原发性垂体炎医学

原发性垂体炎 概 述 原发性垂体炎又称为特发性垂体炎，是 指非继发于其它部位炎症或全身性疾病而 发生的垂体炎性病变，可分为三种类型： 淋巴细胞性垂体炎 肉芽肿性垂体炎 黄瘤病性垂体炎 流行病学 淋巴细胞性垂体炎：1962年Goudie和Pinkerton首例报 道，至今已报道150余例；女性明显多发，男女之比约 为1:8.5，70的患者为怀孕后期、年轻女性或绝经后期 女性。 肉芽肿性垂体炎：1971年报道，患病率为1，在垂体 疾病中的比率小于1%；该病缺乏性别差异，诊断时平 均发病年龄女性为21.5岁，男性为50岁。 黄瘤病性垂体炎：Folkerth等于1998年报道，其后共报 道过4例，它是目前了解最少、发病率最低的的垂体炎 性疾病，流行病学特点尚未定论。 病因及病理生理 发病机制迄今尚不明确。目前广泛接受的观点认为 ，淋巴细胞性垂体炎是一种器官特异性自身免疫性 疾病。依据如下： 约1/4的患者合并其他自身免疫性疾病； 糖皮质激素可取得良好的治疗效果； 淋巴细胞性垂体炎还有与自身免疫性疾病相似的疾病过程 ，具备既可以自行缓解又可在治愈后再次复发的特点； 在少部分患者中监测到抗垂体抗体 ； 免疫组化和超微结构显示在垂体前叶细胞内有大量的细胞 毒性淋巴细胞浸润。 淋巴细胞性垂体炎的病理学特点 大量炎性细胞包括淋巴细胞、浆细胞以及散在的 嗜酸性粒细胞浸润腺垂体组织；残存的垂体前叶 细胞结构能保持正常或形成上皮细胞巢，部分也 可见神经垂体受累。随着病程的进展可发生不同 程度纤维化、坏死等；没有肉芽肿形成。 免疫组化证实浸润的淋巴细胞主要是CD4+T细胞 。 根据其浸润部位可分为：淋巴细胞性腺垂体炎、 淋巴细胞性漏斗部神经垂体炎和两者均侵犯的淋 巴细胞性垂体炎。 淋巴细胞性垂体炎的病理淋巴细胞性垂体炎的病理 肉芽肿性垂体炎的病理学特点 大量的慢性炎症细胞浸润，主要是朗格汉斯细胞 和非朗格汉斯细胞型的多核巨核细胞并伴有局灶 性纤维化。 免疫组化显示，慢性炎症细胞主要以T细胞和巨 噬细胞为主，掺杂少量的B细胞和浆细胞。 黄瘤病性垂体炎的病理学特点 受累的垂体内主要是泡沫状组织细胞浸润 ，在局灶部位有淋巴细胞和B细胞浸润。 临床表现 三种原发性垂体炎的临床表现极为相似： 腺垂体功能低下的表现：淋巴细胞性垂体炎引起的垂体 功能减退则以ACTH和TSH减少较先出现，且最为常见， 促性腺激素减少出现较晚。 有的患者病变仅累及垂体柄，ADH分泌不足和PRL分泌 增多导致尿崩症和闭经泌乳(在男性仅表现为泌乳)。一旦 出现尿崩症，可与垂体腺瘤相鉴别。 颅内占位的症状：如颅内压增高；视神经功能障碍；侵 犯颅神经引起眼肌麻痹，眼球活动障碍；有的患者病变 可引起脑膜炎，从而出现脑膜炎的临床表现，如头晕、 恶心、呕吐、颈强直等。 可有眼部症状与体征如复视、视力下降，视野缺损、上 睑下垂、眶周疼痛，泪腺肿大，眼睑肿胀，眼干涩，眼 肌麻痹等。 影像学检查X线 头颅平片一般正常。不过，垂体明显增大 的病人头颅平片也可有蝶鞍增大的表现 影像学检查MRI 三种原发性垂体炎的影像学表现极为相似。 病变局限于垂体前叶，或累及垂体后叶和垂体柄。特征性的影像学 为病变沿下丘脑基底部向下丘脑扩展呈“舌状”改变。若肿块延伸至 垂体柄导致其扩大或第三脑室前叶退后消失则高度怀疑漏斗部神经 垂体炎。垂体弥漫性增大和明显强化是其重要特点。 MRI中可见垂体呈弥漫性增大，垂体柄增粗、空鞍、垂体囊性病变 。T1加权像为低信号或等信号，T2加权像为高信号。增强扫描示病 变明显均匀强化，环行增强、垂体外增强伴硬脑膜尾状物、增强延 伸至腔窦或下丘脑均提示垂体炎。垂体柄增粗，向上压迫视交叉。 如有后叶受累还会表现为垂体后叶的高信号消失；比较少见的表现 包括病变内信号不均匀，T1加权像为高信号，T2加权像为等信号， 或者T1加权像为混杂等信号，T2加权像为高信号，可以有囊性变和 坏死；有些病变还可累及海绵窦和硬脑膜。 病程较久的患者，垂体可因纤维化最终导致空泡蝶鞍。 病例一 患者女，21岁，因月经 紊乱伴闭经、多尿3 月余就诊。 内分泌学检查 以腺垂体功能减退及相应的靶腺功能减退 为特点。促肾上腺皮质功能和促甲状腺功 能减退为常见，促性腺功能减退的出现较 晚。 但PRL、TSH及GH水平也可升高。 实验室检查 显示出自身免疫病的特点，如血沉加快，抗核抗 体阳性，抗垂体抗体阳性。合并慢性淋巴细胞甲 状腺炎者，抗甲状腺球蛋白抗体和微粒体及过氧 化物酶抗体可阳性。有时可检出抗肾上腺抗体、 抗血小板抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体和 抗核抗体等。血CD4/CD8淋巴细胞比值升高。 最近Crock发现，70%经活检证实的淋巴细胞性 垂体炎患者体内存在一种针对49KD垂体胞浆蛋 白的自身抗体。 诊 断 术前诊断出淋巴细胞性垂体炎的尚多，但肉芽肿性垂体炎 和黄瘤病性垂体炎的诊断多数依赖于术后的病理结果。 术前诊断原发性垂体炎多用排除法。但是，病理活检是诊断的 金标准。高度怀疑原发性垂体炎的患者必须具备以下三点： 根据临床特点、内分泌检查及影像学表现，高度怀疑垂体炎； 排除所有可能的继发性垂体炎。如患者同时伴有各种感染性疾病、垂体 部位肿瘤及其它一些引起垂体炎的疾病(如垂体腺瘤，Rathke囊肿和组织 细胞增生症X)则不能诊断； 被怀疑的患者没有确定的或进行性的神经系统疾病。 与垂体瘤的鉴别诊断 临床表现上，垂体炎往往是垂体功能激素分泌减少；而 功能性垂体瘤则多表现为垂体功能激素分泌亢进，其它 激素降低或正常。一旦出现尿崩症，可与垂体腺瘤相鉴 别 影像学鉴别尤为重要： 垂体炎的头颅x线摄片显示鞍底平坦、骨质未受损。垂体瘤常常 压迫鞍底骨质，造成鞍底下陷、破坏等； 垂体炎的MRI显示垂体均匀增大，多有垂体柄增粗但很少偏移。 增强后表现为明显强化。另外，垂体炎多有海绵窦的侵犯，甚至 包绕颈内动脉，由于增粗的垂体柄和海绵窦的侵犯，在MRI的的 冠状面上可见三角形的鞍上占位影。而垂体瘤则显示密度不均匀 或者有不对称增大，垂体柄有偏移。增强扫描示垂体瘤则出现增 强不明显或延迟强化。 垂体瘤的MRI 与颅咽管瘤的鉴别诊断 流行病学：垂体炎多发生于女性，且以妊娠晚期 和产后女性多见。而颅咽管瘤多发生于儿童及青 少年； 影像学：垂体炎病变位于鞍内区，主要表现为垂 体弥漫性增大及垂体柄增粗。而颅咽管瘤绝大多 数位于鞍上区，钙化为该病的特征性表现，肿瘤 呈囊性者囊壁钙化呈弧线状、蛋壳状，实质肿瘤 钙化呈斑片状、点状。强化后囊壁呈环形强化， 实性部分呈团块状强化，囊区不强化。一般认为 ，30岁以下患者，有鞍上区钙化的肿瘤，特别是 出现壳状钙化的患者，绝大多数是颅咽管瘤。 颅咽管瘤的MRI 与生殖细胞瘤的鉴别诊断 鞍上区的生殖细胞瘤主要表现为尿崩症和 垂体功能低下。MRI可见垂体柄增粗，垂 体后叶高信号消失，这些都与垂体炎很相 似。但是，生殖细胞瘤多发生于儿童。脑 脊液和血清中HCG、AFP等水平升高有助 于生殖细胞瘤的诊断。而且生殖细胞瘤对 放射治疗更敏感。 生殖细胞瘤的MRI 患者男性，19岁，因尿 崩就诊，MRI检查见左图 。血HCG739ug/ml、脑 脊液HCG:1500ug/ml。 血AFP和CEA正常。予 放射治疗。 与垂体增生的鉴别诊断 与淋巴细胞性垂体炎在影像学上几乎无法鉴别。 但二者的临床表现不同。 生理性垂体增生(如妊娠期的垂体增生)没有任何 临床症状，实验室检查亦无腺垂体功能减退的证 据，惟血PRL水平可轻度升高。 病理性垂体增生多有某种腺垂体激素增多的表现 。甲状腺功能低下引起垂体增生的患者，经激素 补充治疗后，增生的垂体能够缩小。 如能获取垂体组织作病理学检查，则可做决定性 的鉴别。 与垂体柄增粗的鉴别诊断 当垂体炎表现为以垂体柄增粗为主时，儿 童患者需与组织细胞增生症x、颗粒细胞 瘤相鉴别。成人需与结节病、结核、浆细 胞瘤、淋巴瘤及其他肉芽肿等疾病相鉴别 。 影像学检查示：垂体炎可以引起邻近脑膜 的异常强化。颅内结核也会出现广泛脑膜 强化，但以基底池明显，脑内还可见结核 结节和基底节的梗死灶，而其他疾病较少 引起脑膜强化，故鉴别不难。 与Sheehan综合征的鉴别诊断 在产后垂体功能减退患者中首先要排除的 疾病是Sheehan综合征，后者有典型的产 后大出血病史。内分泌功能检查尿17酮类 固醇、尿17羟类固醇低于正常值，有助诊 断产后大出血所致的垂体功能低下，可与 垂体炎相鉴别。 垂体炎与其他原发性垂体炎的鉴别 肉芽肿性垂体炎和黄瘤病性垂体炎对肾上腺皮质 激素治疗无效，而垂体炎则效果良好； 垂体炎和肉芽肿性垂体炎都会引起全垂体炎，而 黄瘤病性垂体炎只局限于垂体前叶，而且不会压 迫视交叉。 有报道发现同一病人可以同时发生垂体炎和肉芽 肿性垂体炎，因此对于垂体炎和肉芽肿性垂体炎 是否为同种疾病的不同阶段尚待进一步研究。 治 疗 治疗目的是调整机体免疫功能，抑制疾病的发展 ，治疗腺垂体功能低下。 免疫抑制剂：虽然没有完整报道免疫抑制剂的治疗效 果，但理论上能控制疾病的发展。可用大剂量肾上腺 皮质激素。 肾上腺皮质激素或手术治疗失败的患者，可考虑采用 免疫抑制剂或放射治疗。 补充靶激素：主要补充甲状腺素、肾上腺皮质激素及 性腺激素，尿崩症者应用DDAVP。 高PRL血症的患者用溴隐亭治疗可以改善视野缺损和 高PRL血症，但对整个病程并无太大意义 手术治疗 手术：应持谨慎态度，除垂体组织活检明确诊 断外，仅限于垂体病变明显或迅速增大导致头 痛、视力下降和视野缺损或进行性加重、或糖 皮质激素治疗无效、或即使有效但在激素减量 或停用后复发者，可行手术解除压迫症状。 有些原发性垂体炎的患者能够自愈，但非常少 见 预后和随访 用糖皮质激素治疗本病可使增大的垂体缩 小并能改善垂体功能。 本病有一定的自限性，也可能反复发作。 由于本病为自身免疫性疾病，有自愈的报 道，故对于临