糖尿病合并心血管疾病的护理进展ppt课件

糖尿病是一种常见的慢性代谢性 疾病，以高血糖为主要标志，在 长期疾病过程中,会出现各种并发 症，尤以微血管、大血管和神经 系统的并发症多见。 目前威胁糖尿病患者生命最严重的是心血管并 发症,据统计糖尿病患者最终有70以上死于心 血管病变的各种并发症。美国心脏学会(AHA) 提出“糖尿病是心血管疾病”的新论点。 临床特点： 糖尿病患者在高糖状态下，动脉内皮细胞的蛋 白通过非酶糖化以及低密度脂蛋白的糖化损伤 血管内皮细胞，使血管发生一系列病理改变， 导致冠状动脉多支狭窄、血栓形成。 临床特点： 糖尿病心血管病变的种类包括心脏和大血管上 的微血管病变；特异性心肌病变；心脏自主神 经病变；冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)。 其中以冠心病最为常见。 糖尿病合并冠心病： 根据wH0报告，糖尿病患者的冠心病患病率为 26一35，具有发病早、进展快、无明显性 别差异、心绞痛和无痛性心肌梗塞发病率较 高、梗塞急性期死亡率高、陈旧性心肌梗塞死 亡率高的特点。 冠脉造影发现糖尿病患者弥漫性或多支性冠脉 病变明显高于非糖尿病患者，且狭窄程度较重。 心脏自主神经病变(CAN)： 约有20-40的糖尿病患者合并有CAN,CAN 可引起糖尿病无痛性心肌梗死和猝死。 其临床特点有：休息时心动过速，心率常大于 90 次 分常较固定，不易受各种条件反射影响； 发生心肌梗死时症状不典型，可无痛，仅有恶心 呕吐、心律不齐、充血性心衰或仅表现疲乏等;体位 性低血压；在低血糖、服用-受体阻滞剂、补液等 因素诱发下，易发生心力衰竭。 糖尿病与高血压： 据欧美学者报道，糖尿病患者高血压患病率可 高达3080；我国和日本的资料显示，比 非糖尿病人群约高24倍。单纯收缩压增高多 见于2型糖尿病并发大动脉粥样硬化的老年患 者，而舒张压可降低、正常或轻度偏高。 美国糖尿病协会(ADA)评论认为，血糖可能不 是2型糖尿病心血管并发症发生的唯一决定因 素，而高血压、血脂异常、超重或肥胖、胰岛 素抵抗、高凝状态等诸多因素，共同参与了心 血管并发症的形成和发展。 因此，在强化血糖控制，有效预防微血管并发 症的同时，应普及糖尿病知识，全面防治心血 管疾病危险因素，从而降低心血管疾病的危险 性；而对于已合并心血管疾病的糖尿病来说， 最重要的是减少或延缓主要不良事件的复发和 降低总死亡率。 在护理方面需要采取 有效护理措施与健康 指导，使护理工作在 配合糖尿病合并心血 管疾病的综合治疗中 充分发挥作用。 预防糖尿病合并心血管疾病的有效方法 肥胖 高血压 血脂异常 控制血糖 调整饮食 强化生活方式 自我管理教育 定期监测药物治疗 运动治疗 饮食治疗 五驾马车原则 饮食治疗是糖尿病治疗的基础 贯穿治疗的始终 饮食治疗的好处 饮食治疗的原则 热能要量化 根据体重、肥胖程度、 体力劳动强度计算出总 热量 合理热量分配 1/3 1/3 1/3 2/5 2/5 1/5 早餐中餐晚餐 营养搭配合理化60/25/15法则 饮食均衡化 几 ) ) - -) () -(-) - -) - -) - -) 几 ) ) - -) () -(-) - -) - -) - -) 5.油脂类 25g 4.奶100g和豆制品50g 3.禽畜肉501003. 禽畜肉50100g 鱼虾类50g 蛋类2550g 2.蔬菜类400500g 水果类100200g 1.谷类300500g 饮食调整：控制糖尿病最基本和最重要 的手段之一是饮食治疗，其目的是减轻胰 岛细胞的负担，利于血糖控制改善胰 岛素抵抗，维持合理的体重达到理想的 血脂水平，降低高血压，以全面控制心血 管疾病的危险因素。 宜定时、定量、少食多餐；忌甜食、饱食、烟、酒及刺激 性食物；另外， 进餐时间要与胰岛素注射时间相配合。 高纤维素 高维生素 低 盐低 脂 低碳水 化合物 易消化 清 淡 饮食原则 u控制总热量，降低体重：影响血糖升高 的因素主要在于饮食总热能的摄入。部 分心血管危险因素如高血压、血脂异常 和糖代谢紊乱均与肥胖有关，肥胖本身 也是冠心病的独立危险因素。 u降低体重主要通过减少总热量和脂肪摄人量来 实现(视身体情况配合运动治疗)，同时，还必须 保证适当的营养。饮食热量估计首先按患者的身 高得出理想体重，然后根据理想体重和劳动强度 ，计算每日所需总热量。但是，临床上较少用详 细计算热量的方法，对一般肥胖患者采用中等程 度的热量限制。即根据以往进食量估算平均日热 量摄入减去250500千卡。 u碳水化合物：是对血糖的影响最直接和最明显的。 ADA认为碳水化合物所占的热卡比例取决于对蛋白质 、特别是脂肪限制的要求。需要严格限制蛋白质和脂 肪摄入量的患者，碳水化合物的热卡比例较高反之 则低。新的观点认为在热量不变的前提下，宜采用 高碳水化合物饮食。一般占总热量的60一65以上 为宜，不仅能改善葡萄糖耐量，而且也不增加胰岛素 的需要量。提倡用较粗制的米、面和一定量杂粮，粗 细杂粮搭配交替食用忌食用单糖如蔗糖、蜜糖及各 种糖果、甜蛋糕、甜饼干、冰激凌、软饮料等。 u蛋白质：目前ADA推荐的成人糖尿病患 者蛋白质摄入量占总能量的10一20。 蛋白质来源应至少有l3来自动物蛋白质 ，以保证必需氨基酸的需要，如鱼类、瘦 肉、牛肉，其余来自豆类及豆制品。蛋白 质的摄人量主要考虑对肾脏的影响，不提 倡高蛋白饮食。 u脂肪和胆固醇：脂肪摄入量占总热量的30兆以 内，烹调油以不饱和脂肪酸的植物油为主，如花 生油、菜籽油、豆油、麻油等，利于冠心病并发 症的防治的食物-深海鱼的鱼油。胆固醇摄入量严 格控制在每日200mg以内，约相当于一个鸡蛋黄 的胆固醇含量。少食动物内脏、全脂牛奶、蛋黄 等胆固醇含量高的食品。 u钠盐：钠的主要食物来源是食盐，在糖尿病高 血压治疗中举足轻重。每天钠盐摄人量应不超过 3-5g，高血压、冠心病严重者每天控制在2g左右 ，同时限制各种腌制食品。在我国北方地区可首 先限制在8 g以内，以后再降至目标要求。 u膳食纤维：不提供热能，可减少胆固醇和有害 物质的吸收降低食物消化吸收速度。研究表明 谷类食物具有保护心血管、降低心血管病发病率 的作用。建议糖尿病患者每日膳食纤维摄人量在 20-35 g，以含糖量低、粗纤维的蔬菜为主，如每 天可进食500 g左右黄瓜、西红柿、绿叶蔬菜等。 u微量元素：铬缺乏时可造成糖和脂肪代谢异 常，导致冠状动脉粥样硬化，含铬丰富的食物 有酵母、牛肉、肝、粗粮、蘑菇等。锌缺乏时 血中游离脂肪酸升高，动物性食品是锌的可靠 来源特别是精瘦肉。硒能保护心血管和心肌 的健康，降低心血管病的发病率，海味及海产 品中含硒量较高。 u维生素：B族维生素和维生素C有保护血管壁 的完整性、改善脂质代谢的作用。主要来源于 新鲜的蔬菜和水果。维生素E有抗氧化、预防 血栓形成的功能。但维生素过多也会产生不良 后果，如维生素D过多，有升高血清胆固醇的 作用和引起中毒的危险。 u饮酒：每日饮用酒精1030 g可增加胰岛素的敏感性降 低冠心病的发生。中等适度饮酒可以减少糖尿病总体病死 率，在有缺血性心脏病危险的人群中特别明显。但空腹大量 饮酒会抑制糖异生，可引起低血糖。因此饮酒要适 量，并 要保证定量进餐。糖尿病合并高甘油三酯血症、冠脉事件急 性期内、心肌病和重症高血压等为饮酒禁忌。 糖尿病饮食治疗 应避开的误区 主食不是越多越好 总量控制、结构合理 人体能量供应主要来源于碳水化 合物，占总摄入量的50-60% 提倡高纤维素食物 尽量少吃粥 糖尿病病人应改变喝粥的习惯 注意粥不要煮得太烂，建议在喝 粥时，加入凉拌绿叶蔬菜一起吃 南瓜可吃扣主食 南瓜里含有丰富的膳食纤维，可以延缓餐后 血糖的升高。 南瓜含糖量较高，大量食用仍会升高血糖 所以吃南瓜时要在食物中扣除相应的热量。 坚果不宜随便吃 多吃坚果可以预防老年痴呆 糖尿病人不宜吃坚果，一般坚果含糖量尽管不多，但它含油 脂高，所以热量很高，容易导致血脂升高。 人体糖、脂之间可以转换，多吃油脂可以转变成高糖。 素油同样增加热量 动物脂肪多吃可以导致胆固醇升高，引起动脉 硬化。 多吃素油也会提供很高的热量，也不能多吃。 应该尽量多吃汤菜、凉拌菜和煲汤。 可少量喝葡萄酒 糖尿病人尽可能不要喝酒 但可以适当喝一些红葡萄酒，每天不超过100毫升 （2两） 两餐之间吃水果 糖尿病人吃水果有窍门 血糖控制比较正常的情况下少量吃水果；选择 在两餐之间 选择低糖分瓜果（猕猴桃、黄瓜、苦瓜等） 每天摄入的食物中热量中要扣除相应的部分。 “无糖食品”也要少吃 无糖食品只是不含有蔗糖，但是淀粉、脂肪、 蛋白质等其它成分还是很高，因此也不能无所 顾忌多吃。 粽子、月饼、糕点和鲜蚕豆等可以少量吃，但 要从食物中扣除相应热量。 补品不能降血糖 糖尿病人可以吃一些补品（西洋参、黄芪等） 提高免疫力 但目前没有证据称它们能降血糖。 如何吃出健康 u先菜后饭，血糖平安 u先饭后菜，血糖翻番 u饭前喝汤，苗条健康 u饭后喝汤，越喝越胖 饥饿难忍咋办 饥饿感是糖尿病的一种症状，越是病情不稳时 ，饥饿感越明显； 这种饥饿感与低血糖时的饥饿感不是一回事； 可采用低热量、高容积、含碳水化物少的蔬菜 补充，解决饥饿问题。 糖尿病宜吃什么 五谷杂粮：荞麦、燕麦、玉米等 豆类和豆制品： 多种新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜及海带、木耳 、魔芋等 适量动物蛋白质：肉、蛋、奶，尤其是鱼类、 贝类等 糖尿病不宜吃什么 甜食：包括含糖饮料和高糖分的水果 富含胆固醇的食物及动物脂肪：动物内脏及 干果等 饮酒 ：如果酒瘾较大，只可饮少量红酒 低碳水化合物、高蛋白饮食 是目前流行的一种减肥饮食 指一天中碳水化合物摄入总量低于35克或小于20-30% 对脂肪没有特殊限制 减少食物中碳水化合物比例、高蛋白饮食可能是减少心 血管疾病和糖尿病危险的最合适的饮食 高碳水化和物饮食为获得相同的益处，必须增加富含粗 纤维食物来减少饱和脂肪酸的摄入 规律运动 运动在2型糖尿病治疗中占有重要地位，糖尿病患者运动达 到一定负荷时，能增加胰岛索敏感性，降低血糖。并发轻中 度高血压、冠心病患者应坚持长期、适量、有规律的有氧运 动，有助于减轻体重，改善心肺功能，调解脂肪及糖代谢， 改善血液高凝状态，减少血栓形成，还能产生降压和稳压的 效果，对心血管并发症的预防有着积极的作用。 具体措施 1、运动强度应以运动到心率=170一年龄 为宜。或者运动量以运动到稍感出汗、轻 度呼吸加快，休息后能很快恢复自己原有 心率、呼吸频率、无持续性疲劳或其他不 适为宜比。 具体措施 2、运动时间应安排在饭后l h，每次以 3060min为宜，运动频次为每周35次。 具体措施 3、运动方式：可采用太极拳、各种保健操、快走慢跑、 骑车、打球、游泳、跳舞等。合并冠心病患者运动前应对 身体状况进行全面检查特别是血压、心电图、心功能检 查等。当有重症高血压、心功能不全、心律失常并活动后 加重时应禁止运动。有研究表明，糖尿病合并冠心病患者 以快走的方式进行运动，有较明显的疗效，无不良反应 说明低强度的运动同样可以达到改善心脏功能和心肌 供血的作用，建议此类患者多采用类似的运动方式 血糖监测 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖 监测的结果可反映饮食控制、运动治疗和药物治 疗的效果，并指导对治疗方案的调整。 血糖监测 1监测频率和时间：注射胰岛素或口服胰岛素 促泌剂的患者应每日监测血糖14次。因血糖控 制差，合并冠心病等并发症而住院治疗的患者应 适当增加监测频次。具体检测时间为：3餐前和 餐后2 h、睡前，如有空腹血糖高应监测夜间(凌 晨3点)血糖。 血糖监测 2糖化血红蛋白：反映采血前23个月的平均血糖水 平，其增高具有诱发和促进动脉硬化的作用。此外，糖尿 病患者合并CAN患者易发生无症状性低血糖，而低血糖又 是心肌梗死的诱因或加重病情的因素。因此，对糖尿病合 并心血管疾病患者加强血糖监测，及早有效地控制血糖， 限制糖化血红蛋白的生成，有利于限制糖尿病患者动脉粥 样硬化的发展并能及时发现低血糖，从而防止心肌梗死 的发生和发展。 用药指导 用药指导 ACEl及长效钙拮抗剂，这两种药物除降压之外 还有改善胰岛素敏感性的作用。对于伴体 液潴留或心衰的患者可同时小剂量应用利尿 剂。嘱患者必须遵守医嘱服药，不可根据自 己的感觉随意增减或停药。 用药指导 强化血糖控制：选用具有胰岛素增敏效果的 二甲双胍、仅一糖酐酶抑制剂等，以及磺脲 类、非磺脲类及胰岛素。护士应让患者了解 各种药物的作用特点和不良反应，使之能按 照正确的时间服用不同降糖药物。对于应用 胰岛素治疗的患者，应指导其掌握注射胰岛 素的方法以及相关注意事项教会患者注射 后出现低血糖的处理措施，并做好记录。 合并冠心病、心肌梗塞的护理：护士嘱患者起居动作要 缓慢，防止出现体位性低血压；保持大便通畅，避免用 力排便。由于患者往往表现为无痛性心绞痛，护士应加 强巡视，尤以夜间为甚，如发现有梗塞现象，立即舌下 含化硝酸甘油。并立即建立静脉输液通道，吸氧，卧床 休息遵医嘱用药。此外，应随时观察患者有无胃部不 适、恶心呕吐、食欲下降、呼吸困难、冷汗、颈痛、牙 痛等，一旦出现上述症状，应及时做心电图，若有心肌 缺血，应配合医生及时处理 预防心力衰竭的护理：糖尿病患者输液一般多选用生 理盐水，但血钠高又可加重心脏负担而诱发心衰。应给 予严密观察。此外，合并心血管疾病且使用胰岛素的老 年患者，若有轻度的心悸、胸闷、乏力，以及不明原因 的发绀、肺部湿啰音等，应严密观察心率、心律、血压 、心功能及水肿等变化。若出现胰岛素水肿预示可能发 生心力衰竭。在治疗中，护士应配合医生严格使用胰岛 素，防止心力衰竭时交感神经兴奋致升糖激素升高，影 响血糖控制，促使胰岛素使用量增加导致水肿加重。 低血糖反应的预防与护理：根据使用胰岛素和降糖药物的时间 定时定量进餐。对心肌梗死的患者空腹血糖控制在7mmolL为 宜。因为低血糖会引起心动过速，加重心脏负荷和心肌缺氧，造 成梗死面积的扩大和严重并发症的出现。对注射胰岛素的患者注 意区分心脏病引起的心动过速、疲乏、恶心、呕吐等症状与低血 糖反应。低血糖是心力衰竭的诱发或使其加重的原因之一，在观 察病情时应注意低血糖症状是否掩盖了心力衰竭表现。发生低血 糖时应立即给予口服果汁或葡萄糖，严重者静脉推注葡萄糖。 皮肤、足部护理：糖尿病患者机体抵抗力差，易发生水 肿褥疮、皮肤感染，因此皮肤护理十分重要。应加强清洁 卫生，勤翻身、细检查，加强按摩。此外，糖尿病足是糖 尿病的严重并发症之一，应加强预防及护理即严格控制 血糖，创造利于伤口愈合的环境。定期检查足部皮肤有无 异常。加强小腿及足部运动，以促进血液循环。 症状、体征的观察与护理：糖尿病合并冠心病患者病情复 杂，兼有糖尿病和冠心病的症状、体征，以观 察心绞痛 和心肌梗塞的症状为重点。当出现心前区痛、胸闷时，要 了解疼痛的部位、性质、持续时间、放射部位等，并遵医 嘱分别给予处理。同时，观察患者的心率、心律、呼吸、 血压等体征，以便及时发现心律失常、心源性休克、心力 衰竭等症状，如出现可疑情况应尽早做心电图、行心电监 护，配合医生及时处理。 进餐对冠心病和糖尿病患者的心血管系统有不同影响 ，冠心病患者餐后血压和心率有升高趋势。而糖尿病 患者餐后血压和心率有下降趋势，护士对冠心病合并 糖尿病患者的餐后状态应密切关注，避免发生餐后并 发症。 良好的心理状态有助于调动患者的主观能动性 ，有助于稳定病情。患者在疾病早期，往往轻 敌，对治疗不重视，而在病情中晚期出现并发 症时又易产生悲观情绪，对治疗失去信心，两 种心理都不利于治疗。还有些患者对医院的依 赖心理很强，害怕离开医院而发生意外。 护士要耐心向患者做好相关指导，使其掌握自救 方法，如饮食与疾病的关系、低血糖怎样处理、血 糖监测方法等。同时，与患者建立良好的护患关系 ，主动介绍相关医护知识，并用成功病例的经验增 强患者的信心。使其正确对待疾病，认识到积极配 合治疗可以和正常人一样工作、生活和学习。 由于糖尿病合并心血管疾病是复杂的慢性终身性疾 病，需要患者对疾病有正确认识，并掌握相关知识和 自我管理的技巧，建立健康行为，积极配合治疗，从 而尽早康复，减少疾病复发率。因此，健康教育对糖 尿病合并心血管疾病的患者具有特别重要的作用。 健康教育内容：一方面为糖尿病基本知识，饮食和运动 计划，正确服用药物，胰岛素注射方法，低血糖的识别与 自救血糖自我监测及简单分析结果。急慢性并发症的预 防，心理适应及调节等。 另一方面为合并心血管疾病的相关知识，若合并冠心病、 心力衰竭者，应给予预防性教育，即使未发生过心绞痛，也 要常规向患者介绍，如出现心前区不适，必须迅速与医护人 员取得联系。平时保持情绪稳定身边常备硝酸甘油片以备 急用。 健康教育方法：对于住院时间较长者，护士可按照 常规的教育内容有计划地为患者进行宣教，也可针对 患者的某一特定