多发性创伤早期诊断与治疗_ppt课件

多发性创伤早期诊断与治疗 (Multiple Trauma) 内容提要 多发性创伤的概念和流行病学 多发性创伤的早期诊断要点及严重程 度评估 多发性创伤的抢救处理和治疗措施 ICU治疗多发性创伤 多发性创伤 创伤是由于机械致伤因子作用导致的组织破坏和功 能障碍。 1993年10月中华创伤学会首届全国多发伤学术会议 对多发性创伤（polytrauma, multiple trauma）定义 达成以下共识： 与单发伤相对而言； 单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤； 严重程度视ISS（创伤严重度评分）值而定，凡ISS16 者定为严重多发伤。 鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。 由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生 的创伤(如头、胸、腹等)，且至少有一个部位的创伤可能 威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤1。创伤严重程 度评分( ISS)16分者为严重多发性创伤 1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6. 严重性 严重创伤是损害人们生命和健康的三大杀手(心脑血管疾病、肿 瘤、创伤)之一 随着人类社会活动空间机械化程度不断提高，严重的、多部位 、多脏器创伤发生率日趋增高 创伤是导致5-44岁人群死亡的最重要的原因1。2002年欧洲约 有800000人死于创伤，占总死亡率的8.3 2 致残率高，伤后潜在寿命损失年数大，医治创伤所需的费用高 ，严重影响社会生产力和社会经济发展 1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6. 2Krug E, Dahlberg L, Zwi A, Mercy J , Lozano R: World Health Organization; 2002. 常见病因及损伤 部位 原因原因 部位部位 严重自然灾害严重自然灾害复杂多发性损伤复杂多发性损伤 高空坠落伤高空坠落伤复杂多发性损伤复杂多发性损伤 步行时车祸受伤者步行时车祸受伤者颅脑和胸部外伤颅脑和胸部外伤 驾驶员汽车方向盘挫伤驾驶员汽车方向盘挫伤胸、腹部损伤胸、腹部损伤 汽车挡风玻璃撞伤汽车挡风玻璃撞伤颜面骨折和颈椎损伤颜面骨折和颈椎损伤 汽车内安全带勒伤汽车内安全带勒伤腹部、腰椎损伤腹部、腰椎损伤 枪弹伤枪弹伤严重穿通伤严重穿通伤 多发伤 的发生情况 n n 多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为 30%30%，交通伤中发生率为，交通伤中发生率为65%83%65%83%，高处坠落伤，高处坠落伤 时发生率更高，可达时发生率更高，可达100%100% n n 多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其 次为胸部及腹部次为胸部及腹部 多发性创伤创伤评 分 简明损伤定级(abbreviated injury scale，AIS)是以 解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程 度的方法。AIS是单发伤编码定级的方法。AIS采用人体 分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢 、下肢、体表 损伤严重度评分(injury severity score，ISS) 在 AIS的基础上，将3处最为严重创伤的最高AIS编码数的 平方值相加，称为ISS。ISS最高分为75分，常以ISS16 者为轻伤，16者为重伤，25者为严重伤。ISS采用 人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表 多发伤 死亡高峰 50% 1 伤后数秒至数分 钟内，多因颅脑 、高位脊髓、心 脏或大血管损伤 而立即死亡 2 伤后数分钟至数 小时内，多因窒 息、呼吸循环功 能不全、未能控 制的大出血而早 期死亡 30% 3 伤后数天至数周 内，因器官功能 衰竭或感染等而 晚期死亡 20% In china 多发性创伤诊 断治疗特点 诊断、抢救、治疗同时进行 白金一小时 黄金6小时 多发性创伤诊 断治疗特点 早期死亡的三个主要原因是抢救的方向 1、窒息或呼吸不全 2、循环障碍 3、未能制止的大出血 搬动病人时避免进一步加重损伤 重视记录，保证有关资料的完整性 注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住： CRASH PLAN 多发性创伤 的治疗 u确定性手术 u防治MODS 和感染 u抢救生命 u复苏 u损伤控制手 术 u矫正、治疗 各种后遗症和 畸形 u康复 早期中期晚期 抢救生命 复苏 早期诊断 和治疗 损伤控制 手术 多发性创伤 的早期诊断和治疗 多发性创伤 的现场抢 救 发现危重患者并将其移离险恶环境 进行最初步的紧急处理： 清除阻塞气道的异物 加压包扎制止外出血 肢体骨折的简单固定 迅速建立静脉通道等 以上操作应在10分钟内完成。 迅速将患者运送到有条件的医疗机构，最好是创伤急 救中心 多发性创伤 的急救原则 第一时间必须发现并解除危及生命的损伤 1）解除窒息、疏通气道 2）控制大出血 3）解除心包填塞 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5）解除过高的颅内压 危重者优先，必要时可同时处理 由原来诊断治疗模式转变为抢救诊断治疗模式 抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三 “CRASH PLAN”检查 常规 lC=cardiac(心脏) lR=respiration(呼吸) lA=abdomen(腹部) lS=spine(脊柱脊髓) lH=head(头颅) l l P P = =pelvispelvis( (骨盆骨盆) ) l l L L = =limblimb( (四肢四肢) ) l lA A = =arteriesarteries( (动脉动脉) ) l l NN= =nervesnerves( (神经神经) ) CRASH PLAN 呼吸循环支持（C血色素降低 组织氧供引起代酸; 大量补液易造成肺或间 质水肿不利于氧的弥散 传统传统复苏苏方法 在进行手术控制出血前 谨慎实施限制性液体措施 避免血压过高 血液过度稀释 以减少内出血 寻求一个复苏平衡点 既可以通过液体复苏适当 恢复组织器官的血流灌注 又不至于过多地扰乱机体 的代偿机制和内环境 限制性液体复苏 穿通伤 NO 顿挫伤 颅脑外伤 高血压 老年患者 限制性液体复苏 *Nolan J. Resuscitation, 2001 动物实验及临床研究结 果*表明，限制性液体 复苏对于难以控制出血 性休克效果优于传统积 极的液体复苏。 适用于有活动性出血 的休克病人，尤其是 胸部创伤和心脏外伤 MAP的选定要注意个体 化差异。MAP50 60mmHg指导补液量和速 度，适应于绝大多数较 年轻的有活动性出血的 休克病人 复苏效果评估指标：血压 、尿量、乳酸、碱基等。 限制性 液体复苏 NO 顿挫伤 颅脑外伤 高血压 老年患者 复苏液体选择 晶体 n n 胶体胶体 液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏 治疗是否及时有效，直接影响患者的最终生存 关于复苏液体的选择 就地 按需 晶体液又分为等渗 液和高渗盐液 胶体液有白蛋白、血液和 血液代用品、右旋糖酐、 明胶和羟乙基淀粉等 胸部创伤 张力性气胸； 创伤性血胸； 肋骨骨折； 肺挫伤； 其他：心脏锐器伤、支气管断裂等 开胸探查指征*:1.胸腔内进行性出血；2.心脏大血管 损伤；3. 严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4.食管破 裂；5.胸腹联合伤；6.胸壁大块缺损；7.胸内存留较 大的异物 * 外科学七年制教材 人民卫生出版社 ：441 胸部外伤抢 救流程 腹部创伤 （A） 腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段 ，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变 存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查 难以定位定性 失血性休克 感染性休克 腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊 实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂 空腔脏器如胃肠破损 难 点 脊髓脊柱损伤 （S） 搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生 理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎 损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位 ，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防 止头部转动，并保持呼吸道通畅 并发症：呼吸衰竭和呼吸道感染；褥疮；泌尿系统感 染；植物神经系统功能紊乱如体温失调；便秘等 颅脑 外伤（H） 总死亡率在 30%50%， 是多发伤中主 要的致死原因 脑实质极其严重的 不可逆损伤 脑细胞严重缺血缺 氧造成的损害，导 致脑功能衰竭死亡 脑灌注压下降 脑血流量下降 严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿 胀或血肿引起急性颅内压增高 原发性损伤继发性损伤 Glasgow评分 睁睁眼反应应 语语言反应应 运动动反应应 自行睁睁眼 4分 呼之能睁睁眼 3分 刺痛能睁睁眼 2分 不能睁睁眼 1分 能对对答，定向正确 5分 能对对答，定向有误误 4分 胡言乱语语不能对对答 3分 仅仅能发发音，无言语语 2分 不能发发音 1分 按命令动动作 6分 刺痛定位 5分 刺痛肢体回缩缩 4分 刺痛上肢过过屈 3分 刺痛四肢过过伸 2分 刺痛肢体无动动作 1分 气管插管或气管切开患者语言评分使用此列 定向力好 5分 介于两者之间 3分 无反应 1分 两侧肢体活动不对称时，应根 据病情较轻侧的情况进行评分 颅脑损伤 的治疗 手术手术 血肿较大或颅内压明显增高者需血肿较大或颅内压明显增高者需早期手术早期手术 意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的 脑疝表现脑疝表现 CTCT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受检查发现中线结构明显移位、脑室明显受 压压 保守治疗过程中病情恶化者保守治疗过程中病情恶化者 其他综其他综 合治疗合治疗 改善脑血流，减轻脑缺血，保持脑灌注压改善脑血流，减轻脑缺血，保持脑灌注压 脱水降颅内压脱水降颅内压 亚低温脑保护亚低温脑保护 神经营养、促醒药物等神经营养、促醒药物等 骨盆（P） 骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体 重要脏器，解剖结构复杂。骨盆骨折常伴有严重并发症 创伤及并发症创伤及并发症处理处理 骨盆骨折骨盆骨折手术复位及固定手术复位及固定 控制出血控制出血 纠正休克纠正休克 失血性休克及腹膜后血肿失血性休克及腹膜后血肿补液抗休克、止血治疗补液抗休克、止血治疗 尿道或膀胱损伤尿道或膀胱损伤膀胱造瘘术或修补术、尿道会师术膀胱造瘘术或修补术、尿道会师术 直肠损伤直肠损伤立即进行剖腹探查及结肠造瘘术立即进行剖腹探查及结肠造瘘术 神经损伤神经损伤保守治疗保守治疗 四肢（L）动脉（A）神经（N） 四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后 行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量 出血、失血性休克亦应积极及时予以处理 对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血 存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保 守治疗 手术时 机与方式的选择 广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹 腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行 胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序 胸部重伤者，先开胸； 腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹； 胸腹部伤均很严重时，同时分别开胸和开腹； 不累及大血管的肢体骨折，可以在颅脑 等创伤处理后及时手术固定；但若伤情 危重，则应待病情稳定后再处理 确定 性手术 中期 治疗 防治感 染和 MODS 矫正、治疗 各种后遗症 后期 治疗 康复 多发性创伤 的治疗 三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步 可能会出现的问题并予以预防 休克期复苏要防止灌注不足导致肾衰等多脏器功能障碍 ，因而要快速输液提升血压，防止低血压时间过长；大 量输液抗休克又要防止输液过量引起肺水肿、急性呼吸 窘迫综合症(ARDS) 、脑水肿和腹腔高压综合征等 抢救手术前、术中注意无菌操作，预防感染，防治DIC 长期卧床还须防治深静脉血栓、急性肺栓塞 营养支持 ICU处理多发伤的优势 集中了先进的 监测设备和训 练有素的专业 人员，可对病 人实施24小时 的监护和处置 维持循环呼吸 内环境稳定、