心理护理及沟通技巧（讲课）课件

LOGO 由NordriDesign提供 ICU病人的心理护理及沟通技巧 LOGO 由NordriDesign提供 ICU病人心理特点 n 最先进的技术设备和治疗手段&高度恐惧病房 n 影响因素多 n 发生心理问题的比例高 n 50-60% LOGO 由NordriDesign提供 病人心理影响因素 n 急危重疾病的抢救经历 n 监测治疗措施 n 复杂陌生的治疗设备、病房环境 n 情感缺失：亲人、医务人员、自身 LOGO 由NordriDesign提供 心理变化规律 n 初期：恐惧 n 入住病房1-2天 n 死亡的恐惧 n 合理的心理反应，原始的心理抗衡机制 LOGO 由NordriDesign提供 心理变化规律 n 初期：否认 n 入ICU第二天开始，3-4天达到顶峰 n 否认自己有病或虽有病、但不需住ICU n 保护心里防御反应 LOGO 由NordriDesign提供 心理变化规律 n 中期：忧郁 n 第5天以后出现，30%病人出现 n 失去工作、自理能力 n 心理损失感的反应 LOGO 由NordriDesign提供 心理变化规律 n 晚期：撤离焦虑 n 离开ICU前 n 缺乏足够心理准备，怕离开监护室后不安全 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征 n 入住ICU的成年病人 n 行为、知觉、认识方面的异常 n 入住ICU5-7天后，随入住时间延长，出现几率增大。 n 高达70% LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征 n Mckegney，1966年提出 n 黑泽，日本学者，做出统一定义 入住ICU后，经2-3天的意识清醒期（这时可出现失眠）后，出现以 谵妄为主的症状，后者持续3-4天或直至转出ICU；症状消失后不留后 遗症。 n 1987年，黑泽认为“ICU综合征就是在综合治疗时因患者、治疗、环 境等诸多因素造成的精神症状，其前去症状是失眠，症状是谵妄与焦 虑”。 n 近年来，大部分学者认为，ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点的 精神病性症候群。 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-病因 n 1.环境因素 n 设施设备 n 光线：灯光、没时间概念、日夜颠倒 n 声音：报警声、仪器设备声、说话走路声 n 隔离：封闭环境、限制探视 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-病因 n 2.患者因素 n 性别年龄：老年、男性；1-5岁小孩 n 疾病因素：心脑血管疾病、休克、肝昏迷患者发生率高 n 疾病认知不足：急性发病 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-病因 n 3.治疗因素 n 监护措施 n 有创治疗 n 4. 手术因素 n 切口疼痛 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-病因 n 5.药物因素：精神毒性作用 n 麻醉药（丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因） n 镇痛药（枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡） n 抗菌药物（青霉素、头孢菌素类、四环素类（多西环素）、大环内酯类（红 霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、氨基糖苷类（妥布霉素）、单环-内酰胺 类（氨曲南）、咪唑类（甲硝唑）、碳青霉烯类（亚胺培南） n 抗胆碱能药（阿托品、三环类抗抑郁药） n 抗高血压药（马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓等 n 抗心率失常药（盐酸维拉帕米、盐酸美西律等） n 抗惊厥药（卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英） n H2受体拮抗剂（法莫替丁、雷尼替丁）及其他（奥美拉唑）。 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-病因 n 6.体液因素 n 电解质紊乱，影响中枢神经系统 n 7.经济因素 n 经济收入 n 报销比例 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-发病机制 n 1.中枢性去甲肾上腺素产生增多：ICU患者可能因酒精或某些药物的戒断而使 去甲肾上腺素释放增多，导致脑内神经递质失衡而诱发谵妄 n 2.多巴胺和胆碱能系统：阿托品类药物的应用造成脑内多巴胺和胆碱能系统 失衡，从而引起中枢抗胆碱能症状；但另一方面，这些药物使多巴胺能功能 亢进，亦增加了焦虑性谵妄的发生。这个假说有助于理解多巴胺能阻滞剂的 疗效，如氟哌啶醇可改善谵妄患者脑内多巴胺和胆碱能系统的失衡，从而在 一定程度上缓解谵妄的进展。诱发谵妄的药物如安非他明，可导致多巴胺功 能亢进。 n 3.细胞毒性病因：它是由脑细胞工作环境改变引起。药物的副反应或与细菌 感染相关的内毒素释放入血，影响神经功能；高热或缺氧使中枢神经系统功 能紊乱。大多数上述异常对中脑功能的影响尤为明显，可进一步导致网状激 活系统功能波动，出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化，这也是 许多谵妄患者的关键特征。 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-临床表现 n 1.谵妄：最常见 n 烦躁不安 n 言语错乱 n 幻听、幻视 n 感觉人在空中漂浮 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-临床表现 n 2.思维紊乱：两种形式 n 联想过程障碍 n 妄想 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-临床表现 n 3.情感障碍、意识混乱、定向力障碍 n 4.行为动作异常 n 乱喊乱叫 n 撕衣毁物 n 打人骂人 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-临床表现 n 5.智能障碍 n 老年病人 n 痴呆 n 6.注意力不集中 n 7.疲倦、嗜睡 n 8.其他症状：失眠、头痛、便秘或腹泻、皮肤异样感 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：ICU综合征-治疗 n 支持疗法 n 药物 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：预防与护理 n 一、创造良好的环境 n 1.空气新鲜洁净 n 2.温度、湿度合适：20-22度、50-60% n 3.光线：柔和 n 4.声音：医院夜间噪音低于35分贝才能使人入睡，ICU白天噪声水平不得超 过45分贝，而ICU内的噪音通常在4587.5分贝 LOGO 由NordriDesign提供 改善ICU环境，减轻患者的应激 n 尽量做到单间管理 n 设置合理的接触人数及给予强度适中的刺激； n 努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音； n 清除限制患者在床上活动的导线、导管，必要时采用遥测仪； n 努力减轻氧气流动的声音 LOGO 由NordriDesign提供 噪声 n Kahn等将噪声按其来源分为两类： n 与机器有关，不可控； n 与人的行为有关，可控。 n 50以上的噪声属于后者，是可控的 n 医务人员尽量避免在患者床边讨论病情，大声喧哗 n 呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：预防与护理 n 二、帮助病人建立安全感、消除孤独心理 n 1.良好的护患关系：第一印象 n 入科时、麻醉清醒时、接班时 n 2.基础护理：洗脸、按摩、翻身等 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：预防与护理 n 三、舒适的护理 n 1.及时有效镇痛 n 2. 保持体位舒适 n 3.减少约束带的使用 n 4.加强治疗的计划性 n 5.避免暴露隐私 n 6.暗示治疗 n 7.音乐疗法、电影疗法 n 8.提高自理能力 n 9.高人文素质的医务人员 LOGO 由NordriDesign提供 舒适护理 n 及时有效地镇痛: 54术后患者的疼痛比护士想象的严重的多,92 的患者迫切需要术后镇痛。Mortimer等研究显示,护士通报给患者的 安全而有效的疼痛处理信息将增加治疗的顺应性,帮助患者使其感到 疼痛得到控制,改进了临床效果,减少了焦虑,增加了满意度。 LOGO 由NordriDesign提供 舒适护理 n 保持体位的舒适: 给予合适的卧位,适当的垫衬,必要的翻身按摩并肢 体活动,减少患者的不适、烦躁。 n 尽量减少约束带的使用: 对危重患者限制活动的措施被称为“保护措 施”,但在实际使用中存在不自觉的伤害,其结果使患者产生明显的心理 反应,如激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化。对于 精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗,可酌情使用药物治疗 LOGO 由NordriDesign提供 舒适护理 n 加强治疗的计划性: 尽量减少侵袭性操作或尽量集中操作,使患者至少 有7090min的持续睡眠时间,在操作过程中动作要敏捷、轻柔,并做 好解释工作。 n n 避免暴露隐私: 尽可能减少ICU患者全身裸露的次数和时间,在为患者 擦浴、导尿、灌肠等处置及患者大小便时,随时给予遮挡,使患者感到 被尊重,防止不安、抑郁的产生 LOGO 由NordriDesign提供 舒适护理 n 暗示治疗: 指用语言使患者不经逻辑判断直接接受灌注给他的观念,从 而消除其症状。通过积极的语言强化患者治疗的信心、减轻疼痛。积 极的暗示性语言和鼓励性语言可以提高患者大脑皮层的兴奋度和整个 机体的正性反应,使患者在提示和鼓励下精神振作、充满信心,有利于 康复。 LOGO 由NordriDesign提供 暗示 (1)语言暗示：护士掌握积极的暗示性语言的应用技巧是提高心理护理质量的关 键，它可以使患者有意无意地在心理活动中受到良好的刺激，鼓励、保证、 正向的评价，禁止在病人面前谈论其他病人的恶化或死亡等事件，禁止在病 人面前暴露出不利于治疗的客观条件(如药物缺少、氧气不足等)，同时使用 安慰诱导性语言，言语中给予患者安慰和希望。 (2)体态暗示：工作时应对自如节奏有序，给病人以沉稳的感觉。 (3)表情暗示：表情自然，与病人的病情和感受相适应，适时地以微笑面对病人 (4)环境暗示：创造和谐的病室环境，旁边有抢救或死亡时给予遮挡等措施。 (5)操作技能暗示：护士在治疗过程中，除了掌握语言暗示的表达技巧，娴熟的 操作技术同样能给予患者暗示作用。操作时动作轻柔、协调、灵巧，有条有 理操作准确无误，恰到好处；动作熟练，手疾眼快，干净利落 LOGO 由NordriDesign提供 舒适护理 n 音乐疗法: 音乐是一种特殊的语言,悠扬适宜的旋律可使人放松、产生 其他交流所达不到的效果。日本东京女子医科大学、日本心脏血压研 究所对47 名进ICU 35 天后出现心肌梗死及不稳定心绞痛的患者进 行音乐疗法,结果表明,副交感神经活动指标的高频成分在音乐疗法后 呈有意义上升,交感神经活动的指标低频成分和高频成分的比值则有 意义下降,提示音乐欣赏疗法减少交感神经活动,增加副交感神经活动 LOGO 由NordriDesign提供 舒适护理 n 电影疗法: 安东尼奥梅内盖蒂等研究发现,有些人并不根据一定的文 化背景看电影,而是根据自己的心理意向选择主题 。 n 有些患者性格内向,对医务人员不愿袒露内心,表现为抑郁、烦闷,我们 通过播放与患者有共同生活主题的积极向上的电影、电视剧、戏剧等 ,使患者认识自我和自我归位,并对自己建立认真负责的态度,改变不利 于疾病的行为,以防治ICU综合征的发生。 LOGO 由NordriDesign提供 舒适护理 n 提高自理能力: 心理学者雅各布森和精神病学家沃尔普等认为,肌肉放 松可以对抗焦虑情绪,从而达到消除焦虑情绪的目的。ICU患者病情较 重,当其身体状况允许时,医务人员要鼓励且协助患者床上料理个人生 活(如吃饭、洗漱、活动肢体等),逐步增加活动,使其正常行为不断得到 强化,逐渐摆脱认为自己是重病患者身份的心理,患者活动后肌肉和心 理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生,也减少了ICU综合征的发生 LOGO 由NordriDesign提供 舒适护理 n 提高ICU护理人员的素质、制定相应的ICU多元文化护理质量管理体 制：要求ICU护士除具备丰富的专业知识,熟练的技术操作和高尚的医 德之外,还应具备以下能力:敏锐的感知观察力、准确快速的记忆力、 高度集中的注意力、敏捷独立的思维、稳定的情绪、广泛的兴趣爱好 、良好的语言修养、温柔的性格以及工作要有灵活性和健康的身体等 :只有这样,才能更好服务于ICU患者 。坚持“以人为本”的服务理念,制 定ICU护理人员言谈的基本态度与内容,交流技巧的原则等。护士如果 焦虑、急躁、疲惫不堪,也不可能做好耐心细致的护理工作,更谈不上 心理护理了,所以在配备ICU人力及工作排班时要根据工作负荷合理安 排,并重视护理人员素质 n 其他：中医耳压疗法 LOGO 由NordriDesign提供 改善患者的感觉缺失 n 配置患者可操作、能选台的收音机和电视机，无法自主选台的收音机 、电视机只会徒增患者的无助； n 在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念； n 尽量能让患者看到外面的景色 LOGO 由NordriDesign提供 不良心理反应：预防与护理 n 加强护患沟通 n 1.语言交流 n 入室前访视：关键作用 n 入住后交流：个体化、解释 n 出科后访视 LOGO 由NordriDesign提供 入科前访视 n 护士在术前应访视患者，介绍入ICU的环境，必要时让患者接触病房 ，介绍各种监护仪器、导管及插管的作用及重要性，使病人事先有良 好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理的发生，Granberg等认 为，护理人员在帮助患者防治ICU综合征中起关键作用，术前让患者 熟悉一下有关的护理人员，使患者对护理人员产生依赖是很有意义的 。对老年、性格内向、既往病史中有过脑外伤、精神失常等患者，更 要做好此项工作；对紧急进入ICU患者，要争取时间进行心理护理， 要讲解重症监护的重要性和必要性，使患者减轻心理负担 LOGO 由NordriDesign提供 入住后交流 n 根据不同患者实施针对性护理 由于每位患者的社会地位、文化层次及宗教信仰不同，对疾病的 态度及对治疗中的文化需求也不同，尽可能有针对性地为其提供满意 的环境，做好解释，按医疗护理常规进行治疗和护理。 LOGO 由NordriDesign提供 入住后交流 n 提高患者对疾病的认知能力 贝克认知疗法的理论观点是，人的情感与行为由其认知过程所决 定，错误的认知引起错误的判断和推论，导致病态的情感和行为。对 进入ICU患者，护士应用通俗易懂的语言向患者讲解有关的icu医学知 识，帮助患者客观的看待自己的病情，使其懂得进入ICU是为了更好 地进行治疗、护理，身边的各种仪器是为了帮助监测心率、血压、呼 吸、体温等变化，使患者在对ICU的了解中自然地减轻心理压力，对 自己的病情有正确认识。 LOGO 由NordriDesign提供 保护性语言 n 当一个人生病后，感情变得异常脆弱，对医护人员语言，态度特别敏 感他们的隐私不想让他人知道，交谈时要掌握尺度，避免产生不良影 响。 n 不当病人面与同事细声议论 n 探视时不与家属耳语 LOGO 由NordriDesign提供 出科后访视 n 患者转出ICU时应明确向接受科室转达患者的要求，以保持医疗的连 续性。 n 出科2-3天后访视 LOGO 由NordriDesign提供 沟通技巧 n 通过谨慎的语言和态度来避免患者对真实病情的猜测 n 态度粗暴、出言不逊的护士，对患者是一种心理灾难 LOGO 由NordriDesign提供 心理护理：加强护患沟通 n 非语言交流 n 信息交流=7%语言+ 38%语调+ 55%面部表情 n 技巧：微笑 n 眼神交流 n 肢体语言 n 倾听 n 感官 n 表情、手势 n 沟通卡片 LOGO 由NordriDesign提供 倾听与交流 n 交流中全神贯注的倾听，眼睛要看着患者的面部，不能左顾右盼，视 线上下游离不定 n 对老年患者，交流时可以握住对方的双手，用共同商量探讨的语气进 行交流，使患者乐意接受护士传递的信息，主动参与全程 n 要重视反馈信息，这样让患者感到对他的关心 n 重视引导患者用开放式谈话，不要采用封闭是谈话，对理解的内容及 时反馈给患者，适时做相应的对答，表示自己在仔细听并且明白了。 LOGO 由NordriDesign提供 图片沟通法 n 根据机械通气患者常出现的不适合需要，绘制一套色彩适宜、字体清 晰的图片，在患者有需求时，让患者选择符合意愿的图片，以便护理 人员给予及时的帮助。在这个过程中，护士必须有一定评判性的思维 能力，能够较准确地判断患者的需求，将需要的图片尽快展示给患者 便于正确选择。 LOGO 由NordriDesign提供 手势沟通法 n ICU护士可将患者常需要表达的意思列入表格，分别设计手势并附上 手势图，术前让患者进行一定记忆和训练。机械通气期间，患者就可 以用这种非语言表达方式与护士进行有效沟通。这些手势是灵活应用 的，可以在作过程中不断添加或修正，也可以照顾患者个性化的手势 特点。 LOGO 由NordriDesign提供 文字书写法 n 护士可准备白板和白板笔，对文化程度较高且病情允许的患者，可通 过文字书写的方法进行沟通，应当注意不能使患者过于疲劳。 LOGO 由NordriDesign提供 其他非语言沟通方法 n 患者应用表情变化、眼神、点头或摇头等方法也可以适当表达自我， 该方法不一定能让对方及时明白含义，所以应结合以上沟通方法进行 交流。也可采用护士主动提问，患者选择答案的方法进行有效交流。 n 疼痛：头痛、咽喉痛、切口痛、引流管痛、挂盐水部位痛、手/腿/脚 痛、腰/背/屁股痛 n 躯体不适：口干想喝水、肚子饿、恶心想吐、肚子胀、想大便、导尿 管不舒服、头/脸痒、想洗脸、热、出汗、冷、有痰 n 需要帮助：睡不着、盐水不滴、想翻身、想坐起来、想知道时间、想 知道病情、想知道什么时候拔气管插管、想家里人、想松开绑带活动 手脚 LOGO 由NordriDesign提供 主动交流宜选择在下午或晚间进行 下午及晚间病人接受治疗护理明显少于上午，病房内安静，出入的工作 人员减少，对病人的干扰减少，病人更能够正确接受和理解信息，更能 感受到护士的关怀。 有效的关怀不仅能增强病人应对压力的能力，而且病人感受的关怀越深 ，其对护理的满意度就越高 LOGO 由No