量化疗或放 射治疗的患者，此外还有早产儿、低体重新 生儿等免疫功能尚未发育完善者。对于亲属 之间输血的情况，也需要进行照射。 血小板 v血小板的作用是参与止血和凝血过程，也参 加凝血机制、血块回缩和血管收缩。输注血 小板的作用是补充血小板，血小板输注主要 用在：1血小板计数低于20109/L，自发性出 血可能性大，应输血小板以防出血；2血小板 不低而功能障碍引起出血者；3大量出血、输 液引起血小板稀释伴出血者。常用的血小板 有两种： 血小板 v单采血小板：单采血小板是用血液成分单采机采集 来自一个献血者的血小板，含有的血小板数量至少 在2.51011以上。单采血小板最大的优点是相对安 全，受血者只需要接受一个献血者的血小板即可达 到治疗量，可以降低发生HLA同种免疫反应和输血 传染病的风险几率。 v浓缩血小板：由富血小板血浆制备而来，单人份含 有数量约为2.41010的血小板。浓缩血小板是在无 菌条件下将多个浓缩血小板合并在一起共同组成。 血浆 v血浆的主要作用是维持胶体渗透压、含有的 凝血因子参与凝血过程等作用。输血浆的主 要目的是补充凝血因子，适用于人工肝治疗 、血浆置换以及凝血因子缺乏的患者。常见 的血浆有三种： 新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、病毒灭活滤 白血浆。今后中心血站只提供病毒灭活滤白 血浆。 什么是病毒灭活滤白血浆？ v病毒灭活血浆是利用光敏剂-亚甲蓝能与病毒 结合的特性，对血浆病毒进行灭活，并经过 过滤有效地去除血浆中残存的白细胞，提高 病毒灭活血浆的安全性，能有效地控制血浆 引起的病毒传播性疾病的发生率。经大量的 临床试验数据证实，灭活后的血浆无任何副 作用，血浆蛋白的免疫原性无变异。 什么是病毒灭活滤白血浆？ v病毒灭活滤白血浆有两种：1病毒灭活滤白普通浆 ；2病毒灭活滤白血浆新鲜浆。 v血浆凝血因子的保有率大于80%；总蛋白的回收率 大于90%。也就是说经过病毒灭活滤白的血浆成份 变化不大。 v费用：每袋血浆灭活滤白的费用是170元。其它费 用不变。比方说输一袋200ml的血浆，费用的构成 是：血浆费用80元、贮血费20元、配血二项18元、 病毒灭活170元，共288元。这个收费标准从今天开 始执行。 冷沉淀 v作用是补充凝血因子。适用于 1、甲型血友病的治疗； 2、血管性血友病(vWD)的治疗; 3、纤维蛋白原缺乏症的治疗； 4、手术后出血、严重外伤及等病人的替 代治疗 四、输血的风险 任何一次输血治疗都存在风险，风险有两个方面： v1、输血不良反应或称输血反应，是指在输血过程中或输血 后，受血者出现用原来的疾病不能解释的，新的症状和体症 。输血反应有两种：免疫性反应和非免疫性反应。免疫性反 应又分急性输血反应和迟发输血反应。急性输血反应有发热 反应、过敏反应、溶血反应、输血相关性急性肺损伤。迟发 输血发应有溶血反应、移值物抗宿主病、输血后紫癜、同种 异体免疫。非免疫反应也分为急性反应和迟发反应。急性反 应有细菌污染反应、电解质紊乱、循环超负荷等，迟发反应 有血色病、血栓性静脉炎等。 v2、输血传播疾病 是指经输血途径感染病原体。输血传播 疾病是输血治疗中的主要风险之一，人们对输血的关注主要 是因为输血传播疾病。输血传播疾病主要包括三类：经输血 感染细菌、病毒、寄生虫。引起病毒感染是主要风险，主要 的病毒有HBV、HCV、HIV，还有其它病毒如HAV、SARS 。虽然采供血机构对所提供的血液进行过检测，但不能杜绝 病毒通过输血传播。主要原因是献血者被感染后处于窗口 期；献血者感染后免疫无应答反应；已知病原体的变异 体；筛查方法的灵敏度不足；人为操作误差。 所以，正是有上述风险的存在，每次输血前必须充分的权衡 利弊再决定。 五、临床输血的原则与指征 v红细胞输注的指征： 外科：血红蛋白100g/L,可以不输。血红蛋 白70g/L应考虑输。血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能 、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。内 科：血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时 可考虑输注 血小板输注的指征： v 外科：1 血小板计数100109/L，可以不输。 2 血小板计数50109/L，应考虑输。3 血小 板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性 出血或伤口渗血决定。4 如术中出现不可控渗血 ，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 v内科：血小板计数50109/L 一般不需输注，血小 板计数10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑 输注，血小板计数5109/L 应立即输血小板防止 出血 新鲜冰冻血浆（FFP）输注的指征： v外科：1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗 血。2 患者急性大出血输入大量浓缩红细胞后（ 出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3 病 史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 。4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP： 58ml/kg）。 v内科：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入 大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、 、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时 输注；血浆置换；血栓性血小板减少性紫癜。 六、输血工作中需要注意的问题 v1、洗涤红细胞 红细胞洗涤的过程在室温的条件下进行，容 易导致细菌的繁殖，因此洗涤红细胞的有效期非常短，一般 为24小时； v 2、血小板 血小板对冷敏感，保存温度是222 oC ，低于 20o C会对血小板造成不可逆的形态和功能损伤；又由于血 小易聚集的特性，血小板保存过程中必须轻摇。输注血小板 时，输注速度要以病人可以承受的速度快速输入病人体内。 v 3、冷沉淀输入的剂量要足 以纤维蛋白原为例，每单位冷 沉淀含有纤维蛋白原250mg。要使一个循环血量为5L的患者 纤维蛋白含量由0.5g/L提高到1.0g/L，需输入的冷沉淀为 10U。 七、本院输血工作的现状 v以下是本院近五年来用血量的统计（为了方便统计 ，将血浆每100ml折算为1U，血小板1治疗量折算 为10U） 七、本院输血工作的现状 从以上表格中的数据来分析，从全院来看，有如下几个特点： 1、2004年2008年五年中我院用血量总趋势是逐渐增多；2 、红细胞用量近几年基本持平；3、血浆用量逐年增多，而 且增速很大；4、冷沉淀前几年增速大，2008年用量下降； 5、血小板用量不定。2008年总用血量下降的原因可能与医 院请广州血液中心的田兆嵩教授讲课、内科萧在湘主任讲课 后，广大临床医师提高了认识，进一步规范了用血行为有关 。近几年我院用血最大的不合理是血浆用量的猛增，2008年 用量是2004年用量的3倍，而红细胞用量基本持平。从血浆 的性质和作用来看，血浆的临床应用范围是很小的。美国采 供血机构从全血中分离制备的血浆，只有11.5%应用于临床 ，主要是补充凝血因子，而余下的大部分血浆均作为制备血 浆蛋白制品的原料。而在我国，FFP在临床滥用明显，采供 血机构制备的血浆几乎全部用于临床，我院也不例外。 八、本院输血工作需要改进的问题。 v近段时间，我们查阅了今年上半年我院的输 血病历。总的来看，部份红细胞输血符合输 血指征，在输血前有明确的输血目的；少数 血浆、冷沉淀输血符合输血指征；一份血小 板输血病历，符合输血指征。 存在的问题： v红细胞输血，在检查到的47份病历中，基本符合输 血指征的有29份，占总数的61%，无输血指征的占 39%。存在的问题是：输血前血红蛋白没有低到需 要输血的程度，例如外科病人在输血前血红蛋白最 高的一人为149g/L，内科病人在输血前血红蛋白最 高一人为94 g/L，远高于卫生部临床输血技术规 范所规定的内科输血血红蛋白60g/L，外科输血 血红蛋白70g/L、血红蛋白在70100g/L 之间根 据患者其病情判断的标准； 存在的问题： v血浆、冷沉淀输血，在查到的26份病历中， 符合输血指征的有5份，占总数的19%，无输 血指征的占81%。存在的问题是：在输血前 无凝血四项的检查报告（6份，占23%），输 血前凝血四项正常（15份，占58%），不符 合临床输血技术规范所规定的PT或 APTT正常1.5倍标准。 存在的问题 v输血前输血目的不明确或错误 在总共73份病历中 ，输血目的正确的有32份，不正确的有41份。错误 表现为输血浆的目的是纠正贫血；输血浆的目 的是补充血容量；输血浆的目的是补充胶体渗透 压；输血浆的目的是补充胶体；输红细胞的目 的是补充血成份；输红细胞的目的是补充红细胞 （措辞不当）；输红细胞的目的是补充血容量， 但血压是110/60 mmHg；输红细胞的目的是纠正 休克。输血目的正确的说法应是输红细胞的目的是 纠正贫血，输血浆、冷沉淀的目的应是补充凝血因 子。 存在的问题 v输血后没有评价 73份病历只有一份病历对 输血后有正确的评价。输血治疗作为一种治 疗手段，临床必须对这种治疗手段的效果进 行评价，输血后有没有达到输血治疗的目的 ，没有达到目的原因是什么，在病程记录中 应有文字表达。 存在的问题 v输血反应没有记载，输血反应没有反馈到血 库。部份病历对输血过程有记载（35份，占 48%），部份无记载（38份，占52%）。今 年以来没有一份输血反应单反馈到血库。 存在的问题 v病人发热是输血的禁忌。因为输血可引起患 者急性发热反应，导致患者的体温进一步快 速升高，威胁患者的生命安全。一般情况下 ，患者体温在38o C时，不再考虑输血。若要 输血，需将病人的体温降到38o C以下。73份 病历中，病人体温在38 oC或以上的病例有10 例，占14%，体温最高的一例是40 oC。体温 超过38 oC的病人输血，应充分的考虑高体温 输血的后果与输血的必要性。 输血申请单存在的问题 v个别医师的输血申请单无申请时间和用血时 间； v大量输血无医务办或院领导的签字； v部份科室仍在使用旧版输血申请单 我院不合理输血的原因 v我院临床用血输“安慰血”、“保险血”的情况普遍存 在，只要稍有贫血，不参考临床输血规范，未严格 掌握输血指征，为保险起见，认为输好过不输； v部份医师未走出病人失掉的全血，就应该补充全 血的思维，在输红细胞的同时输血浆。 v用血浆补充血容量。血浆不能用于扩容（补充血 容量），补充血容量最好的方法是快速补充电解质 溶液，如生理盐水。 v给病人补充营养。血浆不能用于营养，给病人补 充营养有多种方式，用血浆给病人补充营养风险大 。 需要沟通的几个问题： 1、门诊输血的问题 门诊可以输血，但要求具备输血反应抢 救和住院的条件，我院中心门诊部可以输血，一门诊不可以