危重患者的转运ppt课件

危重患者的安全转运 背景 o 医院发生过 o 医院：门诊量45万、住院1.8万；急、内、外、儿 ；转送1人/天以上、（急2、内1、儿） o 聂鑫-(2013.01.06，19:20工贸新城，120-呼吸 心跳停止、19:53复苏，无自主呼吸-呼吸囊、四肢 瘫，CT（呼吸机）：C2、3骨折、移位；手术、 01.15双车-连成机场北京) o 提示：院前-院内-院际转运；科间协作（专业： 龙岩、福州）；北京专家严谨、科学作风 o 危重患者的安全转运-医疗安全的重要组成 危重病患者 o 定义：危重病患者是指那些有一个或多个系 统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于 先进的仪器，需要监测和治疗 危重患者的特点 o 生命体征不稳定 o 昏迷、躁动 o 抽搐 o 气管插管 o 带有创压力检测管 o 使用镇静药 o 静脉使用调节呼吸、循环药物 转运过程中的并发症 与病情相关的危险事件 o 循环系统：低血压、高血压、心动过速或过 缓、其他心律失常 o 呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻 塞、剧烈咳嗽 o 中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁 o 其他：出血、高热等 与设备相关的危险事件 o 通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密 封不够、氧气原不足、电池不足 o 输注设备：断开、电池不足、长度不足、输 液架出现问题 o 监护仪：功能异常、电池不足、干扰、看不 到屏幕数据 o 负压系统：无负压吸引或吸引力不足 最安全的地方在哪里？ o 最安全的地方是在监护病房（ICU） o 护士 o 医生 o 监测 o 呼吸机 o 输液泵 o 各类抢救仪器 禁止转运 o 心跳、呼吸停止 o 有紧急插管指征，但未插管 o 血液动力学极其不稳定，未插管 转运 o 病人离开这些安全环境，转运到放射科、 手术室或其他科室甚至其他医疗机构 o 存在转运风险，增加并发症、死亡率、伤残 率 转运类型 o 院前转运 o 院内转运 o 院际转运 转运步骤 o 决定 o 计划 o 实施 o 转运期间监测 o 交接 转运步骤-决定 o 目的？（获得更好的诊治措施） o 风险利益（但转运存在风险，因此，转 运前应该充分评估转运的获益及风险 ） o 通常：在现有条件下积极处理后血流动力学 仍不稳定；不能维持有效气道开放、通气及 氧合的患者不宜转运？（视情况定！） o 取得家属的理解和同意并签字 转运步骤-计划、实施 o 预测可能的并发症 o 转运方式选择 o 人员安排 o 设备 o 药品 o 转运前准备 o 与接收方沟通，确认后行动 转运前的准备 o 评估患者的气道安全性，对于高风险的患者 ，为确保气道的通畅，应积极建立人工气道 ，转运途中不推荐使用喉罩 (PaO2)60 mm Hg， (SaO2)0.90 o 转运前应保持两条通畅的静脉通路 (SBP)90 mm Hg，(MAP)65 mm Hg o 转运前对原发疾病需有针对性地进行处理 转运前的准备 o 转出科室需与相关人员联系确保运输工具就 位，检查所有转运设备功能良好；（预向- 评估-沟通-明确-确定） o 与接收科室医师全面沟通患者病情，了解床 位、设备准备情况，告知出发时间及预计到 达时间 o 接收方应保证所有准备工作就位，一旦患者 到达能及时接受监测治疗或检查 人员 o 具备重症患者转运能力的医务人员 o 至少有1名具备重症护理资格的护士，并根 据病情需要配备的医师或其他专业人员。转 运人员应接受基本生命支持、高级生命支持 、人工气道建立、机械通气、休克救治、心 律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作 转运设备 转运步骤-转运期间监测 o 合理有效地循环呼吸功能检测 o 不间断的生命支持，保证充足的氧供和尽量 好的组织灌注 o 适当的镇静、镇痛 转运步骤-转运期间监测 o 重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度 、血压及呼吸频率 o 机械通气患者需要记录气道插管深度，监测呼吸频 率、潮气量、气道压力、吸呼比，氧气供应情况等 o 转运途中应将患者妥善固定，防止意外事件的发生 ，特别注意防止气管插管的移位或脱出、静脉通道 的堵塞和滑脱等。部分特殊患者可能需要监测颅内 压 o 尽可能降低转运过程对患者原有监测治疗的影响， 转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施 转运步骤-交接 o 通过医-医或护-护交接以落实治疗的延续 性 o 当到达接受科室医院后，转运人员应与接 收科室医院负责接收的医务人员进行正式 交接以落实治疗的连续性，交接的内容包括 ：患者病史、重要体征、实验室检查、治疗 经过，以及转运中有意义的临床事件，交接 后应书面签字确认 转运的质量管理 o 记录 o 不良事件报告 o 培训 o 传染病人的转运 o 转运人员的安全 院前转运1 o 院前遇到的情况： o 确保适当生命体征的前提下转运 o 使用颈托和保持脊柱稳定的措施，长骨骨折应行夹 板固定 o 因高热惊厥、癫痫可严重影响呼吸循环。因此，转 运前必须控制其发作并预防复发 o 颅内高压患者需经适当处理后方能转运 o 肠梗阻和机械通气的患者需要安置鼻胃管 o 转运时间较长或使用利尿剂的患者，转运前需要安 置尿管 院前转运2 o 杨 ，男，48Y，江西宁都（2012-09-23、 13:00、古城）颜面外伤、口唇、前额裂伤 、舌断裂伤。血压较低、呼吸促，补液、侧 卧、吸氧，查，送外三科，外三、五官 、口腔、麻醉会診，清創、鼻咽导管，（ 17:00）送龙岩，工贸新城，呼吸不好、分 泌物多，返回吸分泌物，再次送龙岩 院内转运1 o 刘仰煊，男，58Y（2012-09-10 09:30）涂 坊120送入，挤压伤后突发抽搐、呼之不应 ，气管插管，心肺复苏，3次除颤，18分钟 复苏，查头胸腹CT，送外一科，治愈 院内转运2 o 谢 ，男，85Y（2012-11-30 07:30）南 山120送入，呼之不应、气促2H。血糖低， BP160/92，HR120，R26，SPO2低，烦躁，瞳 孔小；气管插管， SPO2升高，查头、肺CT ，送内1科，从平车放到床上时心脏骤停， 复苏，自动出院 院内转运3 o 丘五香，女，Y（2012-11-26 10:00护送如 院）全身浮肿伴呼吸困难，麻风病。 BP93/61，P148，R30， SPO2 84%，O2 、NS+ 奥美，复方氯化钠注射液、晶花，查电解质 、血常规、淀粉酶；报医务科、通知感染科 ，（11:30）医院通知送皮防院，无法处理 （12:00）告知医院须住感染科，（12:30） 收下，突发心脏呼吸骤停，（14:00）死亡 院内转运4 o院内转运发生意外情况： o 1、输液通路不畅或堵塞 o 2、供氧不足或中断 o 3、窒息或呼吸困难 o 4、坠床 o 5、血压骤降或休克 o 6、严重心律失常 院内转运5 o 组（n=486） o 传统转送方式，即单纯由护士或卫生学员平车护送 ，包括常规手工检测血压、氧气袋吸氧、静脉穿刺 输液 o 组（n=502） o 改良转运方式，即医生和护士共同护送、转运前进 行风险评估及预处理、必要的仪器设备监护、途中 意外事件处理、危重症交接、科间预警报告、静脉 置管输液、便携式氧气瓶吸氧等一系列改进措施 o 对比两组间意外发生率及转运死亡率 组、组意外发生率 事件组组（n=486）例 组组（n=502）例 总总事件144例29.6%（ 144/486） 6例 12.9%（65/502） 1、输输液通路不畅畅或堵塞32例（6.6%）19例（3.8%） 2、供氧不足或中断43例（8.8%）12例（2.4%） 3、窒息或呼吸困难难21例（4.3%）14例（2.8%） 4、坠坠床例（1.0%）例 5、血压骤压骤 降或休克26例（5.3%）11例（2.2%） 6、严严重心律失常17例（3.5%） 例（1.8%） 组组、组组意外发发生率（p0.05） 组、组转运死亡率 组组、组组转转运死亡率（p0.05） 事件组组（n=486）例组组（n=502）例 总总死亡事件64例， 13.2%20例， 3.9% 1、呼吸心跳骤骤停21例（4.3%）5例（0.9%） 2、休克12例（2.5%）7例（1.4%） 3、脑脑疝12例（2.5%）5例（0.9%） 4、窒息19例（3.9%）3例（0.6%） 对策1 o 急诊科危重症患者特点： o 病情未知成分较多，需要检查和治疗的时效性 较高，因此患者转运前及转运中都需要进行风 险评估和预处理 o 1、输液通路不畅或堵塞。所有危重患者建立静 脉通路时均选用浅静脉或深静脉置管，在转运 途中和过床时，护士应随时检查、提醒，防止 输液管受压、扭曲，避免输液管连接处脱开； 采用带有输液架的担架车转运，避免因输液压 力过低导致输液管阻塞 对策2 o 2、供氧不足或中断、窒息、呼吸困难 o 转运前评估患者是否存在高颅压、呼吸不畅 等风险，采用转运前降颅压及气管插管等预 处理措施，对重度缺氧者采用气管插管、便 携式呼吸机辅助呼吸和吸痰以保证患者转运 过程中的安全 对策3 o 3、血压骤降或休克、严重心律失常 o 转运前充分评估，转运过程中携带必要的监护设 备及药品，一旦发生及时处理 o 对危重症监护患者是否必须转运需要主管医生的 认真评估与权衡。转运途中医、护同行，根据病 情携带急救药品、器材，及时处理意外情况 o 专门设计急诊危重症转运交接记录卡，详细记录 患者转运前生命体征、病情、用药情况、初步诊 断、转送目的科室及交接班人员签名，并随时记 录转运途中的病情变化 院际转运1 o 院际转运是院内转运的延伸，转运前应该 充分评估转运的获益及风险 ，充分做好转 运前的准备 院际转运2 o 陈良基，男，10Y（11121251,2011- 12-27-2012-01-02）呼之不应40 分钟、心脏骤停20分钟。心脏复苏，呼吸 机，心律失常，反复室速、室颤。市、省专 家会诊，01-02转福州，途中电源故障、 反复心外按压8次，手控呼吸机，8H到达福 州 o 预测可能的并发症？ 院际转运3 o 陈和金，女，23Y（12040772，2012-04-15- -2012-04-16）呼吸心跳骤停复苏后120送 入，呼吸机（04-16呼吸囊） 院际转运4 o 俞发金，女，60Y（12060880,2012-06-18- -2012-06-20）高热、呼吸困难、心衰，呼 吸机（06-20呼吸囊） （12070095，2012-07-02-2012-07-06） （07-02呼吸囊） 院际转运5 o 吴马子妹，女，78Y（12101619，2012-10- 29-2012-11-01）心衰，呼吸机不能脱机（ 11-01呼吸囊），长汀宾馆， SPO2下降，内 囊空虚、分泌物，长汀服务区 o （2012-11-15下午、龙岩、室颤） 中国重症患者转运指南1（2010 ） o 推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者 得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益 与风险 o 推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专 业训练的医务人员完成 o 推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要 求的转运床（担架车） 中国重症患者转运指南2（2010 ） o 推荐意见4：