小儿社区获得性呼吸道感染合理用药

小儿社区获得性呼吸道感染合理用药 要点提示 nCARTIs 概述 nCARTIs 常见病原菌耐药现状 nCARTIs 抗生素的选择 n阿莫西林治疗地位 7：1 AMO/CLAV制剂的优势 n总结 2 2 CARTIs 概述 3 3 社区获得性呼吸道感染 （Community Acquired Respiratory Tract Infections，CARTIs） n指原本健康的儿童在医院外获得的呼吸道感染， 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后 潜伏期内发病的患儿 n研究病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素 nCARTIs患儿主要在基层医疗卫生机构 4 4 5 5 CARTIsCARTIs概述概述 n上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、 中耳等组织 n下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支 气管、细支气管）、肺泡管和肺泡 nURTIs包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁 桃体咽炎、喉炎、会厌炎等 nLRTIs包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎 n不同病变部位病原学差别很大，要倡导作病变部 位的定位诊断 5 5 Shanghai Childrens Hospital Affiliated to Shanghai Jiao-Tong University 6 6 6 6 肺炎- 被遗忘的儿童杀手 -UNICEF/WHO,2006 Shanghai Childrens Hospital Affiliated to Shanghai Jiao-Tong University 全球儿童肺炎发病概况全球儿童肺炎发病概况 7 7 UNICEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006 Shanghai Childrens Hospital Affiliated to Shanghai Jiao-Tong University 8 8 1515个国家儿童肺炎病例占全球的个国家儿童肺炎病例占全球的3/43/4 -UNICEF/WHO,2006-UNICEF/WHO,2006 8 8 The United Nations Childrens Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO), 2006. Shanghai Childrens Hospital Affiliated to Shanghai Jiao-Tong University 9 9 发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确治疗发展中国家仅一半肺炎患儿得到正确治疗 -UNICEF/WHO,2006-UNICEF/WHO,2006 9 9 Shanghai Childrens Hospital Affiliated to Shanghai Jiao-Tong University 1010 肺炎在中国肺炎在中国 王艳萍等王艳萍等. . 中华预防医学杂志中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-2642005; 39 (4): 260-264 1010 32.4 64.3 73.0 134.8 148.7 192.8 193.4 630.7 673.6 773.6 0.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0 痢疾 颅内出血 神经管畸形 溺水 意外窒息 腹泻 先天性心脏病 出生窒息 早产或低出生体重 肺炎 肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因 SP是出生20d后各年龄期儿童CAP的首位病原菌 （1/10万） 中国5岁以下儿童 前十位疾病死因比较22 32.4 64.3 73.0 134.8 148.7 192.8 193.4 630.7 673.6 773.6 0.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0 痢疾 颅内出血 神经管畸形 溺水 意外窒息 腹泻 先天性心脏病 出生窒息 早产或低出生体重 肺炎 Shanghai Childrens Hospital Affiliated to Shanghai Jiao-Tong University 小结 CARTIs重要性 n儿科疾病门诊数、住院数的首位 n儿科感染性疾病的首位 n儿科抗生素使用频率、数量最大的疾病 n儿科抗生素不合理使用频率最高的疾病 n儿科耐药病原菌的主要储存库 n肺炎仍是5岁以下小儿病死的主要病因 n肺炎病死数85%发生在农村和边缘地区 1111 CARTIs 常见病原菌耐药 1212 CARTIs常见致病菌 1313 综合文献资料 致病菌中耳炎鼻窦窦炎扁桃体炎支气管炎肺炎 肺炎链球菌29%3144%80%5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生 物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服D， 8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓 痰，疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量 8090mg/(kgd) B。 3838 儿童社区获得性肺炎管理指南 . 中华儿科杂志,2007, 45: 83-90. 重度CAP 应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素 疗法，多选择静脉途径给药 要考虑选择的抗生素能覆盖SP、HI、MC和SA； 要考虑MP和CP病原 要考虑病原菌耐药，例如SP耐药以PISP为主；HI 、MC产内酰胺酶致耐药；SA在社区CAP中主要 是甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）、甲氧西林敏 感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS） 3939 儿童社区获得性肺炎管理指南 . 中华儿科杂志,2007, 45: 83-90. 重度CAP 治疗方案 阿莫西林+克拉维酸/氨苄西林+舒巴坦 头孢呋新/头孢曲松/头孢噻肟 苯唑青霉素/氯唑青霉素 头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类 4040 儿童社区获得性肺炎管理指南 . 中华儿科杂志,2007, 45: 83-90. 重症CAP最佳治疗 n头孢曲松、头孢噻肟和大剂量阿莫西林对非脑膜炎SP感 染依然有效 n目前青霉素耐药水平，在免疫功能良好的CAP患者，尚 不会对治疗结局产生不利影响，只要MIC值5 years Streptococcus pneumoniae + + + Viruses + + + Enteric bacilli + + + Group B streptococci + - - Chlamydia trachomatis + + Staphylococcus aureus + + + Haemophilus influenzae + + + Group A streptococci - + + Mycoplasma pneumoniae + + Chlamydia pneumoniae - + + +, very frequent; +, moderately frequent, +, rare, , very rare; -, absent CARTIs 病 原 学 CARTIs CARTIs 常见病原菌耐药现况常见病原菌耐药现况 nPNSP 在小儿要重视，但主要是PISP SP对红霉素呈高度耐药：达8090%，MIC达 256mg/L，但要注意体内和体外抗菌活性的区别 nSA 病原学地位有上升趋势，SA 90%耐青霉素， MRSA 20%左右，在社区主要是MSSA nHI、MC产酶耐药 HI对氨苄耐药10.3-14.4% ， MC产酶高达80-90%。用酶抑制剂复合抗生素或第 2代以上头孢菌素或新一代大环内酯类治疗有效 nGAS 对内酰胺类100%敏感，对四环素65.7% 、红霉素43.3% 、克林霉素34% 耐药 nG-细菌 引起CAP要注意，尤小婴儿 5858 抗生素和细菌耐药抗生素和细菌耐药 n n 抗生素作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得抗生素作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得 复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目 的是为了生存，这就形成了耐药的是为了生存，这就形成了耐药 n n 耐药产生耐药产生新抗生素研制使用新抗生素研制使用新耐药产生新耐药产生 更新抗生素研制使用更新抗生素研制使用 这种循环这种循环 可能吗？可能吗？ 可能持续吗？可能持续吗？ n n CLSICLSI对对SPSP折点的更改，提示我们儿童折点的更改，提示我们儿童CARTIsCARTIs 初始治疗不必使用广谱抗生素，初始治疗不必使用广谱抗生素，AMO/ClavAMO/Clav依依 然是十分有效的！然是十分有效的！ 5959 AMO/Clav制剂在CARTIs的选择 n细菌性扁桃体咽炎、中耳炎、鼻窦炎首选之一 n轻度CAP4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP 、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80 90mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型 ） n重度CAP 治疗方案 要考虑病原菌耐药，例如SP耐药以 PISP为主；HI、MC产内酰胺酶致耐药；SA在社区 CAP中主要是甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）、甲氧西 林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）。阿莫西林/克 拉维酸制剂是首选方案 6060 WHO statement 2000 Appropriate use of antibiotics: Maximizes clinical therapeutic effect Minimizes drug-related toxicity Minimizes development of resistance Minimizes spread of resistant pathogens The most effective strategy against antibiotic resistance is: “T