以病人为中心的诊疗过程

以病人为中心以病人为中心的诊疗过程的诊疗过程 XXXX人民医院人民医院XXXX社社康康中心中心 以病人为中心的病史采集 时间安排 上午 1、开场白（10分钟） 2、分组讨论（10分钟） 3、交叉学习（10分钟） 4、汇报（8分钟） 5、问题答案（20分钟） 下午 1、金鱼缸（20分钟） 2、总结反馈（10分钟） 开场白 第一部分 病史的重要性 病史的重要性 最重要的内容是-交谈 医生与病人交谈是成本最低效益最大化 病是通过交谈得出来的，而且在交谈过程中能够得到 一定的治疗效果 交谈的主要内容：病史的采集 66% of diagnosis are found from history alone. 没有差劲的历史学家，只有差劲的史料收集者 疾病-病人感到沮丧和隔离。 能被倾听与了解，可减少孤单、寂寞、绝望感， 这种感受也是一种心灵的良药。 问题 第二部分 （一）接待病人前你做些什么 ？怎样获得病人主诉？ （二）现病史包括几个部分？ （三）系统回顾？既往史？ （四）个人史、家族史？ （一）病史采集前的准备 1、见病人之前：振作精神 穿戴整齐 该穿什么？ 牛仔裤，T恤，帽T，搞怪、搞笑的衣服，球鞋，拖鞋 ？ 避免穿着可能会冒犯他人或有性暗示的服装：印有标语 的衣服、低胸、过短或者露腰、露肚； 佩戴珠宝： a) 极少量； b) 佩戴大耳环遇到特殊病患会有被抓住的危险； c) 在脸部穿洞则会破坏患者对你的信任和信心； d) 遗失、损坏、刮伤患者，滋生细菌； 让自己看起来聪明、受人尊重、舒适，而且适合病房的 生活 如果医生的穿着看起来比较专业，病患谈论起性接触 史、心理状态及其他私人信息，会比较自在 2、打招呼 1 2 3 打招呼和房间的其他人 名字使用病人的 握手和微笑与患者 坐下的2分钟，比站着的10分钟，手放在门把手上15分钟。 原则：a)保护患者的隐私；b)名字是有作用的；c)坐着是重要的 4 同一水平上与病人的眼睛 3、介绍 1 2 3 介绍你自己和你的角色 关注到患者的家庭及其他成员 给病人（或家庭）介绍卡 原则： a)清晰的角色是重要 b)介绍卡可以提供二种沟通工具 赞扬的重要性： 如果一个医生经常 称赞他人的优点，他 与患者之间相互尊重 的关系会被加强。 病史内容 1个人基本资料，病史来源 2 主诉、现在病史、过去病史 （用药史、过敏史、手术史 ） 3个人史、家族史 “综合式成人健康病 史的要件： 4病史的日期与时间 主诉（病人为什么要来？） “Listen to your patient, he is telling you the diagnosis.” WILLIAM OSLER, founding physician John Hopkins Hospital and medical school / residency program. He is considered the “Father of Modern Medicine” . 3种类型：一句话， 有前言然后讲细节，叙述。 平均24秒钟，3-18秒被打断,90秒，两分钟不打断病人 由病人控制 （一）怎样获得病人主诉？ 倾听鼓励病人说话 患者的满意度与医生的身体 前倾以及躯干向患者倾斜有关， 以患者为中心的医生更频繁地更 换身体姿势 患者为中心的交流 目光交流，及时做出反应：“Mm hm“,“Uh huh“,“I see“ 50%目光交流 使用60 / 40规则-听60%的时间和 说40%的 用自己的话重复要表达对病人的同理 心（感同身受地听） 交接顺畅，不能 出现沉默 同理心的回应 首先确定病人感受 乐于倾听及有兴趣的态度，病人的情感有所满足 你的感觉如何？ 对事件有兴趣，对他的感受也很重视 我了解，听起来很令人难过，你似乎很难过。 提供纸巾，手放在肩膀上 我对你父亲的死感到很抱歉，你现在的感觉如何？ 举例： 谈谈有关你的胸痛。 能告诉我多一点你关于你咳嗽的情况吗？ 明确患者所表达的意思 患者描述疾病时会使用一些似是而非的词句，为进一步 明确患者什么意思，应予以阐明，如： “可不可以告诉我你所说的感冒是什么？” （二）现病史的采集方法 1. 位置：症状位于何处？会放射、转移吗？ 2. 性质：像什么？ 3. 量的多少或严重性：有多糟？（如果是疼痛，询问有关疼痛 的等级，1-10分） 4. 时间：何时开始？持续多久？频率如何？ 5. 发生的情境：包括环境因子、个人的活动、情感因素或其他 疾病相关的情境。 6. 复发或加剧的因子：它有没有什么因素使它更好或更差。 7. 相关的表现：你有无注意任何其他伴随的表现。 1、症状的七大特性 （二）现病史的采集方法 1. 病人对于问题本质与原因的想法 2. 病人对于问题的感觉，特别是恐惧 3. 病人对于医生及医疗的期待 4. 问题对病人日常生活的影响 5. 个人或家人过去有无类似的情形 6. 病人曾经试过的治疗方式 2、探讨病人的观点 疼痛病史采集 Onset发生什么时候开始的？持续多久了？发生的频率 ？ Provoking/Palliating触发和缓解由什么引发？什么因素会缓解和加重？ Quality性质 怎样形容疼痛的感觉 Region/Radiation部位/放射性哪里痛？放射痛？ Severity程度0-10分表示程度，现在？最痛？最轻？平均 ？ Timing/Treatment时间/治疗疼痛是持续的还是间歇的？会在特定的时间 加重吗？你目前用了哪些镇痛药和措施？有 用吗？对你产生了副作用吗？ Understanding/Impact on you理解/影 响 你认为造成疼痛的原因是什么？有哪些伴随 症状？疼痛对你和你的家庭造成了哪些影响 ？ Values价值观你对疼痛控制的目标是什么？（0-10） 还有没有其他想说的？ 现病史的问诊 询问病史 设计问话语言：尽可能答案不是“是或不是”，也不能 答答案太长 答案比较短的句子。简短的总结。 问新病人的问题（疼痛） 疼痛在哪个部位？ 什么时候开始疼痛？ 以前有这样痛过吗？ 有疼痛相关的其他病史吗？ 用10分疼痛评分，现在，最不疼，最疼的时候？ 什么能缓解疼痛？ 什么能加重疼痛？ 有无麻木和刺痛？ 有无疼痛放射？ 有无对疼痛用药？ 谁转诊/介绍你到这里？ 这个应该是由病史按时间顺序来解释疼痛开始到就诊期 间的病史。 医疗保险问题，法律问题 使用可诱导分级反应的提问 使用有分级性答案的问题来取代单一答案的问题： ”你能爬多 少阶梯，而 不至于会呼 吸难？” ”你爬楼梯 会呼吸困难 吗？” （三）系统回顾 1.发热、畏寒 2.呼吸困难 3.胸痛 系统系统回顾的问诊 心血管系统 胸痛、心悸、冒汗、肢体痛（休息/行走时）、呼吸急促（何时？ 缓解因素？）发绀、运动耐受度（第一个让病患停止运动的症状是 什么？呼吸、脚痛、胸痛？） 呼吸系统 胸痛、哮喘、咳嗽、咳痰、声嘶、气促（何时？缓解因素？）发 绀、运动耐受度 消化系统 恶心、呕吐、食欲、吞咽困难（液体/固体食物？）体重减轻（是 否在减肥）腹泻（粘液？脓血？）、便秘、脂肪便（冲不掉的油便 ？）、胃肠习惯改变、溃疡（口腔、胃、小肠？）、黄疸 神经系统 头痛、昏倒、癫痫发作、失去功能、失去感觉、无力、中风 肌肉骨骼系统 无力、痛、僵硬（何时？持续多久？）、骨折、完全自行更衣的能 力、能否上下楼梯 生殖泌尿系统 失禁、尿频、尿急、分泌物（尿道、阴道？）月经（上次月经时 间、初经年龄、规律性、失血量、晶痛？）性伴侣（性别、数目、 是否有保健措施？）、性交痛、阴道出血（经间期出血、性交后出 血、更年期后出血？）激素治疗（避孕药或激素补充治疗？） （三）既往史 1.既往用药物史 2.Allergies过敏史 3.Past Medical History既往病史 Medical History病史 Surgical History手术史 Hospitalizations住院史 Immunizations预防接种史，疾病筛查 既往史（ABCDEFGHI口诀） “A B C D E F G H I Asthma气喘 Blood pressure血压 CVA脑血管疾病、Cancer癌症 Diabetes糖尿病 Epilepsy癫痫 Fever发烧、风湿热 Gastrointestinal胃肠症状、黄疸 High cholesterol 高胆固醇血症 Infection感染、结核，Ischemic heart disease缺血性心脏病、心梗、心绞痛 询问一系列的问题，一次问一个 有任何肺结核、肋膜痛、气喘、支气管炎、肺炎的病史 吗？（让患者不知如何回答） 你有下列几种疾病吗？（并在每个疾病之间暂停，与患 者眼神接触，等待回答） （四）个人及社会史 F = Food / Nutrition 食物/营养 E = Exercise 锻炼 D = Drugs 毒品 T = Tobacco 烟草 A = Alcohol 饮酒 C = Caffeine 咖啡因 O = Occupation 职业 S = Sexual/Gyn History 性/妇科病史 太阳暴晒时间，安全带的问题 （四）家族史 以家系图示出兄弟姐妹、双亲及祖父母的年龄及 健康状况，或者他们死亡原因和年龄。 记录家族内特有疾病，例如高血压、冠状动脉疾 病等等 总结 你一直仔细的聆听着 识别哪些是你所知或所不知的部分 让患者提供更多的信息 确认你所听到的内容是否正确 整合临床的推理 C =Chronology 时间顺序 O = Onset发病起始 D = Description治疗过程 I = Intensity 强度 E = Exacerbating Factors 恶化因素 R = Remitting Factors 缓解因素 S = Symptoms Associated 相关症状 F = Food / Nutrition 食物/营养 S = Social History 社会史 E = Exercise 锻炼 M = Medical History 药物史D = Drugs 毒品 A = Allergies过敏史 S = Surgical History 手术史 T = Tobacco 烟草 H = Hospitalizations 住院史A = Alcohol 饮酒 C = Caffeine 咖啡因 F = Family History家族史O = Occupation 职业 M = Medications 目前用药S = Sexual/Gyn History 性/妇科病史 病史记忆要点 金鱼缸 女性，45岁，工人 胃食管反流病 高血压病 呼吸睡眠暂停综合征 焦虑症 一、身体检查 1、检查病人之前洗手， 让病人看到、知道 身体检查 2、告诉病人检查什么 及检查结果 3、尽量多和病人有肢体 上的接触，接触是一剂 良药（中医） 4、不断表达谢意 80% 从病人左边转到右边： 手尽量触摸病人身体 蹲下来 跪在地上摸脚 问题？ 练习！ 二、诊断Diagnosis (Dx) 诊断：全部问题罗列，鉴别诊断，给病人希望。 HIV 精神病史 产前保健 糖尿病 高血压 胆固醇水平 肾病 心脏病 疫苗 哮喘 牙科 临终照顾 这还没完 问题清单 三、治疗与咨询 治疗：方案由病人选择 健康教育：动机谈话 抽烟：你认为怎么样？你的看法？ 对你的疾病有什么影响？ 能不能不抽或少抽？ 如果你戒烟了，会给你带来的益处。 使用“反教”确保您的病人理解了重要的信息 Badgecard Healthy drinking limits Substance Use Continuum 42