李蓓蓓压疮管理ppt课件

护理部 李蓓蓓 主要内容 2009压疮预防快速参考指南 压疮评估及护理的规范化流程 压疮风险管理制度 压疮风险评估记录表 压疮护理记录表 压疮异常事件处理报告单 2009压疮预防快速参考指南 目的与范围 方法 压疮定义 压疮分级 压疮预防建议： l 危险因素评估 l 皮肤评估 l 压疮预防中的营养要求 l 翻身 l 表面支撑性物品 l 特殊人群：手术室中的患者 目的与范围 这份指南总的目的是通过国际性的合作来发展一些以循证 医学为基础的压疮预防和治疗的措施和建议来供临床专业 人士使用。 美国压疮顾问小组（NPUAP）和欧洲压疮顾问小组（ EPUAP）组成了一个联合指南发展组来进行统一的筹划。 为了简化流程，美国压疮顾问小组主要负责压疮预防部分 而欧洲压疮顾问小组主要负责压疮治疗部分。 压疮预防指南的目的是从循证护理角度来预防压疮的发生 。预防指南适用于所有年龄段的易患人群。这份指南的使 用对象是那些照顾患者的专业护理人员以及一些发生压疮 的高危人群，同时也会对患者以及护理人员在预防策略上 提供帮助。 方法 这份指南的制定过程中使用了严格而清晰的统计学方 法。个体研究按照设计质量高低来区分（见表1）。证 据的可信度详见表2。 方法1 个体研究按照设计质量高低来区分 等级 1 大样本的随机对照试验 2 小样本的随机对照试验 3 非随机同期对照试验 4 非随机历史对照试验 5 案例非对照试验 方法2 证据的可信度 循证强度 A 建议来自于压疮患者（或压疮高危人群）的随机对照试验 而得出的有科学依据的数据，为指南提供统计学数据（如 等级1研究） B 建议来自于压疮患者（或压疮高危人群）的临床试验而得 出的有科学依据的数据，为指南提供统计学数据（如等级2 、3、4、5研究） C 建议来自于非直接证据（如在正常人群的研究、患有其他 慢性疾病的人群、动物模型）和/或专家的意见 压疮的分级 I期：非苍白性发红 皮肤完整无破损但局部区域（多见于骨突处）出现按 压后不变白的红斑。肤色较黑或暗的患者可能看不到 按压后肤色的变化，但与周边的皮肤有明显的区别。 这些皮肤与周边组织相比可能会有疼痛、变硬、皮温 升高等情况。I期压疮在肤色较黑或暗患者身上很难及 时监测到。 压疮的分级 II期：部分皮层受损 部分真皮受损，溃疡呈表浅性，伤口床为红、粉色且 没有腐肉。临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅 的溃疡不伴有腐肉及瘀紫（瘀紫意味着深部组织的损 伤）。这一期压疮不应描述成皮肤撕裂、胶带损伤、 失禁性皮炎、浸渍或者皮肤擦伤。 压疮的分级 期：全层皮肤缺失 全层皮肤损伤缺失，可见皮下脂肪层，但骨组织、筋 膜及肌肉未暴露。皮肤溃疡处可能会有腐肉但不影响 对于伤口深度的判断。临床上可能还会见到隧道型及 坑道型伤口。III期压疮的深度因解剖位置的不同会发 生变化。比如在鼻、耳、枕部以及足踝这些没有（较 厚脂肪层）皮下组织的地方，III期压疮会显得比较表 浅。而在那些脂肪层较厚的部分，III期压疮会发展为 一个很深的伤口，但骨组织和筋膜不可见或不能直接 触及。 压疮的分级 V期：全层组织缺失 全层组织的缺失累及骨组织、筋膜或肌肉的外露，可 能伴有腐肉及焦痂。临床上经常伴有隧道及坑道型伤 口。IV期压疮的深度因解剖位置的不同会发生变化。 比如在鼻、耳、枕部以及足踝这些没有（较厚脂肪层 ）皮下组织的地方，IV期压疮会显得比较表浅。IV期 压疮会累及肌层和支持性结构（肌腱、筋膜或者关节 囊）并可能出现骨髓炎或骨炎。临床上可见到或触及 外露的骨和肌肉组织。 压疮的分级 无法分级：全层皮肤或组织缺失深度未知 伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦 痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需 将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。但不要移除足跟 处作为“皮肤天然保护层”的结痂。 压疮的分级 怀疑深部组织受损深度未知 局部皮肤完整但出现紫、褐紫色或者血性水疱意味着 局部软组织受到压力和/或剪切力的损害。与周边的组 织相比，受损区域的组织会出现疼痛、变硬、疏松、 潮湿、皮温增高或降低等情况。在肤色较为暗淡的患 者身上，深部组织的损伤较难鉴定和判断。在深色的 伤口床上可能会出现小的水疱或被结痂所覆盖。即使 得到最理想的治疗和处理，短时间内损害仍可能波及 其他层面的组织。 危险因素评估 近几年流行病学研究的快速发展使得危险性因素评估 的重要性在压疮发展中得到了很好的理解和认识。临 床危险因素的评估应以这些文献为基础。然而，临床 的护理人员必须谨慎的使用这些流行病学研究数据， 因为这些数据中所列举的危险因素受到多方面的影响 。 危险因素评估方针 1. 在所有的护理工作中，确定危险因素评估的方针（ 循证等级=C） 每一项护理工作中都应有合适的方针和建议，如：和 护理工作相关的危险因素评估的合理方案；设定临床 区域；危险因素评估和再评估的时间；危险因素评估 的记录以及和护理团队的信息交流。 危险因素评估方针 2. 教育临床的专业护理人员，如何能够准确和真实的 完成一份危险因素的评估（循证等级=B） 危险因素评估方针 3. 对所有的危险因素评估进行记录（循证等级=C） 危险因素评估的记录保证了多学科团队之间的交流、 为护理工作计划的合理性提供了证据以及对患者病情 发展的监测提供了一个基准。 危险因素评估实践 4. 使用一套合理、清晰的方案来进行危险因素评估以 此来确定患者是否处于压疮发生的危险中（循证等级 =C） 合理、清晰的方案能够达到这样的效果，即在使用危 险因素评估的过程中，同时反应出皮肤的评估以及临 床的判断。有证据表明，上述的方案与护理团队的建 立、教育课程、护理方案一同可以有效降低压疮的发 生率。 危险因素评估实践 5. 合理而清晰的危险因素评估应包括患者活动度及移 动度的评估（循证等级=C） 5.1. 考虑那些长期卧床不起和/或长期坐在轮椅上患 者是否处于发生压疮的危险中 危险因素评估实践 6. 合理和清晰的危险因素评估方案应包括易于理解的 皮肤状态评估以此来评定完整皮肤上的任何变化（循 证等级=C） 6.1. 考虑到个体患者完整的皮肤出现变化是处于压疮 发生的危险中 皮肤的变化包括皮肤干燥、红斑等。非苍白性发红区 的出现增加了压疮进一步发展的危险性 危险因素评估实践 7. 合理而清晰的危险因素评估方案来自于基于关键危 险因素的临床判断的总结（循证等级=C） 危险因素评估实践 8. 注意以下因素对于压疮发生的影响： a) 营养指标 营养指标包括贫血、血红蛋白和血清白蛋白水平，营养摄 入的计算和体重 b) 影响血液灌注和氧和的因素 影响血液灌注和氧和的因素包括糖尿病、血流动力学不稳 定/去甲肾上腺素的使用、低血压、踝-臂血压指数和氧气 的使用 c) 皮肤湿润度 干燥和潮湿的皮肤都是压疮发生的危险因素（详见皮肤评 估） d) 老龄化 危险因素评估实践 9. 注意以下潜在的危险因素对于压疮发生的影响： a) 摩擦力和剪切力 b) 感知觉 c) 基本的生命体征 d) 体温 危险因素评估实践 10.入院时即进行危险因素的评估，并定期和及时的根 据患者的情况进行再评估（循证等级=C） 11.对于处于压疮发生危险期的患者要及时更新预防措 施（循证等级=C） 应根据危险因素来制定个性化的护理方案以此减少个 体因素差异所带来的影响 皮肤评估 1. 确保在所有的健康护理工作中，将完整的皮肤评估 列为危险因素评估的一部分（循证等级=C） 每一项健康护理设置中都应有相关的危险因素评估的 合理方案；设定临床区域；危险因素评估和再评估的 时间；危险因素评估的记录以及和护理团队的信息交 流。 皮肤评估 2. 教育专业的护理人员如何正确的来进行皮肤的评估 ，包括确诊非苍白性发红区、局部的皮温、水肿和皮 肤硬度的方法（循证等级=C） 这些额外的评估方法和手段适用于护理所有的人群。 然后I期压疮在肤色较深暗的患者上较难被察觉，因为 局部皮肤的红肿不容易被发现。 皮肤评估 3. 定期观察皮肤有无发红现象。如果出现病情恶化等 情况，需增加观察频率（循证等级=B） 持续性的观察有助于压疮损伤的及早发现。 皮肤评估 4. 皮肤的观察包括局部的皮温、有无水肿以及皮肤的 硬度，特别是在一些肤色较深暗的患者身上更要注意 （循证等级=C） 局部的皮温、水肿以及皮肤变硬预示着压疮的发生。 因为在肤色较深暗的患者身上很难观察到皮肤的红肿 ，所以上述的这些体征也应列入评估观察指标中。 皮肤评估 5. 询问患者有无局部皮肤的不适或疼痛以此来判断有 无压力性损伤（循证等级=C） 一些研究表明疼痛是压疮中一项主要症状。另一些研 究证实局部的疼痛是组织受损的前兆。 皮肤评估 6. 注意观察由医疗器械带来的压力性损伤（循证等级 =C） 很多医疗器械都会给皮肤带来压力性损伤（如导管、 吸氧管、气管插管和颈托等） 皮肤评估 7. 对所有的皮肤评估进行记录（循证等级=C） 准确的记录有助于整个护理工作的监测以及团队的交 流 皮肤护理 8. 不要让发红区的皮肤继续受压（循证等级=C） 皮肤发红意味着皮肤尚未从之前的压力性损伤中恢复 过来，并需要更进一步的休息 皮肤护理 9. 不要使用按摩的方式来预防压疮 在急性炎症期、血管损伤或脆弱皮肤的情况下，按摩 是绝对禁忌的。在压疮的预防中不推荐使用按摩。 皮肤护理 10.不要用力的揉搓皮肤（循证等级=C） 和疼痛一样，揉搓皮肤也会造成皮肤损伤或引起炎症 反应，特别是在皮肤脆弱的老年人身上。 皮肤护理 11.使用润肤霜来滋润干燥的皮肤以此来降低皮肤受损 概率（循证等级=B） 干燥的皮肤是压疮发生的一项重要而又独立的因素。 12.使用皮肤保护剂避免皮肤暴露在潮湿环境中，以此 来降低压疮的发生率（循证等级=C） 营养在压疮预防中的应用 常规建议 1.监测和评估患者的营养状态 营养不良在压疮的发生中是一项可逆性的危险因素， 因此早期的判断和处理营养不良显得尤为重要。压疮 的高危人群通常也面临着营养不良的危险，因此要及 时监测患者的营养状态。 1.1 使用一套容易被患者和护理人员接受的，有效的、 可靠和易操作的工具来进行营养状态的监测 1.2 在所有的健康护理设置中建议营养监测方针，包括 监测频率的建议等 营养在压疮预防中的应用 常规建议 2. 对于那些面临营养状况不佳和压疮危险的患者，建议配备一名注册营养师。如果条件 允许的话，建议成立一个多学科的营养团队，包括注册营养师、专门负责营养的护士、 内科医师、语言治疗师、职业治疗师和牙医。 如果营养监测显示患者有发生压疮的危险或者营养不良，那么注册营养师或多学科的 营养团队需采取更为详细的营养评估。对那些面临营养不良或者压疮危险的患者都必须 给予营养支持。 2.1对那些面临营养不良或者压疮危险的患者都必须给予营养支持，可按照以下的一些方 案，包括： l 营养评估 l 确定、计算营养需求 l 对目前摄入的营养和确定、计算的营养需求进行对比 l 在合理的进食方式下采取合理的营养干预措施 l 监测和评估营养输出，并定期的再评估营养状态 （循证等级=C） 2.2 对于那些面临营养问题或压疮危险的患者，应根据有循证依据的指南给予肠内营养 2.3 提供患者每天至少3035 千卡/公斤/天的热量、1.251.5克/公斤/天的蛋白质和1毫 升/千卡/天的液体摄入量 营养在压疮预防中的应用 特殊建议 1.对那些由于急、慢性疾病或术后面临营养不良危险、压 疮危险的患者，除了日常的饮食外，还需补充口服或管饲 高蛋白饮食（循证等级=A） 经口摄入营养是一种较好的摄入营养的途径。日常的进食 对于压疮高危人群来说不能满足他们对于营养的要求，因 此口服营养补充剂就很有必要。和传统的护理相比，口服 营养补充剂和减少压疮的发生有非常紧密的联系。 1.1 建议在正常的餐饮之间给予口服补充营养剂和/或管 饲以此避免正常食物和水份摄入的减少（循证等级=C） 翻身在压疮预防中的作用 翻身 1.在所有的高危患者中都要考虑到翻身的问题 1.1翻身可以有效减少压力对于脆弱皮肤的影响（循 证等级=A） 骨突部位短时间高压力对皮肤的损害等同于骨突部 位长时间低压力对皮肤的损害。为了降低罹患压疮的 风险，降低皮肤所受的压力和受压时间是很重要的。 1.2翻身作为压疮预防的措施必须要考虑到患者所处的 环境和表面支撑性物品的使用 翻身在压疮预防中的作用 翻身频率 2.翻身的频率因患者的情况和表面支撑性物品使用的不同 而不同 2.1翻身的频率应根据患者组织的耐受力、活动度和移动度 、患者的一般医疗状况、总的治疗方针和皮肤状况来决定 （循证等级=C） 2.2评估患者的皮肤状况及舒适情况。如果患者的反应没有 达到预期的效果，就要重新考虑翻身的频率和方式方法（ 循证等级=C） 2.3翻身的频率受到表面支撑物使用的影响（循证等级=A） 患者在一个无压力重新分布功能的床垫上翻身的频率要 大大的高于在一个有弹性的泡棉床垫上翻身的频率。 翻身在压疮预防中的作用 翻身技巧 3.翻身会给患者带来舒适度、尊严、机体功能上的影 响（循证等级=C） 3.1翻身要使得压力减轻或重分布（循证等级=C） 3.2翻身时避免给皮肤带来压力和剪切力（循证等级=C ） 3.3使用辅助搬运设备来减少摩擦力和剪切力。在为患 者翻身时要用抬或搬的动作而不是拖（循证等级=C） 3.4避免将医疗器械直接置于患者身上，如一些管道或 引流系统（循证等级=C） 翻身在压疮预防中的作用 翻身技巧 3.5避免骨突部位非苍白性发红区皮肤继续受压（循证 等级=C） 3.6采用30度侧卧的体位或者患者可以承受及医疗条件 允许的体位。避免90度侧卧或半卧这种增加压力的体 位（循证等级=C） 3.7如果需要坐在床上，避免床头摇高和一些增加骶尾 部压力、剪切力的体位（循证等级=C） 翻身在压疮预防中的作用 坐姿患者的体位更换 4.使得患者得到尽可能大的活动度（循证等级=C） 这可能是一个复杂的过程例如背靠在一个扶手椅 子上时，放一个脚凳可以有效的缓解足跟处的压力， 但在椅子上的活动会受到影响。 4.1选择一个患者易接受的体位并能最大程度的减少皮 肤和组织的压力及剪切力（循证等级=C） 翻身在压疮预防中的作用 坐姿患者的体位更换 4.2当下肢不能触及地面时，应将患者的脚放在脚凳上 （循证等级=C） 当患者的下肢不能触及地面时，身体在椅子上会下 滑。脚凳的高度要适当调节，使得膝盖低于髋部的高 度后骨盆能够轻度前倾。 4.3如果没有减压措施，尽量减少患者坐在椅子上的 时间（循证等级=B） 当一个患者坐在椅子上时，身 体重要会给坐骨粗隆带来很大的压力。 由于受力面 积相对较小，所以会带来很大的压强；因此如果没有 减压 措施，压疮会很快发生。 翻身在压疮预防中的作用 翻身记录 5记录翻身措施，特别是翻身频率和采用的体位，并 要包括翻身措施效果的评估（循证等级=C） 翻身在压疮预防中的作用 翻身的教育和训练 6.在压疮的预防中，为患者和护理人员提供相应的翻 身知识和技能（循证等级=C） 6.1为患者和护理人员提供正确的翻身训练和工具（ 循证等级=C） 表面支撑性物品 1.一般状态 1.1为高危患者提供持续性的预防措施（循证等级=C） 1.2不要单独的根据压疮的分期来选择表面支撑性物品（循证 等级=C） 选择合适的表面支撑物品要考虑以下几个因素如患者的移动度 、舒适度、微环境的控制需求等。 1.3选择一个合适的表面支撑物品和整个护理设置相协调（循 证等级=C） 不是所有的表面支撑物品都能和护理设置很好的匹配。比如在 家庭护理中，表面支撑物品的选择就要考虑到床的重量、房子 的结构、门的宽度、合适的电流以及机器的散热等情况。 1.4对每一个体都应检查表面支撑物品的合适性和功能性（循 证等级=C） 1.5确保表面支撑物品在厂商推荐的条件下使用（循证等级=C ） 表面支撑性物品 2.床和床垫在预防压疮中的应用 2.1对于压疮高危患者来说，建议使用高规格的泡棉床垫而 不是医院标准的泡棉床垫 高规格的泡棉床垫在预防压疮方面要比标准的泡棉床垫 有效的多。 2.2没有证据表明高规格的泡棉床垫要比慢回弹泡棉床垫性 能优越（循证等级=A） 在高规格的泡棉床垫中，没有明显的效果差别。 2.3对于那些不能经常翻身的压疮高危患者来说，需使用表 面支撑物品（床垫或床垫上覆盖垫）（循证等级=B） 压疮高危患者不能人工的翻身时，需要使用表面支撑物 品以此来改变压力的分布。 表面支撑性物品 2.床和床垫在预防压疮中的应用 2.4压力交替型床垫上覆盖垫与代替床垫在压疮的预防 方面效果相似（循证等级=A） 2.5不要使用由多个小气垫组成的压力交替型床垫和覆 盖垫（循证等级=C） 2.6对于高危患者，仍需要持续的翻身（循证等级=C） 表面支撑性物品 3.使用表面支撑物来预防足跟压疮 3.1确保足跟不和床的表面直接接触（循证等级=C） 3.2足跟保护器械需将足跟处完全抬起，使得下肢的重量 沿着小腿分布而不是将压力集中在跟腱处。膝盖应保持微 微的弯曲（循证等级=C） 膝盖过伸可能会导致下肢血管的阻塞以至于发生深静脉 栓塞 3.3在小腿下方放置一个枕头可以将足跟处抬起（循证等 级=B） 在小腿下方放置枕头可以将足跟从床垫上抬起 3.4定期观察足跟处皮肤（循证等级=C） 表面支撑性物品 4.坐姿时使用表面支撑物品来预防压疮 4.1处于坐姿且移动度下降的高危患者，需使用压力 重分布的坐垫（循证等级=B） 不同的研究表明压力重分布坐垫可以预防压疮发生 。 4.2如果没有减压措施，尽量减少患者坐在椅子上的 时间（循证等级=B） 4.3对于脊髓受伤患者，给予特别的看护（循证等级 =C） 表面支撑性物品 5.在预防的预防中，使用其他的一些表面支撑性物品 5.1避免使用人造羊皮垫、环状或圈型器械和充满水 的手套（循证等级=C） 5.2天然的羊皮垫可能有助于压疮的预防（循证等级 =B） 一些研究显示在床垫上铺天然羊皮垫，有助于压疮 的预防。 特殊人群：手术室中的患者 1.对于手术患者需注意其他几个引起压疮发生的危险因素，包括： a) 手术的时间长短 b) 手术中发生的低血压 c) 手术中的体温下降 d) 术后的制动 2.对于所有压疮高危人群在手术台上使用减压床垫（循证等级=B） 3.在术中，将患者置于能减少压疮发生的一个体位（循证等级=C） 4. 足跟处完全抬起，使得下肢的重量沿着小腿分布而不是将压力集中 在跟腱处。膝盖应保持微微的弯曲（