小儿秋季腹泻 和 液体疗法

小儿秋季腹泻和液体疗法 周口市中心医院 栾永刚 秋季腹泻和液体疗法 n一、小儿腹泻的基础知识 n二、秋季腹泻概念 n三、液体疗法 一、小儿腹泻基础知识 n小儿腹泻的定义 n小儿腹泻的易感因素 n小儿腹泻的病因 n发病机制 n临床分期和临床表现 小儿腹泻的定义 n定义：小儿腹泻或称腹泻病，是由一组由 多病原、多因素引起的大便次数增多和大 便性状改变为特点的消化道综合征。 n小儿腹泻是我国婴幼儿最常见的疾病之一 。常发生于5岁以下小儿，尤其624月小儿 发病率高，1岁以内约占50%以上，是造成 小儿营养不良，生长发育障碍的主要原因 之一。 小儿腹泻易感因素 n1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟 n2、机体免疫功能差 n3、人工喂养 n4、生长发育快 n5、肠道菌群失调 小儿腹泻的病因 n病因 感染因素感染因素 非感染因素非感染因素 病毒病毒（轮状病毒性肠炎又称秋季腹泻轮状病毒性肠炎又称秋季腹泻 ） 细菌细菌 真菌真菌 原虫原虫 症状性因素症状性因素 食饵性因素食饵性因素 其他其他 过敏性因素过敏性因素 小儿腹泻的病因 n一、感染因素 ： 肠道感染以病毒、细菌、真菌、寄 生虫引起，以前两者多见，尤其病毒。 病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒 引起，70年代国外证明了病毒性肠炎主病原 为病轮状病毒，其次为星状和杯状病毒、 冠状病毒、肠道病毒、沃克病毒等。 小儿腹泻的病因 细菌: (不包括法定传染病：如痢疾杆菌、霍 乱杆菌等）。 （1）致腹泻大肠杆菌（包括致病大肠杆菌 、 产毒大肠杆菌、侵袭大肠杆菌、 出血大肠杆菌、粘附聚集大肠杆菌） （ 2）空肠弯曲杆菌 （ 3）耶尔森菌 （4）其他 如沙门氏菌、绿脓杆菌、金黄色 葡萄球菌等 小儿腹泻的病因 真菌：致腹泻的真菌小儿以白色念珠菌多见 。 寄生虫：常见阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫 、隐孢子虫等。 n非感染性因素：饮食因素、肠道外感染有 时亦可产生腹泻症状即症状性因素、过敏 因素、气候因素。 小儿腹泻的病因 总结： n病因： 感染因素感染因素 非感染因素非感染因素 病毒病毒 细菌细菌 真菌真菌 原虫原虫 症状性因素症状性因素 食饵性因素食饵性因素 其他其他 过敏性因素过敏性因素 发病机制 n感染性腹泻的发病机制 1、分泌性 2、渗出性 3、渗透性 4、肠道功能异常 发病机制 n非感染性腹泻的发病机制 食物不能被充分的消化吸收积滞于小肠上部 ，使肠腔内酸度下降，有利于肠道下部的 细菌上行繁殖；食物发酵腐败，产生的短 链有机酸使肠腔内渗透压增高，腐败性毒 性产物刺激肠道使肠蠕动增加导致腹泻、 进而产生脱水和电解质紊乱；腐败毒素的 吸收导致全身中毒症状。 小儿腹泻的临床分期（型）和临床表现 n临床分期可分为： 1、急性腹泻（病程在2周以内） 2、迁延性腹泻（病程在2周2月） 3、慢性腹泻（病程在2月以上） 小儿腹泻以急性腹泻最为常见，慢性和迁延性腹 泻相对少见。 n急性腹泻根据临床表现可分为轻型和重型。 轻型主要表现为呕吐、腹泻，一般无脱水、电解 质紊乱和全身中毒症状。重型除了有呕吐、腹泻 外还有明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状 。 二、秋季腹泻 n秋季腹泻，顾名思义，发生在秋冬季的腹泻病。 n1973年等首次在腹泻病人的十二指 肠上皮细胞中发现轮状病毒 n轮状病毒是引起世界范围内儿童严重急性腹泻的 主要原因，也是发展中国家小儿死亡的主要原因 。 n我国1979年北京首先发现轮状病毒为小儿秋季腹 泻的主要病原后，随后全国各地均有报道。其临 床表现特点具有明显的季节性，发病高峰多在秋 冬季，故又称秋季腹泻。 轮状病毒性肠炎（秋季腹泻） n目前我们所说的秋季腹泻主要是指轮状病 毒性肠炎。 n轮状病毒性肠炎是由轮状病毒感染引起的 急性病毒性腹泻，又称秋季腹泻。 n轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病 原。 轮状病毒性肠炎（秋季腹泻） n轮状病毒性肠炎可呈散发或小流行，经粪-口传播 ，亦可以气溶胶形式经呼吸道传播，好发于6个月 2岁婴幼儿，4岁以上的小儿少见。潜伏期13天 。起病急，常伴有发热、上呼吸道感染症状，病 程12天，常先发生呕吐，随后出现腹泻，大便具 有水多、量多、次数多特点，黄色水样或蛋花汤 样，带少量粘液，无腥臭味。常伴有脱水、电解 质紊乱。轮状病毒可侵犯多个脏器，如可产生神 经系统症状；50%心肌酶谱异常，提示心肌受累 。 轮状病毒性肠炎（秋季腹泻） n本病为自限性疾病，自然病程要38天，少 数较长。大便镜检偶有少量白细胞，感染 后3天即可有大量病毒自大便中排出，最长 时间达6天。血清抗体一般在感染后3周。病 毒较难分离，有条件者可直接用电镜检测 病毒或ELISA法检检测病毒抗原、抗体、或 pcR及核酸探针技术检测病因学。 诊断思路 n目前正值秋季，是秋季腹泻的高发期，如 果遇到腹泻症状明显且不能除外秋季腹泻 的病人，以下诊断思路可供参考。首先根 据腹泻的特点诊断为“急性腹泻病”，然后根 据大便特点及粪常规有无白细胞情况考虑 是否为感染性腹泻，如果腹泻的特点和大 便常规均符合秋季腹泻特点，可分析为考 虑秋季腹泻的可能性大，确诊秋季腹泻常 需要轮状病毒的病原学、血清学、免疫学 方面的检查。 诊断思路 n总结：急性腹泻病 感染性腹泻 秋 季腹泻的可能性大 有轮状病毒方面检 查阳性者可确诊为秋季腹泻。 n秋季腹泻常合并脱水、电解质、酸碱平衡 紊乱，以下重点讲液体疗法。 三、液体疗法 n液体疗法定义 n液体疗法时几种小儿常用液体 n脱水治疗 n电解质紊乱的治疗 n酸碱平衡治疗 液体疗法定义 n液体疗法（fluid therapy）：指的 是通过静脉输注一些液体纠正机体的 水、电解质及酸碱平衡紊乱以帮助体 液恢复平衡的一种治疗手段 n秋季腹泻常伴有脱水、电解质、酸碱 平衡紊乱，液体疗法在秋季腹泻的治 疗中致关重要。 液体疗法时几种小儿常用液体 n非电解质溶液 n电解质溶液（生理盐水、碱性液、） n混合溶液 液体疗法时几种小儿常用液体 n一、非电解质溶液 主要是指葡萄糖溶液，其浓度有 5%、10%、25%、50%等。 葡萄糖是一种单糖，其溶液不含电解质 输入血液后被氧化成二氧化碳和水， 同时供给热量或转变为糖原而贮存， 失去其渗透作用。 液体疗法时几种小儿常用液体 ！ 5%葡萄糖（ 278 mmol/L，等张？） 和10%葡萄糖（ 556 mmol/L，高张？） 因输入体内G很快被分解利用，仅起供给 水分和热量作用，或纠正体液的高渗状态 ，可视为无张液，故临床上用以稀释电解 质液比单独使用的机会更多。 ！ 25%和50%高渗葡萄糖液对周围静脉有刺 激性，并起到渗透利尿作用，使机体脱水 和降低颅内压，必要时可适量使用。 液体疗法时几种小儿常用液体 n 张力与渗透压 体液中溶有各种电解质及其他物质， 这些溶质颗粒对水有亲和力（吸引力 ），这种吸引力构成了体液的张力， 其张力的大小，通常用渗透压表示。 渗透压的大小与溶液中溶质的浓度成 正比。 液体疗法时几种小儿常用液体 溶液中各种微粒的重量、所带电荷 数不同，但每一颗粒所引起的渗透压 是相等的。也就是说，溶液的渗透压 大小取决于溶液中各种溶质的微粒数 。 血浆总渗透压正常范围为280320mmol/L， 为等渗，低于280mmol/L为低渗，高于320 mmol/L为高渗。 液体疗法时几种小儿常用液体 n二、电解质溶液： 是液体疗法中最常用的液体，主要用 于提高血浆渗透压、恢复有效循环量 、补充所需的电解质及纠正酸碱紊乱 。下面介绍几种常用的液体： 液体疗法时几种小儿常用液体 n1、氯化钠注射液（盐水） 生理盐水 （NS 0.9%氯化钠） n（Nacl=58.5） 常用的等渗溶液，其离子浓度为 308mmol/L,故其张力就是 308mOsm/L （毫渗摩尔mOSmol/L）与血浆等渗称之 生理盐水。 注：血浆渗透压为280-320mOsm/L 液体疗法时几种小儿常用液体 n* 实际上“生理盐水”这个词是不妥 当的，因为生理盐水钠含量与血浆钠 （142）相似，但氯含量高于血浆含量 （103），不利于代谢性酸中毒的纠正 。 液体疗法时几种小儿常用液体 3%Nacl n n=513 mmol/L n3张 液体疗法时几种小儿常用液体 n2、碱性液 n用于纠正酸中毒，根据具体情况可单 用或与其他液体配合用。 碳酸氢钠注射液：为临床上最常用 的碱性液，能直接增加机体碱储备， 中和H+ ，纠正酸中毒效果迅速。常用 浓度制剂为5%碳酸氢钠。 液体疗法时几种小儿常用液体 n两种浓度 n5% Na HCO3 595mmol/L 3-4张 n1.4% Na HCO3 166mmol/L 等张 5% Na HCO3 液体疗法时几种小儿常用液体 n3、含钾液 n 10% Kcl n 15% Kcl 液体疗法时几种小儿常用液体 n4、混合溶液 n2：1液：溶液中含2份生理盐水，1份 1.4% 碳酸氢钠(等张)，属等张液，其 Na+ : Cl- 为 3：2，与血浆中钠离子 、氯离子之比接近，符合生理状态。 适合于抢救休克，快速扩张循环血容 量，也可常规的用于纠正一般的脱水 。 液体疗法时几种小儿常用液体 n（3）3：2：1液：溶液中含3分5%- 10%葡萄糖液，2份生理盐水，1分 1.4% 碳酸氢钠，属于1/2张液，常 用于婴幼儿腹泻性脱水病例中。 液体疗法时几种小儿常用液体 n（4）3：4：2液： 溶液中含3份 10%葡萄糖液，4份生理盐水，2份 1.4% 碳酸氢钠，属于2/3张液，常 用于等渗或低渗脱水的累积损失量 的补充。 液体疗法时几种小儿常用液体 n（5）生理维持液(GV)： 配方为:5%-10%葡萄糖液800ml， 生理盐水200ml, 10%氯化钾 15ml(1.5g)，为1/3张液。 K+ = 20mmol/L=0.15% * 1mmol K+ =0.75ml 10%氯化钾 * 1mmol Na+ =6.5ml 0.9%氯化钠 液体疗法时几种小儿常用液体 n(6) 口服补液盐（ORS） nORS 是世界卫生组织2002年推荐低渗透压口服 补液盐与传统的配方比较同样有效，但更方便， 其成分包括：氯化钠2.6g ，枸橼酸钠2.9g，氯化 钾1.5g，无水葡萄糖13.5g，加水到1000ml配制而 成，供口服使用。总渗透压245mOSmol/L 。 ORS 一般适用于轻、中度脱水而无严重呕吐、腹胀者 ，在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当 稀释。 脱水治疗 脱水：脱水指的是机体失水、体液 减少的状况，当水的摄入不足或丢 失过多超过机体调节能力时出现。 脱水治疗 临床常根据脱水的表现来确定脱水的 程度与脱水性质，而不是根据体重减 少的量。通常将脱水程度分为轻、中 、重三种程度。又根据脱水时机体水 与电解质是否等比例丢失将脱水分为 低渗、等渗、高渗三种类型（常以血 钠为标准）。也就是说，不同程度、 不同性质的脱水临床表现有所不同。 脱水治疗 不同程度脱水的表现（脱水程度的判定）表一 轻度 中度 重度 丢失体重 3-5% 5-10% 10% 前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹 眼泪 稍少 明显少 极少 口唇 稍干 干燥 极干 口渴 稍口渴 明显口渴 极度口渴 皮肤弹性 尚可 差 极差 尿量 略减 著减 极少 肢端 暖 凉 冷、绀 脉搏 有力 快而弱 摸不到 神志 烦躁 萎靡 不清 脱水治疗 治疗脱水第一天补液需考虑三个方面： n累积损失：起病至就诊前水电解质 已经损失的量，称为累积损失。 n继续丢失：治疗中继续损失体液的 量，如吐、泻等，称为继续丢失 n生理需要：应供给每日生理需要的 水电解质，即生理需要量。 脱水治疗 n累积损失的补充： 补充累计损失量要做好三定：一定脱水程 度，二定脱水性质，三定补液速度。 一定：根据脱水程度定补液量 轻度脱水补3050ml/kg 中度脱水补50100ml/kg 重度脱水补100120ml/kg 脱水治疗 n累积损失的补充： n二定：补液性质 若能紧急检测血钠浓度，可据此确定脱水性 质是低渗、等渗、高渗。 暂时难以确定脱水性质，应先按等渗脱水处 理，一般主张： n低渗脱水补 2/3等张含钠液 n等渗脱水补 1/2张含钠液 n高渗脱水补 1/31/5张含钠液 脱水治疗 n三定：补液速度 累积损失量应争取在812小时补足，继续 丢失及生理需要可在24小时内均匀给入 。 原则：先快后慢，先浓后淡， 先盐后糖，见尿补钾。 低渗脱水可快补，高渗脱水应慢补。 脱水治疗 对伴有循环不良和休克的重症脱水患儿， 开始时应快速输入等渗含钠液，即扩容：( 生理盐水或2：1液）按20ml/kg于30min-1h 快速输入，其余的累计损失量补充常在8 12小时内完成。在循环改善出现排尿后及 时补钾。 脱水治疗 n继续丢失量的补充： n补液量：原则上是丢失多少补充多 少，通常按1040ml/kg.d即可 n补液性质：常规给予含糖、盐、钾的液 体，约1/21/3张即可。 n补液速度：一般主张随时补充，维 持静点病人可24小时均匀给入。 脱水治疗 n生理需要的补充： 补液量：生理需要尽可能的口服补充，如果 不能口服或补充不足者可静脉滴1/4-1/5张 含钠液，同时给予生理需要的钾。若为短 期禁食补液的病儿，应满足基础代谢所需 液体,一般补液量为：7090ml/kg.d（或 6080ml/kg.d），随所需热卡增多，液量 相对增多。一般来说年龄越小，热卡需要 越多，液量也相对增加。还应注意体温情 况，体温每升高1，液量增加10ml/kg。 脱水治疗 n补液性质： 以给予1/4- 1/5张含钠液为宜，常 采用葡萄糖维持液亦可。 n补液速度： 每日液量宜24小时均匀给入。 脱水治疗 n脱水治疗中几点建议： n 1）补液总原则是 先快后慢，先浓后淡， 先盐后糖，见尿补钾。 见抽补钙，24小时均匀补充。 n2）纠正脱水的同时，注意纠正电解质、酸 碱平衡 电解质紊乱的治疗 n钠平衡紊乱 （一）低钠血症 血钠低于130mmol/L，即为低钠血 症临床上分为三种类型： 1、缺钠性低钠血症；2、稀释性低 钠血症；3、无症状低钠血症（也 称消耗性低钠血症）。 电解质紊乱的治疗 n低钠血症的治疗： n血钠120130 mmol/L,补生理盐水 血钠120mmol/L，无论何因均应迅速 提高血钠,可补高张盐水. 当患儿出 现严重症状，特别是有惊厥等神经系 统症状，血钠显著降低者，可给予3% 氯化钠溶液，计算方法:3%盐水 12ml/kg,提高血钠10mmol/L。 电解质紊乱的治疗 n注意事项： 1）静脉滴入高渗盐水的速度不宜过快， 过快易发生肺水肿脑水肿。 2）在4h内可先补给计算量的1/2，2-4 小时内静脉 点滴，在1-4h内提高血钠5-10mmol/L为宜， 必要时4小时可重复一次或余量按病情演变再补。 3）有明显酸中毒的患儿应根据酸中毒的程度 给予碳酸氢钠，达到既补钠，又提高 HCO3- 浓度。 电解质紊乱的治疗 （二）低钾血症 n血清钾3.5mmol/L,为低钾血症 n 1. 病 因 n（1）摄入不足（2）排出过多：如消化道 失钾（呕吐、腹泻等）；肾丢失（排钾利 尿剂的使用）、皮肤失钾（大量出汗等） ，（3）钾向细胞内转移：如碱血症。 电解质紊乱的治疗 n临床表现 n一般血钾低于3.0mmol/L即可出现症状 ：（1）神经肌肉系统：神经肌肉兴奋 性降低，表现为骨骼肌、平滑肌、心 肌功能的改变。（2）心血管系统。 (3)心电图改变(4)肾损害。 电解质紊乱的治疗 n治 疗 n口服补钾: （轻者） 10%氯化钾100-200mg(1-2ml)/（kg*d),分3 -6次服；加果汁免刺激口腔及胃粘膜（可 用果味钾） n静脉补钾: （重者） 10%氯化钾加入电解质液中，含钾液应缓慢 静脉滴注，禁忌直接静脉推注。 电解质紊乱的治疗 n注意事项： 1、见尿补钾。 2、氯化钾稀释浓度0.3%. 3、宜慢补、最快时间不应短于6- 8h。 4、补量：每天3-4mmol/kg.d,严重者 可4-6mmol/kg.d。 5、连续补4-6天。 * 1mmol K+ =0.75ml 10%氯化钾 电解质紊乱的治疗 n三、低钙血症: 1、血钙2.2mmol/L 血钙正常值: 2.25-2.75mmol/L 2、临床表现 一般常表现为易惊、多汗、哭闹、睡眠差 ，严重低钙血症（总血钙低1.75mmol/L- 1.88 mmol/L，钙离子低于1.0mmol/L）可 惊厥、手足搐搦。 代谢性酸中毒 n在生理状态下，血液的pH值稳定在 7.35-7.45 （平均 7.40）之间，此种 稳定性即为酸碱平衡。病理过程时， 此种平衡遭到破坏，即为酸碱平衡紊 乱。 在腹泻病人所导致的酸碱平衡紊乱中， 以代谢性酸中毒最为常见，其原因为 ： 代谢性酸中毒 n代谢性酸中毒发生原因： 1、腹泻丢失大量碱性物质 2、进食少，肠吸收不良，热卡不足使机体 得不到正常能量供应导致脂肪分解增加， 产生大量酮体 3、脱水时血容量减少，血液浓缩使血流缓 慢，组织缺氧导致无氧酵解增而使乳酸堆 积 4、脱水使肾血流量不足，其排酸、保钠能 力低下使酸性代谢产物滞留体内 代谢性酸中毒 n代谢性酸中毒的临床表现： n轻者无明显症状； n较重者可有精神不振、口唇樱红色、呼吸 加深大，呼出气体中有酮味（烂苹果味） ，自诉头痛、恶心、嗜睡、呕吐、甚至昏 迷，心率增快、血压下降、面色灰白、 四肢厥冷； n小婴儿症状可以很不典型，可仅有呼吸频 数、面色灰白、口唇樱红。 代谢性酸中毒 n 代谢性酸中毒的诊断和治疗 n 因输入的混合液中已含有一部分碱性溶液 ，输入后循环和肾功能改善，酸中毒即可 纠正。也可根据临床症状结合血气测定结 果，另加碱性液纠正酸中毒。对于重度酸 中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，兼