肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南ppt演示课件

解读肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南 新指南 新亮点 . 2 人类健康的主要评估指标 健康健康 孕产妇死亡率 婴儿死亡率 人均预期寿命 . 3 曾经，传染病严重威胁人类健康 17世纪伦敦人为躲避鼠疫纷纷出逃 鼠疫 全球曾在公元六世纪、十四世 纪和十九世纪末，暴发过三次大流 行，死亡1亿4千万人，大大超过 一、二次世界大战的死亡人数。 世界仅存的天花病毒的电镜照片 天花 18世纪，欧洲蔓延天花，死亡人数 曾高达1亿5千万人以上。 传染病历史维基百科 . 4 人类对抗传染病的探索 为躲避瘟疫而戴上防毒 面具的医生 猎巫运动 这些探索，有些匪夷所思，有些却奠定了传染病 防治的基础 其他包括： n 以毒攻毒：让病人空着肚子在厕所吸臭气 n 放血 n 海港检疫站 n 教会专设隔离院收容病人、焚烧尸体 n 房间通风、熏蒸 n . 5 预防接种：传染病防治的重要篇章 在中国经鼻接种人痘疫苗 将受感染儿童的内衣给健 康儿童穿 医宗金鉴 牛痘接种法的创始人爱德华.琴纳 传染病历史维基百科 . 6 疫苗的使用，灭绝了天花 世界上记载的最后一例天花患者(1977) ：索马里的艾利卯乌麦林 (Ali Maow Maalin) . 7 儿童健康与全民健康休戚相关： 控制儿童死亡推动了预期寿命的提高 中国妇幼卫生事业发展报告（2011） 中国人均预期寿命 (岁) 从1990-2005年，预期寿命提高4.4岁，48%归因于 5岁以下儿童死亡率的下降 . 8 疫苗的成功研制成为捍卫儿童健康的利器 Plotkin SA, et al. 疫苗学（第5版）:P1627 发病数/ 年 白喉 百日咳 脊髓灰质炎 麻疹 腮腺炎 风疹 美国儿童普种疫苗对发病数的影响 20世纪年度基线 2006年 100%100% 100%89% 100% 99% 96% 99% . 9 儿童健康： 尽管取得显著成就，但仍低于MDG 4目标 死亡人数/年 (百万) 全球5岁以下儿童死亡人数 以此数据估计，1990- 2015年，全球5岁以下儿 童死亡率将27%，远低 于MDG4设定的67%的 目标1 达成目标，亟待努力 1.Robert B,et al. Lancet 2008; 372: 198896 . 10 1. OBrien KL, et al. Lancet 2009; 374: 893-902 当今全球，保护儿童健康的落脚点在哪里？ 肺炎链球菌性疾病 . 11 肺炎链球菌是重症肺炎的主要致病菌 1. UNICEF/WHO. Weekly Epidemiol 2008;83: 1-16; 2. 2. 中华医学会儿科学分会，中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111 导致重症肺炎的病原菌 常见 少见 肺炎链球菌在重症 肺炎中比例为 50%，在致死性 肺炎中可能更高1,2 流感嗜血杆菌 其他 . 12 肺炎链球菌性疾病威胁全球儿童的生命 n 在疫苗可预防疾病中，肺炎链球菌性疾病是导致5岁以下 儿童死亡的首位病因1 每年全球有70万-100万5岁以下儿童死于肺炎链球菌性疾病2 n 肺炎是导致全球5岁以下儿童死亡的首位病因3。 1. CDC. MMWR 2006; 55: 511-515; 2. WHO. Weekly Epidemiol Rec 2007; 82: 93-104 3. Black RE, et al. Lancet. 2010;375(9730):1969-1987 . 13 肺炎链球菌是什么？ p革兰氏阳性双球菌荚膜 p外覆多糖荚膜： 血清分群/型依据 主要毒力因子 具有抗原活性 p发现：45个血清群，92血清型 p全球各年龄组80%以上的侵袭性 肺炎链球菌性疾病(IPD)与20-30 个血清型有关。 中华医学会儿科学分会，中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111 . 14 肺炎链球菌是人体正常定植菌 p 肺炎链球菌通常存在于鼻 腔和喉部（鼻咽部），通过飞 沫、呼吸道分泌物传播 p 我国5岁以下健康或下呼吸 道感染儿童中大约20-40 会携带肺炎链球菌1，并且可 以将细菌传播给其他儿童，有 可能使他们患病。 “你”发病或不发病，“它”都在那里 鼻腔 咽 喉 Yao KH. et al., Vaccine. 2008; 26: 4425-4433 . 15 肺炎链球菌性疾病是如何发生的？ 定 植 穿越黏膜屏障 中耳炎鼻窦窦炎菌血症 菌血症性 肺炎 非菌血症 性肺炎 脑脑膜炎 肺炎链球菌性疾病： 由肺炎链球菌引起的 一系列疾病的统称 非侵袭性肺炎链球菌 性疾病 侵袭性肺炎链球菌性 疾病 中华医学会儿科学分会，中华预防医学会. 中华儿科杂志 2010; 48: 104-111 . 16 我们也在行动 2012年11月，新版指南问世 肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(2012版) Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11 2012版指南：制定过程 制订指南框架 搜集证据：09版指南、WHO立场文件、 ACIP推荐意见、系统综述、国内外研究 组织撰写 专家反馈意见，召开指南 编撰会，反复修订 指南制定基本原则：参考国外文件+结合我国实际 2012 vs. 2009版指南：主要改变 2009年 内容广泛：包括病原学、 流行病学、实验室诊断、治 疗（耐药现状、抗菌药物选 择）、预防（一般性预防、 PPV23、PCV7） 范围：只针对儿童 发起单位：中华医学会儿 科学分会、中华预防医学会 2012年 内容聚焦：疫苗接种，更加 详细的接种推荐意见 范围：同时针对儿童和成人 发起单位：中华预防医学会 为什么推出新版指南 顺应时代，应运而生 卫生部提出“十二五”卫生发展目标1 人均期望寿命达到75.83岁 婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为12和14 孕产妇死亡率降至22/10万 个人卫生支出比例30% 背景信息： 预防接种是防控疾病的最有效措施2 1.卫生事业发展“十二五”规划 /publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pwsyw/201210/56114.htm 2.卫生部：关于做好2010年预防接种工作的通知 /publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s3582/201004/46550.htm 肺炎：受到空前关注 在世界范围内，肺炎是儿童死亡的首要原因1 而肺炎链球菌是儿童细菌性肺炎的最常见病原体2，也是导致我国 儿童和老年人发病和死亡的重要病原体3,4 呼吁各界关注肺炎“被遗忘的杀手”， 采取有效的预防措施2 肺炎链球菌对常见抗生素的耐药已成为全球面临的问题5 为提高人们对肺炎这一公共卫生问题的认识，世界卫生组织将 每年的月日定为“世界肺炎日” 1. /mediacentre/factsheets/fs331/en/index.html 2.UNICEF/WHO.Pneumonia：The forgotten killer of children.Weekly Epidemiol Rec,2008,83:1-16 3.H HU, et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:1129-32 4. 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志, 2006; 29:3-8. 5. WHO. Weekly epidemiological record, 2008;83:373-384 抗菌药物临床应用管理办法正式实施1 在我国，致病菌对常用抗生素的耐药使疾病负担加重， “防重于治”更有现实意义 1./publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3584/201205/54645.htm 背景 信息 新版指南有哪些亮点 . 24 亮点一：强调“极高度优先” . 25 入选评级范围的疾病分为3级 注：一些疾病（如Hib），考虑到疾病负担等因素， 并没有被选入评级范围。 极高度优先高度优先中度优先 肺炎球菌疾病 疟疾 人乳头瘤病毒感染 霍乱 登革热 乙型脑炎 流行性脑脊髓膜炎（A、 C、W135、Y） 狂犬病 轮状病毒感染 季节性流行性感冒 伤寒 黄热病 甲型肝炎 戊型肝炎 流行性脑脊髓膜炎（B ） 腮腺炎 风疹 水痘 WHO将儿童肺炎链球菌性疾病列为需 “极高度优先”使用疫苗预防的疾病 WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008, 83 1-16 . 26 WHO考虑优先程度的十大参考指标 WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116 p死亡率 p流行或可能大流行 p经济影响 p病死率 p区域发病具有极高的负担 p长期后遗症 p发病率 p不均衡（经济不发达地区有更大的影响） p缺乏其他治疗或预防手段 p症状严重 . 27 新指南 为何强调PDs需要极高度优先使用疫苗预防？ 严重的 后遗症 沉重的 经济负担 高发病率、 死亡率 WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008; 83: 1-16 . 28 肺炎链球菌对常用抗生素的耐药是 一个全球性、严峻而急剧发展的问题 新指南强调，西方国家的经验表明 接种PCV是降低肺炎链球菌 耐药率的有效手段之一3 1.姚开虎等. 中国当代儿科杂志 2008; 10: 275-279 对青霉素不敏感 86% 我国4家儿童医院5岁的住院患儿: 肺炎链球菌对青霉素不敏感的比例1 2.Kim SH,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar;56(3):1418-26 3.Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11 多重耐药 83.3% 2012亚太耐药监测网(ANSORP): 我国肺炎链球菌多重耐药比例2 背景信息背景信息 . 29 MexicoBeninCameroonUruguayCen. Afr. Rep.Costa RicaQatarLatviaPanama South AfricaKuwaitBahrainOmanUAESaudi ArabiaIsraelBurundi SingaporeMacauMoroccoSlovakiaTurkeyHungaryCzech Rep.El Salvador United StatesLuxembourgFranceCanadaIrelandAustraliaGreenland NorwayUnited KingdomGreeceSwitzerlandSpainSweden GermanyBelgiumItalyLiechtensteinDenmarkCyprus RwandaGambiaSierra LeoneYemen Palestine Kazakhstan MaliGuyanaHondurasNicaragua Hong Kong D.R. of Congo Data on file, Pfizer 因此， PCV*被全球70多个国家和地区列入NIP *不包括PCV10的数据 . 30 亮点二：强调“及时”和“全程”接种 . 31 3月龄4月龄5月龄12-15月龄 第4剂第3剂第2剂第1剂 基础免疫“3针”加强免疫“1针” u基础免疫：每针至少间隔1个月 u加强免疫：与上次接种至少间隔2个月 及时：3月龄接种第1剂，6月龄前完成基础免疫 全程：3+1全程接种 什么是“及时”和“全程”接种？ PCV7标准接种程序： 沛儿产品说明书 . 32 为什么需要“及时”接种？ -6月龄时母传抗体消失，宝宝逐渐失去保护 儿科学第七版： 婴幼儿体内血清IgG抗体 水平于出生后35月龄降 至最低点 同时母传抗体（IgG）在 6月龄时基本就没有了 出生后9月龄内婴儿血清IgG动态变化1 1.薛辛东等.儿科学(第七版),P173 . 33 “及时”接种 -帮助宝宝度过肺炎链球菌性疾病高危期 CDC. MMWR 2000;49(RR09):1-38 n 1998年美国主动细菌核心监测网络（ABCs）对8个州、约1700万人群的监测结果 n 6月龄到2岁是儿童IPD发病率最高 的时期； n 6个月前完成PCV的基础免疫，可 以帮助宝宝度过这段高风险期。 各年龄组IPD发病率 . 34 对疫苗血清型IPD的有效率(%) u 根据2001-2004年2个美国监测项目中的PCV7相关血清型IPD数据， 评估接种1针（3月龄内）、2针（5月龄内）、3针（7月龄内）、和 3+1全程接种（7月龄内3针基础免疫+12-15月龄时1针加强免疫）效果。 0 20 40 60 80 100 1针2针3针3+1全程 38.8%* 70.5% 76.6% 90.5% 注： * 3月龄内接种1剂几乎没有保护效果 有效性=(1-接种儿童中疫苗血清型 IPD/未接种儿童中疫苗血清型IPD) 100% 为什么需要“全程”接种？ 随着接种针次增加，给儿童保护更多 B.E. Mahon, et al. Vaccine 2006;24:2514-2520 . 35 基础免疫 抗体浓度0.35g/ml受试者比例 (PCV 7 vs. 对照) 疫苗血清型 及时接种PCV7：达到有效的抗体保护水平 u WHO建议接种完基础免疫的3剂后具有保护水平的抗体浓度为 0.35g/ml u 我国健康婴儿在3、4、5月龄接种PCV7基础免疫后，有92% (6B)至100% (4、9V、14、18C) 的受试者抗体水平0.35g/ml PCV 7组 对照组 抗体浓度0.35g/ml 受试者百分比 Li RC, et al. Vaccine 2008; 26: 2260-2269 . 36 第四针加强免疫后,GMC(抗体几何平均浓度)升高倍数在5.13倍(14)至18.46倍(23F)之间 在12-15月龄接种第4剂加强免疫后，除6B(98.33%)外，其他血清型100% 的受试者 抗体浓度0.35g/ml 研究结果显示：加强免疫能有效诱导免疫记忆反应，保护性抗体水平大幅度提高， 给处在高风险时期的儿童更充分、更持久的保护。 全程接种PCV7：可诱发免疫记忆反应， 给高风险时期的儿童更充分、更持久的保护 加免前后抗体几何平均浓度GMC变化 GMC（g/ml） 疫苗血清型 李荣成等. 中国疫苗和免疫 2009; 15: 196-200 . 37 亮点三：明确肺炎球菌疫苗的推荐人群 . 38 PCV7和PPV23的推荐人群 PCV7PPV23 60岁及以上老人 259岁伴高危因素的 人群 Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11 359月龄儿童 . 39 2岁以下24-59月龄5-59岁60岁及以上 唯一可用PCV7伴有高危因素的 人群：唯一可用 PPV23 唯一可用PPV23 健康儿童：PCV7 免疫功能低下的儿童 (免疫抑制治疗遗传缺 陷、HIV感染或其它原因 )： 推荐先接种PCV， 不推荐单独接种 PPV23 对不同人群提出更明确的接种建议 Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11 . 40 慢性基础性疾病 慢性心血管疾病（如发绀型先心病、充血性心衰、心肌病，不 包括高血压）、慢性肺病（慢性阻塞性肺病、肺水肿、哮喘 ）、慢性肝病（如肝硬化）、糖尿病、脑脊液漏、耳蜗植入、 酒精中毒、吸烟； 功能性或解剖性 无脾 镰状细胞病和其他血红蛋白病、先天性或获得性无脾、脾功能 障碍、脾切除； 免疫功能受损 先天性或获得性免疫缺陷、艾滋病毒感染、慢性肾衰、肾病综 合征、白血病、淋巴瘤、霍奇金氏病、全身恶性肿瘤、多发性 骨髓瘤、实质器官移植、骨髓移植、需用免疫抑制药物、长期 皮质激素治疗、放疗、化疗的疾病。 明确定义肺炎链球菌致病的危险因素 n 强调不同特征人群中肺炎链球菌感染的危险性不同： 婴儿、幼儿和老人危险性相对较高，特定基础疾病可增加肺炎链球菌感 染和并发症的危险16 1.WHO.Weekly epidemiological record, 2008;83:373-384 2.MMWR Recomm Rep 1997;46:1-24. 3.MMWR Recomm Rep, 2000;49:1-35. 4.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2010，59：1102-1106. 5.Morb Mortal Wkly Rep，2012，61：1-7. 6.MMWR Recomm Rep, 2010;59:1-18. . 41 小结：新指南 新亮