2015丙肝指南（上）精要课件

1 2015 EASL丙肝指南解读(下） 2015 EASL丙肝指南解读读（上） 2 2015年4月22-26日第50届 欧洲肝病研究学会年会（ EASL）在维也纳召开。 本指南于2015年4月于 Hepatology上发布。 欧肝会及指南发发布时时 间间 3 目录录 1. 诊断 2. 筛查 3. 治疗目标和终点 5. 适应症：谁需要被治疗 6. 药物相互作用 7. 不同基因型的治疗 10. 治疗后获得SVR的患者随访 11. 未获得SVR患者再治疗 12. 严重肝病患者的治疗 14. 未治疗和治疗失败患者的随访 4. 治疗前评估 8. 治疗监测 9. 依从性评估 13. 特殊人群的治疗 15. 急性丙肝肝炎的治疗 4 1. 急慢性丙肝的诊诊断 抗-HCV抗体是HCV感染的一线 诊断试验（A1） 对于疑似急性丙肝患者或免疫功 能低下的患者，HCV RNA测试 应作为初始评估的一部分（A1 ） 若抗-HCV 抗体检测阳性，则需 采用灵敏的分子诊断法检测 HCV RNA（A1） 抗-HCV阳性，HCVRNA阴性的 患者，应在3个月后再次检测 HCV RNA以明确病毒获得清除 （A1） * 慢丙肝的诊断是基于慢性肝炎生物学和组织 学标 志出现时 ，同时检测 抗-HCV抗体和HCV RNA。 5 2. 慢丙肝的筛查筛查 应根据当地HCV感染的流 行病学情况，必须在目标 人群中筛查 HCV感染，最 好能纳入到国家的卫生计 划中。 * 与2014年指南相比，新增对于慢性丙型肝炎筛查的推荐意见 6 3. 慢丙肝的治疗疗目标标和终终点 2015年版2014年版 治疗疗目标标：治愈HCV感染，预防肝硬 化、肝硬化失代偿、肝细胞癌、严重的 肝外并发症和死亡。（A1） 治疗终疗终 点：治疗结束后12周（SVR12） 和24周（SVR24）时，采用灵敏的方法 检测 HCV RNA 15 IU/ml（即持续病毒 学应答，SVR）。（A1） 治疗疗目标标：根除HCV病毒以预防肝脏 及肝外并发症。 治疗终疗终 点：治疗结 束后24周用灵敏分 子学方法检测 HCV RNA 15 IU/ml 。 *2014年版的指南中已提出SVR12的概念已被美国 和欧洲的监管部门接受 7 肝硬化患者的建议议 2015年版2014年版 对进 展期纤维 化和肝硬化患者，清除 HCV能减少失代偿发 生率，虽不能阻止 但能减少HCC的发生风险 ，需继续 进行 监测 （A1） 对失代偿期肝硬化患者，清除HCV 可减 少对肝移植的需求，但不清楚清除HCV是 否影响这些患者的中长期生存率（B2） 对于肝硬化患者，清除HCV能减少失代偿 发生率，虽不能阻止但能减少HCC的发生 风险 ，需继续进 行监测 （A1） 8 5. 适应应症：谁谁需要被治疗疗？ HCV所致代偿期或失代偿期慢性 肝病的所有初治和经治患者均应 考虑治疗（A1） 对于显著肝纤维化（F3）或肝硬化（F4）患者， 包括代偿性肝硬化患者因优先治疗（A1） （* 2014年版在优先治疗推荐中只列举了这一条） 9 * 相比2014年版仅提出严重肝纤维 化患者需优先治疗，2015年版更详细 列举需要治疗的患者。 适应应症：那些患者需要优优先治疗疗？ 符合以下任何一个情况的丙肝感染者，需优优先治疗疗： 出现重度肝纤维化（F3）或肝硬化（F4） 合并HIV感染 合并乙肝感染 有肝移植适应症 肝脏移植术后HCV再发 出现严重肝外临床表现 出现突发性乏力 有HCV传播风险者（静脉注射毒品、男同性恋、生育年 龄且有怀孕意向的女性、血液透析者、被监禁者） 10 6. 药药物相互作用 HCV DAAs可能有很多复 杂的药物相互作用，尤其 无干扰素联合方案。应实 施严格的规定。 11 DAAs药药物相互作用在线查询线查询 系统统 Step1：:点击进入 Step2：勾选需要查看的药物 指南指出：HCV DAAs的药物相互作用可在网站查询 12 DAAs药药物相互作用需要引起临临床医生关注 以HCV DAAs与降脂 药药之间间的药药物相互 作用为为例 p 红色：表示不可同时服用 p 琥珀色：表示若同时服用， 需调整剂量 p 绿色：无严重临床相互作 用 13 药药物相互作用 HIV患者基于cobicistat的方案不推荐使用 Simeperevir(A1） 服用atazanavir/ritonavir的HIV患者： Daclatasvir剂量30mg/d 服用efavirenz的HIV患者： Daclatasvir剂量90mg/d （B2) 未报告SOF和抗逆转录 病毒药物之间的相互作用(A2） SOF/LDV可与所有抗逆转录 病毒药物同时使用（B1） Ritonavir/paritaprevir/ombitasvir +Dasabuvir不可与 efavirenz, etravirine 或nevirapine及Elvitegravir/cobicistat 同时使用，使用rilpivirine时应 重复心电图监测 。 Ritonavir和其他酶抑制剂为 Atazanavir 和 darunavir的禁 忌。 14 7. 慢丙肝的治疗疗 2015年版2014年版 PegIFN/RBV和TVR或BOC联合治疗是 经批准的治疗慢丙肝基因1型的标准方 案（A1） PegIFN-联合利巴韦林是经批准的治疗 慢丙肝基因.6型的标准方案（A2 ） 根据不同的HCV基因型甚至亚型，给 出了多个可选的治疗方案，包括含干 扰素方案与无干扰素的DAAs方案。 在指南推荐的DAA尚未上市的地区， PEG-IFN/RBV二联方案仍可继续 用于 治疗有应答可能的患者，直至新的 DAA上市且患者可负担为止。 15 1. McHutchison JG, et al. N Engl J Med 1998;339:1485-1492; 2. Poynard T, et al. Lancet 1998;352:1426-1432; 3. Manns MP, et al. Lancet 2001;358:958-965; 4. Lindsay KL, et al. Hepatology 2001;34:395-403; 5. Fried MW, et al. N Engl J Med 2002;347:975-982; 6. McHutchison JG, et al. N Engl J Med 2009;361:580-593; 7. Kwo PY, et al. Lancet 2010;376:705-716; 8. Bacon BR, et al. N Engl J Med 2011;364:1207-1217. 19901997 19982009 IFN 48 Weeks 711%1,2 IFN/RBV 48 Weeks 2837%1,2 PegIFN- 2b/ RBV 48 Weeks 40%3-6 PegIFN- 2b/ RBV/BOC 初治患者 6366%7,8 PegIFN- 2b/ RBV/BOC 治疗失败患者 5966%9 SVR (%) BOC, boceprevir; SOF：sofosbuvir; LDV: ledipasvir; Abbive 3D: Ritonavir/Paritaprevir/Ombitasvir; DSV:Dasabuvir PegIFN- 2b/ RBV/SOF 初治患者 8189%10 PegIFN- 2b/ RBV/SOF 治疗失败患者 6277%11 Abbive 3D/ DSV 90-100%12-13 2013 2015 SOF/ LDV 93-99% 慢丙肝治疗经历疗经历 了一场场巨大的变变革 2010-2011 G1型慢丙肝治疗结疗结 果的改善进进程 16 G1型慢丙肝患者的治疗疗方案： 初治以及既往PegIFN-联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的G1型患者的 治疗方案 基因型 Sofosbuvir + PegIFN + RBV Simeprevi r + PegIFN + RBV Sofosbuvir +Ledipasvir Ritonavir/Par itaprevir/Om bitasvir +Dasabuvir Sofosbuvir +Simeprevir Sofosbuvir +Daclatasvir G1 无肝硬化 12周 初治/复发 12周 或 部分应答/ 无应答： 24周 8-12周不联 合RBV 1a：12周联合 RBV 1b：12周不联 合RBV 12周 不联合RBV 12周 不联合RBV G1 肝硬化 12周 初治/复发 12周 或 部分应答/ 无应答： 24周 12周联合 RBV 或 24周不联合 RBV 或 24周联合 RBV # 1a：24周联合 RBV 1b：12周联合 RBV 12周不联合 RBV 或 24周不联合 RBV 12周不联合 RBV 或 24周不联合 RBV # 有疗效不佳预测 因素：如血小板计数75000/l 17 基因型 Sofosbuvir + PegIFN + RBV Sofosbuvir +RBV Sofosbuvir +Daclatasvir G2 无肝硬化 12周12周 12周不联合RBV G2 肝硬化 12周 16-20周 12周不联合RBV G2型慢丙肝患者的治疗疗方案 初治以及既往PegIFN-联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的 G2型患者的治疗方案 18 基因型 Sofosbuvir + PegIFN + RBV Sofosbuvir +RBV Sofosbuvir +Daclatasvir G3 无肝硬化 12周12周 12周不联合RBV G3 肝硬化 12周24周24周联合RBV G3型慢丙肝患者的治疗疗方案 初治以及既往PegIFN-联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的 G3型患者的治疗方案 19 基因型 Sofosbuvir + PegIFN + RBV Simeprevir + PegIFN + RBV Sofosbuvir +Ledipasvir Ritonavir/ Paritaprev ir/Ombitas vir Sofosbuvir +Simeprevir Sofosbuvir +Daclatasvir G4 无肝硬化 12周 初治/复发 ：12周； 或 部分应答/ 无应答：24 周 12周 不联合RBV 12周 联合RBV 12周 不联合RBV 12周 不联合RBV G4 肝硬化 12周 初治/复发 ：12周； 或 部分应答/ 无应答：24 周 12周联合 RBV 或 24周不联合 RBV 或 24周联合 RBV # 12周联合 RBV 或 24周不联 合RBV 12周不联合 RBV 或 24周不联合 RBV 12周不联合 RBV 或 24周不联合 RBV G4型慢丙肝患者的治疗疗方案： 初治以及既往PegIFN-联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染的G4型患者 的治疗方案 # 有疗效不佳预测 因素：如血小板计数75000/l 20 基因型 Sofosbuvir + PegIFN + RBV Sofosbuvir +Ledipasvir Sofosbuvir +Daclatasvir G5/6 无肝硬化 12周12周不联合RBV 12周不联合RBV G5/6 肝硬化 12周 12周联合RBV 或 24周不联合RBV 或 24周联合RBV # 12周联合RBV 或 24周不联合RBV G5/6型慢丙肝患者的治疗疗方案 # 有疗效不佳预测 因素：如血小板计数75000/l 初治以及既往PegIFN-联合利巴韦林治疗失败的HCV单独或HCV/HIV合并感染 的 G5/6型患者的治疗方案 21 10. 获获得SVR患者的随访访 获得SVR的肝硬化患者，或者 进展期肝纤维 化患者（F3）， 应每6个月通过超声检查监测 HCC的情况（B1） * 与2014版指南比较，对于获得SVR患者的随访并无改变。 22 11. 未获获得SVR患者的再治疗疗 由于2015年版在治疗方案上的巨大更新，所以相比较2014年版对于未获得SVR患 者的再治疗上也作了很大的修改。 PR联联合治疗疗失败败者 PR+TRV/BOC治疗失败者 含1个或多个第二波DAAs方案 治疗失败者 23 PR联联合治疗疗失败败者再治疗疗 PegIFN-a + RBV 联联合治疗疗失败败者的患者： 需作为初治患者且按照本指南推荐的不同基因型治疗方案再治疗（A1） 24 PR+TRV/BOC治疗疗失败败的G1型患者再治疗疗 PegIFN-a + RBV+ TRV/BOC三联联治疗疗失败败的G1型患者： 应使用无干扰素方案SOF+LDV或SOF+DCV+RBV12周再治疗（A1 ） 25 含1个或多个第二波DAAs方案 治疗疗失败败者再治疗疗 含第二波DAAs方案，联联用/不联联用 PegIFN和（或）RBV治疗疗失败败的患者： 应使用无干扰素方案12周+基于体重的RBV再治疗。可考虑延长疗程至24周 ， 尤其是肝病晚期患者，包括重度肝纤维化（F3）和肝硬化（F4) （B2 p 建议以第2波DAAs为基础的抗HCV方案失败的患者基于直接证据或当更 多数据可用后再治疗（A1） 26 含1个或多个第二波DAAs方案 治疗疗失败败者再治疗疗 27 含1个或多个第二波DAAs方案 治疗疗失败败者再治疗疗 28 12. 严严重肝病患者的治疗疗 代偿期肝硬化 无肝移植指征 肝细胞癌 无肝移植指征 有肝移植指征 肝移植术后复发 29 代偿偿期肝硬化但无肝移植指征者的治疗疗 未等待肝移植和无并发症的代偿期肝 硬化患者（Child-Pugh B或C，总分 超过12分）可接受以下治疗方案以影 响其存活率（B1）： G2型： SOF+RBV 16-20周 G1/4/5/6型：SOF+LDV +RBV 12周 全基因型： SOF+DCV +RBV 12周 禁忌使用RBV或对RBV不耐受的代偿 期肝硬化患者应接受SOF+LDV（G1 ，4，5或6）,或SOF+DCV（全基因型 ）治疗24周（B1） 30 肝细细胞癌但无肝移植指征者的治疗疗 尽管不确定长期抗病毒治疗是 否可减少切除术后患者的HCC 风险或者是否可消除与HCV相 关的HCC风险。 但是这些患者往往有进展性肝 纤维化，仍然应按照本指南推 荐的方案接受合适的抗病毒治 疗。 31 有肝移植指征患者的治疗疗 所有等待肝移植的患者都应该治 疗以防止移植物被感染。 p 尽可能早的抗病毒治疗，以便在移 植前接受一个完整的治疗疗程，并 评估肝脏功能病毒清除的疗效（B1 ） p 等待肝移植的患者应在移植术前， 接受无IFN方案联合RBV治疗12或 24小时（A1） 32 肝移植术术后HCV复发发患者的治疗疗 所有移植术后HCV感染复发的患 者都应该考虑治疗。 p 移植术后一年出现急性胆汁淤积 性肝炎或中度至广泛性纤维化或 门静脉高压，则预测 疾病恶化、 移植器官排异，需要紧急抗病毒 治