肿瘤病人护理 - 广东药学院

第十一章 肿瘤病人的护理 （tumor） 王 瑞 临床护理学教研室 学习目标 掌握：恶性肿瘤临床表现和护理（化疗 、放疗、镇痛）、肿瘤的三级预防 熟悉：肿瘤的分类；恶性肿瘤的病因、 病理生理、临床分期和治疗原则 了解：常见体表肿瘤及肿块 第一节 肿瘤概述 肿瘤(Tumor)是正常细胞在不同始动与促进因素长 期作用下所产生的cell增生与异常分化所形成的新生 物。 新生物一旦形成后，它不受机体生理调节正常生长 ，而是破坏正常组织与器官。 肿瘤分类 良性肿瘤：瘤 恶性肿瘤： 癌 （上皮组织） 肉瘤（间叶组织） 母细胞瘤（胚胎组织肾 / 母细胞瘤 ） 瘤 （恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、骨肉瘤） 病 （白血病、何杰金氏病） 交界性肿瘤: 有包膜、边界清、膨胀性生长（ 慢）、无浸润、无转移、cell分 化成熟、生长慢、少复发，但可 恶变。 无包膜、边界不清、浸润性生长 （快）、cell分化不成熟、生长 快、易转移、易复发、对机体危 害大。 少数肿瘤形态上属良性，但常浸润性生长 ，切除后易复发，从生物学行为上显示良 性恶性之间的类型，称为交界性肿瘤或临 界性肿瘤(如唾液腺混合瘤、粘膜乳头状 瘤)。 恶性肿瘤：各种致癌因子长期作用与机体， 导致正常组织细胞异常分化和过度增生。 第二节 恶性肿瘤 一、恶性肿瘤的流行病学特征 恶性肿瘤对人类生存是一大严重威胁，其生长变化快慢 与机体免疫功能有关。 （1）世界癌症流行趋势 （2）中国癌症流行趋势 （3）国内外癌谱变化 （1）世界癌症流行趋势 2000年世界癌症发病1,006万人，死亡621万人， 现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。世界 不同地区发病率明显不同，北美、澳大利亚/新西兰及 西欧最高，西非最低。（见表1） 地区年龄标龄标 化率 (ASR) 0-64岁岁癌症患病风险风险 (%) 男女男女 南非 西非 南美 北美 东亚东亚 东东南亚亚 西亚亚 东东欧 北欧 西欧 澳大利亚亚/新西 兰兰 发发达国家 发发展中国家 全球* 217.5 81.2 201.4 357.4 205.3 131.1 151.1 290.0 263.4 318.7 358.6 301.0 153.6 201.9 153.7 94.1 201.8 281.5 126.2 120.1 111.3 197.2 235.1 230.6 283.2 218.3 127.9 157.8 9.4 4.8 9.3 16.2 10.5 7.0 8.0 16.2 10.9 14.9 15.6 14.4 8.2 10.0 8.7 6.6 11.2 15.3 7.3 7.8 6.9 12.4 13.0 13.2 15.8 12.5 8.0 9.2 表1 全球不同地区癌症发病率（1/105）比较 （2）中国癌症流行趋势 90年代初我国每年死于癌症病例数约130万，发 病估计为160万，居死因第二位，现居第一位。 其中调整死亡率上升幅度最大的是肺癌，上升 111.85%。 其中调整死亡率下降幅度最大的是宫颈癌，下降 达69%（见表2） 表2 1991-2000年我国部分地区*主要癌症 死亡率(1/105)变化 癌症部位 城市农农村 19912000 变变化 (%) 19912000 变变化 (%) 全部 鼻咽 食管 胃 结结直肠肠 肝 肺 乳腺 宫颈宫颈 膀胱 白血病 123.92 2.17 8.94 19.69 8.53 19.63 32.53 3.11 1.49 1.83 3.60 146.61 2.14 9.06 19.94 11.19 22.19 42.08 4.32 1.08 2.26 3.82 18.31 -1.38 1.34 1.27 31.18 13.04 29.38 38.91 -27.52 23.50 6.11 101.39 1.70 16.32 22.55 5.14 22.25 14.29 1.51 2.31 0.89 3.31 112.57 1.78 15.24 20.94 6.04 26.06 21.11 2.11 1.91 1.11 3.18 11.03 4.71 -6.62 -7.14 17.51 17.21 47.73 39.73 -17.32 19.82 -3.93 （3）国内外癌谱变化 国外发病：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌 死亡：胃、肝、结直肠癌 国内死亡率顺位： 70年代：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌、宫颈癌 90年代：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、结直肠癌 肺癌Lung, 胃癌gastric, 食管癌esophagus, 肝癌liver, 肠癌colorectal, 在我国最常见的恶性肿瘤，男性依次为 女性常见的恶性肿瘤为 乳(breast)癌、胃癌、宫颈(cervix)癌、 食管癌、肝癌、肺癌。 二、病因 机体因素 遗传因素：家族聚集现象、癌前病变 内分泌因素 免疫因素 心理社会因素：性格、情绪、压力等 环境因素 生物因素：病毒（EB病毒、肝炎病毒） 细菌（幽门螺杆菌） 物理因素 化学因素：肯定/可能致癌物 未完全 明了 生活方式 吸烟 饮食 其他 环境致癌因素 化学致癌物易感人群诱发的主要肿瘤 烷化剂接受化学治疗的恶性肿瘤病人白血病 多环芳烃吸烟者、食用熏制鱼肉者肺癌、胃癌 芳香胺染料工人、橡胶工人膀胱癌 亚硝胺亚硝酸盐污染食物的食用者食管癌、胃癌 黄曲霉毒素B1污染食物的食用者肿细胞性肿癌 石棉纤维矿工、接触者肺癌、胸膜间皮瘤 氯乙烯塑料厂工人肝血管肉瘤 苯橡胶工人、染料工人白血病 砷矿工、农药工人和喷撒者皮肤癌、肺癌、肝癌 镍炼镍工人鼻癌、肺癌 铬接触含铬气体者鼻癌、肺癌、喉癌 镉接触者前列腺癌、肾癌 物理性致癌因素 离子辐射如电离辐射:包括X射线、射线、亚 原子微粒(粒子、质子、中子或粒子)的辐射 以及紫外线照射。 还有热辐射 。 异物如石棉和石棉制品能导致人的胸膜间皮瘤 、寄生虫中华支睾吸虫致肝胆管细胞癌。 机械性刺激：热、摩擦 病毒致癌因素 1/3为DNA病毒，2/3为RNA病毒。 人类乳头状瘤病毒(HPV)致人类上皮性肿瘤，主要是 子宫颈和肛门生殖器区域的鳞状细胞癌； EpsteinBarr病毒(EBV)与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌； 乙型肝炎病毒(HBV)与肝细胞性肝癌的发生有密切的 关系。 三、肿瘤发病机制模式 四、恶性肿瘤病理-分级(grading) 恶性肿瘤的发生发展可分为： 癌前期：上皮增生明显且伴不典型增生 原位癌：癌变细胞限于上皮层，未突破基底膜 浸润癌 细胞分化： 根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程度、 核分裂像等分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床 治疗及预后提供依 高分化 级 恶性程度低 中分化 级 中度 低分化 级 恶性程度高 （未分化） 2. 生长方式和生长速度 良性肿瘤: 生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜 恶性肿瘤: 生长快，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经 纤维间隙或毛细淋巴管扩展，境界不清 膨胀性生长 浸润性生长 3.转移扩散 直接蔓延: 肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生 长 转移: 肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或 体腔，被带到它处生长，形成与原发肿瘤同种 类型的肿瘤，这个过程称为转移 （1）淋巴转移 （2）血行转移 恶性肿瘤细胞侵出基底膜 进入细胞外间质，侵入血 管并形成新的转移灶 门静脉系统肝 腔静脉系统肺 椎静脉系统骨 （3）种植性转移 体腔 空腔脏器 如：胃癌 Krukenberg瘤 4.恶性肿瘤分期 目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流 TNM分期国际抗癌联盟(UICC) T(tumor):原发肿瘤 T0、T1、T2、T3、T4 无法判断原发肿瘤大小时为TX 未见原发肿瘤为T0 N(node):区域淋巴结 N0、N1 、N2、N3，无法估计者为NX M(metastasis):远处转移 无远处转移用M0表示，有远处转移为M1 TNM分期举例 鼻咽癌乳腺癌胃 癌皮肤恶性黑色素瘤 T0无 无 无 无 Tis原位癌原位癌粘膜层原位癌 T1限于鼻咽一个部位肿瘤 2cm粘膜下层厚度 0.75cm, 真皮乳头层 T2鼻咽一个以上部位肿瘤 25cm肌层厚度 0.751.5cm，乳头网状 T3侵入鼻腔及/或口咽肿瘤 5cm以上浆膜层厚度 1.54.0cm ，网状层 T4侵及颅骨及/或颅神 经 不论大小，侵及皮 肤或胸壁 穿过浆 膜厚度 4.0cm， 侵入皮下组织 ,原发瘤 2cm内卫星灶 N0无 无 无 无 N1同侧，单个 3cm同侧腋下，可活动临近肿瘤，第1站任何区域淋巴结转 移 3cm N2转移淋巴结 3-6cm 同侧腋下，融合或 固定 远离肿瘤，第1、 2站 任何区域淋巴结转 移3cm N3转移淋巴结 6cm同侧内乳淋巴结转 移 腹腔动脉旁及/或沿途淋巴结转 移 M0无 无 无 无 M1远处转 移远处转 移(包括同侧 锁骨上淋巴结转 移) 有包括远处 淋巴 结 远处转 移 M1a 皮肤、皮下 组织 或区域 淋巴结以外的 淋巴结转 移 M1b 内脏转 移 （五）恶性肿瘤临床表现 早期无明显症状 局部表现: 肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻 转移症状: 区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体 水肿 骨转移疼痛、病理性骨折 全身症状 （1）肿块 就诊主诉。 在体表发现或在深部触及新生的肿物，也可发 现器官或淋巴结肿大、空腔脏器梗阻。 良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与 基底组织无愈着(可活动)。 恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组 织愈着而不易推移，边界不清楚。 无论良性或恶性肿块，使用一般抗感染治疗， 外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。 （2）疼痛 患者就医的主要原因。 肿瘤生长引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张；或肿 瘤造成空腔器官梗阻；或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内 脏神经丛等。 开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重， 变为疼痛难忍，昼夜不休。 阵发性疼痛为空腔器官梗阻； 灼痛为并发感染； 放射痛为神经干受累，但疼痛部位常无明显触 痛。 （3）溃疡 恶性肿瘤生长过快，血供不足继发坏死，或因 继发感染而致溃烂。 在体表或内窥镜观察下，恶性溃疡呈火山口状 或菜花状，边缘可隆起外翻，基底凹凸不平，有 较多坏死组织，质韧，易出血，血性分泌物有恶 臭。 （4）出血 来自溃疡或肿瘤血管破裂。 体表肿瘤出血可直接发现， 体内肿瘤出血表现为血痰、粘液血便或血性白带； 大量出血表现为呕血、咯血或便血等。 肿瘤一旦发生出血常反复不止。 （5）梗阻 良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠 道、食管、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、 肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿 潴留等。 由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快。 （6）其他 肺癌胸水 胃癌和肝癌腹水 骨肿瘤病理性骨折等。 器官功能紊乱: 颅内肿瘤除头痛外视力障碍、面瘫、偏瘫等 ； 肝癌肝肿大或肝区疼痛食欲不振、腹胀等； 功能性内分泌瘤: 胰岛素瘤低血糖综合征； 嗜铬细胞瘤高血压； 甲状旁腺瘤钙代谢紊乱所致的骨和肾病变。 全身症状 良性肿瘤及早期恶性肿瘤:多无全身症状 恶性肿瘤中期: 发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下 降 等慢性消耗和中毒症 恶性肿瘤晚期: 严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿等恶 病 质(cachexia)表现。 辅助检查 -（1）实验室检查 常规化验: 血、尿、粪常规，血沉 流式细胞仪: 了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度， 推测预后。 基因诊断:PCR技术 肿瘤标记物检测: 由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和 生长的一类生化物质。 蛋白类、糖类、酶类、和激素类标记物 。 实验室检查-肿瘤标志物 蛋白类肿瘤标志物: 甲胎蛋白(AFP)肝癌、胚胎肿瘤 癌胚抗原(CEA)胃肠道肿瘤、肺癌等 胃癌胃液硫糖蛋白(FSA)、胃癌相关抗 原(GCAA)、2 糖蛋白(2GP) 糖类肿瘤标志物: CA-199胰腺癌 CA-125卵巢癌 CA-153乳腺癌 酶类肿瘤标记物: 酸性磷酸酶前列腺 碱性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨转移癌 乳酸脱氢酶肝癌、淋巴瘤 （2）影像学检查 X线、CT、MRI、DSA。 超声波: 用于肝、肾、脑、子宫和卵巢等肿瘤的诊断和 定位 对鉴别囊性或实性肿块有价值。 放射性核素扫描: 131碘、198金、99m锝、67镓、87锶、197汞、111铟 临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤 等常用放射性核素检查。 （3）内窥镜检查 凡空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤检查。 可窥视肿瘤的肉眼改变、采取组织或细胞行 病理形态学检查； 或向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造 影检查。 内镜手术 （4）病理学检查诊断金标准 细胞学: 体液自然脱落细胞、粘膜细胞、穿刺涂 片 浓集法(收集痰、胸水、腹水或冲洗液等 组织学: 内窥镜活检；手术切取；细针穿刺等方 法。 有一定的损伤，可致肿瘤扩散，因此， 宜在术前短期内或手术中施行。 李燕 女 1960年 出生 1991, 夏 便血，按痔疮治疗。 1992.3 大便困难，肛镜，距肛门7cm环形肿块，诊为直肠 癌，手术，保留肛门。 1995.春 便血，大便困难，左下肢疼痛，行走不便，检查发 现盆腔包块，随即放化疗。 1995.12 阴道流脓血，直肠阴道瘘，人工肛门手术。 1996.10 阴道大出血，急救。 1997.4 咳嗽，腰痛，1周后截瘫，检查肺骨转移。 1997.5 T:39-40 WBC13-20109/L, HB:50-60g/L 血清 白蛋白:29-32g/L 电解质紊乱，低血糖，身高:1.65cm，体重 :40kg，骶尾部褥疮，全身水肿，留置尿管。 1997.7- 意识障碍，意识不清。1998.8- 死亡。 恶性肿瘤的治疗 手术 放疗 化疗 生物(免疫、基因) 中医中药 原则：局部与整体相结合的综合治疗 1.手术切除 -良性肿瘤 适应症: 易发生恶变倾向者；或已发生恶变者。 出现危及生命的并发症者，如巨大甲状 腺肿瘤压迫气管引起呼吸困难应紧急手术。 对劳动、生活及外观影响较大。 并发感染应择期手术。 生长缓慢、无症状不影响劳动可定期观 察。 手术:应连同包膜完整切除，并常规送检。 2. 恶性肿瘤综合治疗 根据肿瘤部位、组织来源、临床分期与病理学检查 ，选择有效合理的方法。 选择原则: 早期或原位癌:手术+放疗、电灼、冷冻 肿瘤转移至区域淋巴结:手术+放化疗 肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者:姑息性 手术+放化疗等综合措施 预防性手术 诊断性手术 根治性手术:适于早、中期癌肿。 包括癌肿所在器官部分或全部，连同周围组织或 区域淋巴结整块切除。 例如:乳腺癌根治术 扩大根治术:在根治术的基础上适当切除附近器 官 及区域淋巴结 复发和转移灶的手术 姑息性手术 （1）手术治疗 手术治疗姑息性手术 晚期癌肿，广泛或远处转移而不能根治者 姑息或减症手术:减轻症状,改善生活质量 采取旷置或肿瘤部分切除的手术。 例如胃窦部癌引起幽门梗阻并有远处转移，而 局部肿瘤尚游离者可行姑息性切除；若局部已不能 或不宜切除者，可行胃空肠吻合以缓解胃潴留。 （2）放射治疗 方法: 同位素(镭、60钴、137铯) 、X线治疗机 粒子加速器、立体定向放射治疗等。 肿瘤对放射线的敏感性分三类: 高度敏感:淋巴造血系统肿瘤 、性腺肿瘤 中度敏感:鳞状上皮癌及一部分未分化癌 低度敏感:腺癌、软组织及骨肉瘤 副作用: 损害造血器官和血管组织白细胞减少、血小 板减少、皮肤粘膜改变，胃肠反应等。 内照射(后装) 外照射(直线加速器) 放疗皮肤粘膜反应 分三度: 一度(干反应): 红斑、烧灼感、刺痒，渐变暗红，以后 脱屑。 二度(湿反应) : 高度充血、水肿、水泡，有渗出、糜烂 。 三度: 溃疡或坏死深达真皮，难以治愈。 （3）化学治疗 q适用于中、晚期癌肿的综合治疗。 q化疗可治愈的肿瘤(治愈率30%): 淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞 瘤 、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病 q配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤: 小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、 乳 腺癌、大肠癌 抗癌药 （1）分类 q按作用机理分类: q细胞毒素类药物、抗代谢类药、抗生素类 q生物碱类、激素类、其他 q按对细胞增殖周期的影响分: q周期非特异性药物，如氮芥、环磷酰胺、噻替 哌、阿霉素等。 q周期特异性药物，如甲氨喋呤，长春新碱。 （2）给药途径: 静滴或静注、口服、肌注。可肿瘤内注射、 动 脉内注入或局部灌注等。导向治疗及化疗 泵持 续灌注等。 介入治疗 初期首选PICC，缓解后可用化疗泵 （3）不良反应: 骨髓抑制:白细胞、血小板减少 如WBC3.0109/L、血小板80109/L暂停 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡等消化道 反应 可对症或用药前给氯丙嗪等。 静脉炎、静脉栓塞，药液外渗致组织坏死。 毛发脱落、色素沉着、过敏反应。 脏器功能损害及神经系统毒性。 （4）免疫治疗 特异性免疫治疗: 用患者的肿瘤切除标本，经麻疹疫苗、化学药 物 或放射线处理后，制成肿瘤细胞悬液，加佐 剂成 瘤菌，进行自体或异体主动免疫。 非特异性免疫治疗: 常用卡介苗、短小棒状杆菌、麻疹疫苗等接种 。 可用转移因子、干扰素、胸腺素、白细胞介素 以及左旋咪唑治疗。 恶性肿瘤的预防 1/3 can be prevented 1/3 cured 1/3 relieved 一级预防二级预防三级预防 病因学预防早发现、早诊 断、早治疗 提高生活质量、 生存期 去除环境中致癌剂 、戒烟、饮食营养 、职业防护、环境 保护 普查、高危人 群监测，提高 早期诊断能力 合理综合治疗、 康复治疗、止痛 人群癌症筛检推荐方案 检查检查 方法性别别年龄龄频频度 宫颈宫颈 涂片 妇妇科检查检查 女有性生活或 20岁岁以上的妇妇女 每年做1次,连续连续 3次检查检查 正常后,由医生酌情决定 子宫宫内膜检检 女停经经后的高危妇妇女停经时经时 1次 乳房自检检 女20岁岁每月1次 乳房体检检 女200岁岁， 40岁岁每3年1次，每年1次 乳腺摄摄片 女35岁岁39岁岁基础础1次 40岁岁9岁岁每12年1次 50岁岁每年1次 直肠肠指检检男、女 40岁岁每年结结合体检进检进 行 大便潜血男 女40岁岁每年结结合体检进检进 行 乙状结肠镜结肠镜男 女50岁岁2次阴性后，35年1次 警惕癌症的早期“危险信号” （1）异常肿块：乳腺、颈部、皮肤和舌等身体表浅部位出现经久不消或逐 渐增大的肿块。 （2）疣痣增大：体表黑痣和疣等在短期内色泽加深或变浅、迅速增大、脱 毛、搔痒、渗液和溃烂等，特别是在足底、足趾等经常摩擦的部位。 （3）异常感觉：吞咽食物时的哽噎感，胸骨后闷胀不适、疼痛和食管内异 物感，当这些症状进行性加重时更应警惕。 （4）溃疡不愈：皮肤和粘膜经久不愈的溃疡，有鳞屑、脓苔覆盖。 （5）持续性消化不良和食欲减退：食后上腹闷胀，并逐渐消瘦，贫血等。 （6）大便习惯改变：便秘、腹泻交替出现，大便变形、带血或粘液。 （7）持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血。 （8）耳鸣、听力减退，鼻衄、鼻咽分泌物带血和头痛。 （9）月经期外或绝经后阴道不规则出血，特别是接触性出血。 （10）血尿，排尿不畅。 （11）不明原因的进行性体重减轻。 常见见的恶恶性肿肿瘤的癌前病变变 肿肿瘤名称 癌前病变变(状态态) 口腔癌 口腔白斑、红红斑 食管癌 食管重度增生、Barretts食管 胃癌 萎缩缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡溃疡 乳腺癌 良性乳腺病、乳腺管内乳头头瘤 宫颈宫颈 癌 宫颈宫颈 上皮非典型增生 外阴癌 外阴白斑 大肠肠癌 腺瘤样样息肉 皮肤癌 日光性(光化性)角化病 皮肤与粘膜 乳房 消化系统 生殖系统 老年皮肤角化 症 乳腺囊性增 生症 胃溃疡 包茎、包 皮炎 色紫痣(易受 摩擦部位) 乳管内乳头 瘤 萎缩性胃炎 隐睾症 慢性溃疡、瘘 管、窦道 纤维腺瘤 食管贲门粘 膜增生 宫颈糜烂 粘膜白斑(口 、外阴、宫颈 ) 慢性肝炎、 肝硬变 葡萄胎 恶性肿瘤病人的护理 【护理评估】 术前、术后评估 化疗前后的评估 放疗前后的评估 心理和社会支持状况 【常见护理诊断与护理问题】 【护理措施】 【健康宣教】 1.护理评估 -健康史和相关因素 年龄: 儿童胚胎性肿瘤、白血病 青少年肉瘤 中年以上癌 乳癌多好发经绝期前后妇女 乳腺纤维瘤常见于2030岁。 病程: 良性:病程长，伴出血、感染或恶变者病 程短 恶性:病程短 家族史或遗传史: 胃癌、大肠癌、乳腺癌等癌前期病变或相关病 史: 乙肝肝癌 EB病毒感染鼻咽癌 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉胃癌 口腔黏膜白斑癌 个人史: 吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露 女性:月经史、妊娠史、哺乳等。 1.护理评估 -身体状况 全身检查: 局部检查: 肿块: 部位、大小、外形、质地 边界、活动度、表面温度、疼痛等 注意区分非肿瘤性肿块 如炎症、寄生虫、器官肥大 区域淋巴结和转移灶检查 辅助检查 化疗前后的评估 前：全身情况可否耐受，有无禁忌症，心理状况 后：化疗引起的毒副反应 静脉炎 药液外渗引起的组织损伤 胃肠道反应 骨髓抑制 肝肾功能受损情况 脱发 其他：色素沉着、过敏反应 放疗前后的评估 前：全身情况可否耐受，有无禁忌症， 心理社会支持 后：放疗引起的毒副反应 造血器官和血管组织 皮肤粘膜改变 胃肠反应等。 心理社会支持状况 疾病认知程度 肿瘤病人的心理反应: 震惊否认期(shock and denial stage) 愤怒期(anger stage) 磋商期(bargaining stage) 抑郁期(depression stage) 接受期(acceptance stage) 经济和社会支持状况 2.护理诊断/相关因素: 焦虑、恐惧：担忧预后和手术、家庭社会地位 及经济状况改变。 营养失调:低于机体需要量/肿瘤高代谢、摄入 减少(术前后禁食)、吸收障碍、消耗增加。 疼痛：肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫、手术创 伤。肿瘤扩散/手术无瘤技术。 并发感染：免疫功能低下并发呼吸、泌尿、切 口或腹腔内感染。 知识缺乏：术后康复、肿瘤防治知识 3.护理措施 （1）心理护理:减轻焦虑与恐惧 与病人交流、鼓励说出内心感受、理解病人 言行、介绍手术的重要性、必要性及进展、手术并 发症及应对方式。 （2）营养支持：称体重，判断营养不良程度 、告知营养治疗重要性、鼓励三高清淡 易消化饮食、多饮水、管饲、要素、肠 外营养。 术前：纠正营养失调 术后：尽早经口进食 放、化疗：（见后） （3）缓解疼痛:关注听取病人对疼痛的描述 、提供减轻疼痛的方法和环境、告知 止痛剂的使用原则和副作用并遵医嘱 及时止痛（三阶梯止痛方案）。 WHO三阶梯止痛原则: 按阶梯给药 口服直肠注射给药 按时小剂量给药 个体化给药 注意具体细节 癌痛缓解 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛持续或加 重 弱阿片类药物 非阿片类镇痛 辅助药物 疼痛持续或加重 非阿片类药物辅助药物 疼痛发生 3 2 1 WHO癌症疼痛三阶梯给药原则 （4）预防感染：常规监测生命体征、加强 引流管和切口护理。多翻身、有效咳 嗽咳痰、皮肤口腔护理、早下床活动。 术前指导很重要：深呼吸、咳嗽、排痰、 床上大小便、翻身、肢体活动。 肿瘤放疗病人的护理 护理诊断/相关因素: 营养失调:低于机体需要量/放疗食欲下 降、恶心、呕吐。 活动无耐力/放疗致疲乏、虚弱、头晕。 皮肤粘膜完整性受损/放疗皮肤、粘膜反 应性充血、水肿。 感染危险/骨髓抑制。 潜在并发症:放射性食管炎、小肠炎、结 直肠炎、膀胱炎、肺炎和脊髓炎。 护理要点 饮食指导:三高易消化、色香味、忌粗糙辛辣油 腻、多饮水，口干可用1甘草水含漱，避免过冷 过热食物。 休息与活动:放疗前后静卧半小时，避免刺激， 保证休息与睡