实习四血栓与止血的检测2幻灯片

实验诊断实习四 血栓/止血及红细胞沉降率检测 目的要求 l掌握止血与凝血障碍常用实验室检查项目及其 临床意义 l熟悉引起止血与凝血障碍的原因 l了解出血性疾病的实验室诊断步骤及常用检查 方法的原理和临床意义 l了解红细胞沉降率的测定方法和正常值，掌握 其临床意义 生理止血 血管因素-血管收缩，损伤后即刻反应 血小板因素-血小板血栓形成 凝血因子-凝血途径启动，纤维蛋白凝块形成与维持 l初期（初级）止血 l二期（次级）止血 4 止血止血 神经相 血管相 PLT相 S 出血出血 血管损伤 血管因素血小板因素 粘附，聚集释放反应 内皮细胞 损伤效应血管收缩 止血止血 凝血因素 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 vWF TF FTXA2 PF3 5-TH 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原 凝血活酶 外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活 纤维蛋白形成 启动凝血系统 正常的止血凝血机制 经典凝血反应过程 三个阶段： 凝血酶原激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成 两个途径 抗凝系统防止凝血过度 纤维蛋白溶解系统(纤溶)分解纤维蛋白（原）， 清除血管内纤维蛋白沉积 保持血流通畅 生理止血动态平衡 止凝血障碍性疾病 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统异常 复合性止血机制异常 一期止血缺陷 二期止血缺陷 纤溶系统缺陷 止凝血障碍的实验检测 l血管壁和内皮细胞的检查 l出血时间测定 l束臂试验 l血管性血友病因子检测 l血小板数量和功能的检查 l血小板数量：血小板计数、形态 l血小板功能：血小板粘附、聚集、释放 l凝血因子 l内源性：活化部分凝血活酶时间(APTT)测定 l外源性：凝血酶原时间（PT）测定 l因子活性测定 l抗凝蛋白测定：抗凝白酶测定，蛋白C测定等 l纤溶系统检查 l循环抗凝物质的检测 出血性疾病常用检查 项项 目 正常参考值值 影响因素 血小板计计数 100 300 10 9 /L 血小板数量 PT 11 一 I3sec 外源性凝血因子，抗凝物质质 APTT 30 一 45sec 内源性凝血因子，抗凝物质质 3P 试验试验 阴性 DIC 血块块退缩试验缩试验 1/2l 小时时开始退缩缩 24 小时时 完全退缩缩 血小板数量和功能，纤维纤维 蛋白原含量，红细红细 胞比 积积 束臂试验试验 出血点数 10 个 血小板数量和功能，血管壁 完整性 出血时间时间 6.92.1min 血小板数量和功能，血管壁 完整性 纤维纤维 蛋白原定量 2 一 4g/L 纤维纤维 蛋白原含量 DIAGNOSIS OF BLEEDING DISORDERS (1) PT APTT N PLT N Bleeding Severe factor VII deficiency No bleeding Mild factor VII deficiency Use of oral anticoagulants Vitamin K deficiency PT Prothrombin time APTT Activated partial thromboplastin time PLT Platelet count DIAGNOSIS OF BLEEDING DISORDERS(2) PT N APTT PLT N Bleeding No bleeding Deficiency of factor XII, HK or PK Lupus anticoagulant Presence of heparin Mainly injury-related Severe factor XI deficiency Mild to moderate hemophilia A or B Unprovoked Minor VWD Major Severe hemophilia A or B Severe (type 3) VWD Acquired inhibitor to factor VIII Acquired VWD DIAGNOSIS OF BLEEDING DISORDERS(3) PT APTT PLT N Bleeding A fibrinogenemia Severe deficiencies of factor II, V or X Combined factors V d.原发性血小板减少性紫癜 3.DIC 时可出现：1) 血小板计数减少; 2)PT 延长; 3)3P 试验阳性; 4) 红细胞形态不整 4.PT 、 APTT 均延长，为下列何种情况： 1) 重症肝炎; 2) 阻塞性黄疸; 3)DIC; 4) 因子缺乏 l患者女性， 27 岁，反复鼻衄，牙龈出血与月经增多 4 月，无发热，无肝脾淋巴结肿大。 l实验室检查： Hbl25g/L,WBC5.8 109/L, p1t 11 10 9 /L ， PT 12 秒， APTT 延长4 秒， BT 3min 。 l根据你所学的如识，首先考虑哪种疾病： A 、再生障碍性贫血 B 、急性白血病 C 、原发性血小板减少性紫癜 D 、血友病 E 、 DIC 红细胞沉降率测定 离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度 原理: 红细胞的比重较血浆大，受地心引力的影响会自然沉降 ，但血浆对其下沉有向上的阻遏力 正常情况下 l红细胞膜由于胞膜表面唾液酸所具有的负电荷，使红细胞 间相互排斥，彼此分散悬浮于血浆中 l血浆中白蛋白带负电荷 l球蛋白与纤维蛋白原带正电荷 下沉的阻力较大，故沉降较慢 红细胞沉降分为3期 l缗钱状红细胞形成期约数分钟至10min l快速沉降期缗钱状红细胞以等速下降，约40min l细胞堆积期（缓慢沉积期）红细胞堆积到试管底 部 l血沉加快的关键是红细胞相互重叠呈“缗钱”状或积 聚成堆 影响红细胞缗钱状形成的主要因素 l血浆蛋白质 已知血浆纤维蛋白原是促进 缗钱状形成的最强有力的因素，而白蛋白则相反 l小分子蛋白如清蛋白、卵磷脂等使血沉减缓 l大分子蛋白如急性反应蛋白（如C反应蛋白、纤维蛋白原、 触珠蛋白、铜蓝蛋白、酸性糖蛋白、抗胰蛋白酶）、免疫球 蛋白、巨球蛋白、胆固醇、甘油三酯等使血沉加快 l急性反应蛋白增加：急性组织损伤（如急性心肌梗死）、慢 性炎症（如肺结核）、慢性感染（如尿路感染）、血管胶原 性疾病（如类风湿性关节炎）、恶性肿瘤、妊娠等 l红细胞数量和形状 l红细胞数量：数量减少，使总面积减少、所承受血浆逆阻力 减少，引起血沉加快；数量增多使血沉减慢但数量太少 ，则影响红细胞缗钱状形成，导致血沉增快程度与红细胞数 量减少不呈比例 l红细胞直径：直径越大血沉越快，如靶形红细胞，但球形红 细胞、镰形红细胞不易聚集而使血沉减慢 血沉测定方法 l魏氏 (Wes tergren) 法简便实用、ICSH推荐方法 、器材和操作方法应严格规范 l潘氏法用血量少（适用于儿童） 因抗凝剂、用血量、血沉管规格、观察时间不同， 所以各种方法参考值不同 魏氏血沉测定法 材料： l魏氏血沉管：长 30cm ，内径 2.5mm l血沉架 l试管及试管架 l5m1 干燥注射器 l抗凝剂 :3.8% 枸椽酸钠溶液 操作： l取试管1支，加抗凝剂0.5m1，静脉采血2m1注入试 管中(血：抗凝剂=4:1)或用真空血沉采血管采血至 2ml处 l立即旋转混匀 l将血液吸入一支清洁干燥的魏氏管中，擦去管外附着 之血液，并将液面调整至0刻度线上不要有气泡 l把血沉管垂直固定在血沉架上，室温 15 25 0 C ， 避免阳光直射，避免风吹和振动 l静置 1 小时（恰好）后，读取并记录弯月形液面的最 低点到红细胞沉降层的最上限之间的血浆段高度(以 毫米数表示) 即为红细胞沉降率 魏氏法 l50岁：男性020mmh，女性030mmh l85岁：男性030mmh，女性042mmh l儿童：010mmh 参考值 注意事项 1.Westergren法最适温度为18-25度温度室温过高（ 25）使血沉加快，可按温度系数校正；室温过低（ 18）使血沉减慢，但无法校正 2.抗凝剂与血液比例为 1:4血液凝固（血浆纤维蛋白 原减少）使血沉减慢 3.采血后二小时内测定完毕冷藏424h，测定前平衡 至室温，并混匀后，不影响检测结果 4.血沉管血沉管置血沉架上应完全直立，血沉管倾斜时， 红细胞沿管壁一侧下沉，而血浆沿另一侧下降，会加速 红细胞沉降如血沉管倾斜，沉降率增加30 5.血沉管内径应符含要求标准2.5mm 6.血沉架应避免直接光照、移动和振动 临床意义 lESR是一诊断疾病的非特异性实验室指标。在排除生理性 影响因素(月经期，妊娠中、晚期，老年期)之后，ESR的 增快表明机体处于病理状态炎症性疾病，组织损伤及坏 死，恶性肿癌、高球蛋白血症和高胆固醇血症以及贫血均 可致 ESR 增快 l动态观察疾病的活动性：如结核病，风湿热等，病变活动 时ESR增快，病情好转或静止时，ESR减慢或恢复正常 l鉴别功能性与器质性疾病：功能性者， ESR 多正常；而 器质性者，ESR可增快如急性心肌梗塞时，ESR 增 快，而心绞痛时， ESR 一般正常 l良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别的参考：良性者 ESR 一般正常 ，恶性者多有不同程度增快 l凡血浆中球蛋白增高， ESR 可增快如自身免疫性疾 病、多发性骨髓瘤、慢性肾炎等疾病 ESR小结 ESRESR 临床用途临床用途 临床意义临床意义 参考值参考值 成年女性成年女性 0 020mm20mm1h1h末末 成年男性成年男性 0 015mm15mm1h1h末末 减慢减慢 增快增快 炎症性疾病炎症性疾病 组织损伤及坏死组织损伤及坏死 恶性肿瘤恶性肿瘤 各种原因所致的高球蛋白血症各种原因所致的高球蛋白血症 贫血贫血 高胆固醇血症高胆固醇血症 临床意义较小，血