心电监护中心律失常的处理及护理(2011,6,11)ppt课件

心电监护中常见心律失常 的处理及护理 心内科心内科 王丽王丽 正常心律正常心律 n n 窦性心律窦性心律 n n 心脏由窦房结心脏由窦房结 n n 每分钟每分钟60-10060-100次次的频率的频率 n n 规律地发出冲动规律地发出冲动 n n 沿正常传导系统沿正常传导系统 n n 在一定时间内在一定时间内 n n 激动心房或心室激动心房或心室 心脏的传导系统心脏的传导系统 窦房结 房室结 房室束 左右束支 蒲金野氏纤维 和心室肌 正常心电图图形正常心电图图形 n n P-RP-R间期：间期： 0.12-0.200.12-0.20秒秒 n n Q-TQ-T间期：间期：0.36-0.36- 0.440.44秒秒 n n P P波宽度波宽度0.06-0.06- 0.110.11秒秒 n n QRSQRS波群时间：波群时间： 0.06-0.120.06-0.12秒秒 正常心电图 心律失常分类心律失常分类 窦性心动过速窦性心动过速 n n 生理性：健康人运动、情绪紧张、饮酒、喝茶生理性：健康人运动、情绪紧张、饮酒、喝茶 咖啡咖啡 n n 病理性：发热、贫血、休克、甲亢、缺氧病理性：发热、贫血、休克、甲亢、缺氧 心力衰竭、心肌炎心力衰竭、心肌炎 n n 药物性：阿托品、肾上腺素药物性：阿托品、肾上腺素 n n 临床特点临床特点：频率在：频率在101-160101-160次次/ /分分 n n 治疗原则治疗原则：休息、镇静、倍他乐克：休息、镇静、倍他乐克 窦 性 心 动 过 速 房性早搏房性早搏 n n P P 波提前出现，其形态与窦性波提前出现，其形态与窦性P P波不同波不同 n n P P -R-R间期间期0.120.12秒秒 n n QRSQRS波群多数与正常窦性波群多数与正常窦性QRSQRS波群形态一样波群形态一样 室性早搏室性早搏 n n 提前出现的提前出现的QRSQRS波群宽大畸形，时限波群宽大畸形，时限0.200.20秒，秒，T T波与主波波与主波 方向相反方向相反 n n 提前出现的提前出现的QRSQRS波群之前无提早的波群之前无提早的P P 波波 n n 早搏后有完全性代偿间歇早搏后有完全性代偿间歇 房早、室早房早、室早 n n 每分钟每分钟5-65-6个个为频发为频发 n n 偶发早搏者多无症状，可有心悸或心跳暂停感偶发早搏者多无症状，可有心悸或心跳暂停感 n n 频发者有心悸，喉部梗塞感，伴短阵咳嗽，频发者有心悸，喉部梗塞感，伴短阵咳嗽， 乏力、头晕乏力、头晕 n n 治疗原则治疗原则：治疗原发病，控制促发因素；治疗原发病，控制促发因素； 电解质（血电解质（血K K + + ）；无器质性心脏病，无电解质）；无器质性心脏病，无电解质 紊乱的健康人发生早搏常无重要意义，不必药物紊乱的健康人发生早搏常无重要意义，不必药物 治疗，应避免诱发因素，如减轻患者的焦虑，劝治疗，应避免诱发因素，如减轻患者的焦虑，劝 其避免过度吸烟、饮酒、喝咖啡等。症状较重时其避免过度吸烟、饮酒、喝咖啡等。症状较重时 药物治疗。药物治疗。 室上速心电图特点室上速心电图特点 n频率快而匀齐150-250次/分 nQRS时限：窄0.12秒 n异位P波不易辨认，常埋藏于QRS波群内或 位于其终末部分，P波与QRS波群关系恒定 nPSVT有突发突止的特点： 1）即停恢复至窦性心律 2）先慢一段再恢复至窦性心律 3）先快停一段恢复至窦性心律 考试题：阵发性室上性心动过速（PSVT） 室上速治疗原则 终止发作终止发作 刺激迷走神经刺激迷走神经 药物治疗药物治疗 三磷腺苷三磷腺苷ATPATP静推静推 普罗帕酮静注普罗帕酮静注 还可用洋地黄、地尔硫卓、胺碘酮、普萘洛还可用洋地黄、地尔硫卓、胺碘酮、普萘洛 尔等抗心律失常药。尔等抗心律失常药。 手术手术 射频消融射频消融 阵发性室性心动过速（室速）心电阵发性室性心动过速（室速）心电 图特点图特点 n n 3 3个或以上的室性期前收缩连续出现个或以上的室性期前收缩连续出现 n n QRSQRS波群形态畸形，时限超过波群形态畸形，时限超过0.12S;0.12S; n n ST-TST-T波方向与波方向与QRSQRS主波方向相反主波方向相反; ; n n 频率在频率在100-250100-250次次/ /分分 n n 发作特点发作特点：突发突止，不受时间、体位变换：突发突止，不受时间、体位变换 休息等影响休息等影响 室性心动过速 自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100-250次/分 室速治疗原则室速治疗原则 n n 药物：利多卡因（药物：利多卡因（100mg/5ml/100mg/5ml/每支）胺碘每支）胺碘 酮酮 n n 预防反复发作的持续性室性心动过速，安预防反复发作的持续性室性心动过速，安 装埋藏式复律除颤器装埋藏式复律除颤器（ICDICD） 可可显显著降低著降低 患者的死亡率，无条件安装患者的死亡率，无条件安装ICDICD的患者可口的患者可口 服服胺碘酮或索他洛尔预防发作。胺碘酮或索他洛尔预防发作。 n n 同步电复律（同步电复律（150-200J150-200J） n n 病人准备：麻醉科给予镇静病人准备：麻醉科给予镇静 房颤（房颤（AfAf） n n 器质性心脏病：风心病（二尖瓣狭窄）、器质性心脏病：风心病（二尖瓣狭窄）、AMIAMI、 甲亢甲亢 n n 治疗原则治疗原则: : 1 1、控制心室率：西地兰、控制心室率：西地兰0.2mg-0.4mg/0.2mg-0.4mg/静脉小壶静脉小壶 5%GS 10ml+5%GS 10ml+西地兰西地兰0.2mg0.2mg静推静推 2 2、转复心律：同步电复律（、转复心律：同步电复律（150-200J150-200J） 麻醉科给予镇静麻醉科给予镇静 房颤房颤 n n P P波消失波消失 n n f f波波大小不等、形态不一、节律不整大小不等、形态不一、节律不整 n n R RR R间期绝对不等间期绝对不等 n n QRSQRS波群大多与窦性心律时的相同波群大多与窦性心律时的相同 药物复律药物复律 盐酸胺碘酮注射液（盐酸胺碘酮注射液（150mg150mg、3ml3ml）（用泵静点）（用泵静点） 用法：负荷量：用法：负荷量：5%GS100ml+5%GS100ml+胺碘酮胺碘酮150mg/150mg/静点静点 （200ml/h200ml/h、1h1h） 维持量：维持量：5%GS500ml+5%GS500ml+胺碘酮胺碘酮600mg/600mg/静点（静点（20-30ml/h20-30ml/h； 60-800mg/24h60-800mg/24h） 浓度浓度：0.60.6mg/ml mg/ml 4848小时需给予抗凝治疗小时需给予抗凝治疗 n n 房颤合并糖尿病、既往有栓塞病史的病人房颤合并糖尿病、既往有栓塞病史的病人 易发生脑中风、年龄易发生脑中风、年龄7575岁，需采用华法岁，需采用华法 令抗凝令抗凝 n n 要求要求INRINR（国际标准化比值）达到（国际标准化比值）达到2.0-3.02.0-3.0 n n 年龄年龄7575岁，可采用拜阿司匹灵抗凝岁，可采用拜阿司匹灵抗凝 房扑房扑 n n 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，在心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，在IIII、IIIIII、 aVFaVF 或或V1V1导联最为明显导联最为明显 n n 心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒 定定 n n QRSQRS波群形态正常（此图为波群形态正常（此图为3 3：1 1传导）传导） 室颤室颤 n n 形态、频率及振幅均完全不规则的波动，频形态、频率及振幅均完全不规则的波动，频 率率150-500/150-500/分，分，QRS-TQRS-T波群完全消失。波群完全消失。 n n 病人抽搐、两眼上斜、意识丧失病人抽搐、两眼上斜、意识丧失 心脏骤停心脏骤停 n n 病因：大部分病因：大部分80%80%是由心脏病引起是由心脏病引起 n n 表现：抽搐、双眼上斜表现：抽搐、双眼上斜 n n 治疗原则：治疗原则： 1 1、平卧体位、平卧体位 2 2、非同步电除颤（、非同步电除颤（360J360J） 3 3、CPRCPR 窦性心动过缓窦性心动过缓 n n 生理性：运动员、强体力劳动者、老年人生理性：运动员、强体力劳动者、老年人 夜间入睡夜间入睡 n n 病理性：病理性：AMIAMI（下壁）、心肌炎、颅内压增高（下壁）、心肌炎、颅内压增高 n n 药物及电解质紊乱：地高辛、药物及电解质紊乱：地高辛、受体阻滞剂受体阻滞剂 胺碘酮、高血钾胺碘酮、高血钾 夜间心律减慢的处理夜间心律减慢的处理 n n 迷走神经张力过高引起迷走神经张力过高引起阿托品治疗阿托品治疗 n n HR0.200.20秒秒 n n 每个每个P P波后都有波后都有QRSQRS波群波群 PR间期：0.36秒 窦性心律 电轴左偏 一度房室传导阻滞(AVB) 度度型型（文氏现象文氏现象）心电图特点心电图特点 n n P-RP-R间期递减性逐渐延长，直至间期递减性逐渐延长，直至P P波后脱落一次波后脱落一次QRSQRS波群波群 n n 周而复始周而复始 n n R-RR-R间期逐渐缩短，直至间期逐渐缩短，直至P P波下传受阻波下传受阻 n n QRSQRS波群时限正常波群时限正常 二度二度型型（莫氏莫氏现现现现象象） 心心电图电图电图电图 特点特点 n n PRPR间期固定（正常或延长）间期固定（正常或延长） n n QRSQRS波群形态一般正常，亦可有形态异常波群形态一般正常，亦可有形态异常 n n 有间歇性的有间歇性的P P波波 QRSQRS波群脱落波群脱落 其常呈其常呈 n n 2 2：1 AVB1 AVB n n 3 3：1 AVB1 AVB 窦性心律 电轴左偏 二度型房室传导阻滞(AVB 3:1) 电轴 电轴反映心室除极的方向 电轴右偏： 负 avF正（针锋相对） 见 于垂位心、右心室肥厚 电轴左偏： 正 avF负 （背道而弛）见于横位心(肥胖 、妊娠晚期及腹水）、左心室肥厚等 正常心电轴 ：QRS波群的主波方向 导联 avF导联 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 n n P P波与波与QRSQRS波群无关波群无关 n n P-PP-P间期相等间期相等 n n R-RR-R间期相等间期相等 n n 心率多为心率多为20-4020-40次次/ /分分 治疗原则（缓慢性心律失常）治疗原则（缓慢性心律失常） n n 硫酸阿托品注射液（硫酸阿托品注射液（0.5mg/1ml/0.5mg/1ml/每支）每支） n n 用法：用法：0.5-1mg0.5-1mg静推，按需可静推，按需可1-21-2小时一次，小时一次， 最大剂量最大剂量2mg2mg n n 注意点：口干、心率加快、尿潴留（老年人）注意点：口干、心率加快、尿潴留（老年人） n n 心脏起搏器治疗：心脏起搏器治疗： 1 1、临时心脏起搏器、临时心脏起搏器 2 2、永久心脏起搏器、永久心脏起搏器 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *47 心电图八步诊断法 第一步 判断节律 判断节律是规则的，还是不规则的 如果节律失常，是轻微的还是显著 失常？这种失常是否形成了固定模 式？ 第二步 计算心率 节律规整 ： 60 S 除以 R-R或P-P间 距 节律不规整：300除以 大格 第三步 分析P波 P波是否存在 P波形态是否正常 所有P波的大小和形态是否一致 每个QRS波是否对应一个P波 第四步 测量P-R间期 P-R间期是否在正常范围内，即0.12 -0.20s（或3-5个小方格） P-R间期是否固定 第五步 测量QRS波时长 QRS波是否在正常范围内，即0.06- 0.12s 所有QRS波形态和大小是否相同 每个P波后面是否都有QRS波 第六步 分析T波 T波是否存在 所有T波形状是否正常 P波有无可能埋藏于T波当中 所有T波的波幅是否正常 T波方向是否与QRS波群相同 第七步 测量Q-T间期 Q-T间期的时长是否在正常范 围内，0.36-0.44s（或9-11个 小方格） 第八步 分析其他部分 注意是否存在期前收缩，差异性传 导或其他异常情况，还要检查ST段 是否异常，观察是否存在U波。 心电监护：电极位置心电监护：电极位置 n n 三个电极三个电极 右上（右上（RARA）电极）电极右锁骨中线、在锁骨下右锁骨中线、在锁骨下 左上（左上（LALA）电极）电极左锁骨中线、在锁骨下左锁骨中线、在锁骨下 左下（左下（LLLL）左锁骨中线，第六、七肋间左锁骨中线，第六、七肋间 n n 五个电极五个电极 右上右上 (RA)(RA) ：胸骨右缘锁骨中线第一肋间：胸骨右缘锁骨中线第一肋间 右下右下 (RL)(RL) ：右锁骨中线剑突水平处：右锁骨中线剑突水平处 中间中间 (C)(C) ： 胸骨左缘第四肋间胸骨左缘第四肋间 左上左上 (LA)(LA) ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间：胸骨左缘锁骨中线第一肋间 左下左下 (LL)(LL) ：左锁骨中线剑突水平处：左锁骨中线剑突水平处 心电监护：注意事项心电监护：注意事项 n n 心心电示波干扰：图形为不规则杂波电示波干扰：图形为不规则杂波 n n 最常见的原因是皮肤准备欠佳最常见的原因是皮肤准备欠佳 采取剔除汗毛，或用乙