低血容量性休克课件_4

低血容量性休克 武汉协和医院 概 述 l休克的基本概念：指有效循环容量不足， 组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的 急性循环衰竭综合症。 l现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭 、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢 障碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的 病理过程的综合症。 l区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。 概 述 l根据血流动力学特点，休克分以下四种： l1 分布性休克: 血管舒缩功能调节异常引起循环衰 竭，如神经源性、过敏性、 （容量血管扩张）、脓 毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属 此类； l特点：高排低阻。 l2 低血容量性休克：20-25%以上的循环容量急性丢 失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹 泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三 间隙的隐匿性丢失等。 l特点：低排高阻。 概 述 l3 心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严 重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等 ）； l特点：低排高阻。 l4 梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉 回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜 疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉 高压、高正压机械通气或高PEEP等）。 l特点： 无规律，难以监测。 概 述 分布性休克 低血容量性休克（讨论重点） 心源性休克 梗阻性休克 一 病因 l低血容量性休克： l 病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少， 继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。 l所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。 l前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血 等病人，约占该类休克的80%以上； l后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利 尿、大量抽腹水或胸腔液等。 l低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。 二 病理生理机制 l血容量减少、 l心排量下降、 l外周血管收缩：为低容量性休克构成“低排高阻” 的典型的低动力型循环特点。 l低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化 学感受器(H+和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌 儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。 l这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以 提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定 血压。 二 病理生理机制 l静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量； l动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可 能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的 灌注； l内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容 量优先供给心、脑等所谓的生命器官。 二 病理生理机制 l上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽 救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜 在风险。 l例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克 中变得迟钝和不敏感，如果以血压作为判断休克 的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救 。 三 血容量丢失评估 血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。 l通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显 影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h 内便可以恢复。 l失血超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸 快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。 l一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到30% 40%，并且代偿失败。 l超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。 三 血容量丢失评估 l按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它们分别被列为度、度、度 和度失血 l度：失血量为总血容量的15%，约750ml；临床上心率快 ，无其他症状。 l度：失血量为总血容量的1530%，约750ml1500ml； HR大于120次/分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑， 毛细血管充盈时间大于2秒。 l度：失血量为总血容量的3040%，约1500ml2000ml ；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。 l度：失血量为总血容量的40%以上，约2000ml以上；昏 迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。 三 血容量丢失评估 l如果慢性失血，情况大不一样： l如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克 征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输血” 的代偿机制能够充分发挥作用。 l归根结底-低容量性休克是由血管内容量，而不 是其他体液决定的。 三 血容量丢失评估 l在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和 不同部位骨折： l一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml； l一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml， l一侧髂骨骨折可达500-1000ml， l严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。 l如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约25%来自血 管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。 l更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根 据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。 四 低血容量性休克诊断 l症状和体征： l有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状 （焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢 湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAP 60mmHg或SAP80mmHg或原有高血压者下降范围 30%以上、心动过速、少尿,0.5ml/h/kg）； l实验室检查 lHct或Hb浓度下降。 四 低血容量性休克诊断 l典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困 难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休 克与其他损伤并存使其被掩盖； l注意以下几方面将有助于提高确诊率。 四 低血容量性休克诊断 l1 提高对发生低血容量性休克的警惕： l低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史 和查找原因很重要。 l凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容 量性休克的高危人群而需要认真排除。 l对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸 、腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查(包 括超声和放射学检查)协助诊断。 l单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。 l大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野 也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情 况不少见。 四 低容量性休克诊断 l2 重视休克的早期征象： l休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用 于循环系统的代偿征象； l脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的 症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确 定。 l其中，心率快是最敏感的。 l正常人心率上限为：婴儿160次/分；学前儿童140次/分；少 年120次/分；成人100次/分。 l心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较 可靠的体征。 l但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿 的结果。 四 低血容量性休克诊断 l对休克反应最敏感的是内脏器官，如胃肠道，它缺 血发生最早、恢复最晚，所以有“哨兵”(sentinel)之 称。 l上世纪90年代初，有学者把无全身休克表现但存在 胃肠道缺血的现象称作“隐匿型代偿性休克”(covert compensated shock)； l许多学者采用胃肠粘膜内pH(pHi)或粘膜-动脉CO2 梯度(PrCO2-PaCO2)监测的方法指导休克的诊断和 复苏。 四 低血容量性休克诊断 l3 注意与其他类型休克鉴别： l创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、 心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见； l凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片和 超声检查； l突出心源性休克是因为低血容量性休克的复苏方法与其根本不 同。 l所有创伤后休克病人首先考虑是低血容量性的，或者多少均有 低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。 l解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误液 体复苏。 五 低血容量性休克的治疗 （一）治疗总则 l低血容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论 。 l恢复有效循环血容量是治疗的根本目标，目的是纠正 显型失代偿性休克。 l涉及两个方面: l(1)制止血容量继续丢失；需要外科医师及时参入， 早期诊断出血部位，手术止血； l(2)补充已经丢失的血容量；液体复苏是最有效和基 本的方法。 （一）治疗总则 l为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给 予静脉输液。 l在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应 再决定进一步的治疗。 l病人可以出现3种情况，其意义及对策分别是： （一）治疗总则 l1 病人心率下降，血压回升，其它休克征象改 善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的 状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输 血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊 决定。 l2 病人上述休克征象改善，但停止或减慢输液 后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要 输血，而且需要外科手术止血。 l （一）治疗总则 l3 病人对液体复苏几乎没有反应，并且有严重的活 动性出血； l此时必须动态观察血压、复查血常规，根据情况输 血及紧急手术止血。 l若外周静脉不能利用（如严重的四肢骨折可能造成 深静脉损毁者），或有明显严重的大出血使外周静 脉不能使用，应经皮穿刺建立深静脉通路，保证输 液复苏。 （一）治疗总则 l一旦液体复苏开始，应对病人进行更详细和全面的 检查，包括血常规、生化、凝血和心电图、超声、 放射学检查等。 l通过这些检查进一步明确产生低容量的原因，严重 程度及出血主要部位等。 l这些检查最好在床旁进行，十分紧急时为明确急诊 手术指征，可以边复苏边检查。 l血红蛋白在70g/L以上者，可以暂不输血；大量失血 时应注意补充凝血因子； l 组织缺氧持久不被纠正，对预后有决定性影响。 （一）治疗总则 l血管活性药或利尿剂应慎用：这些药物会加重器官 灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导 ； l通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或尚未开 始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药 物和正性肌力药物。 l其它因素对复苏的影响：如醉酒和低温对复苏都能 产生抵抗。对来自暴露在寒冷环境中的病人应该同 时把复温作为复苏措施之一。 （一）治疗总则 l液体复苏阶段要严密监测心率、血压、脉压、肢体花斑、神 志等情况的改变。 l尿量是个很好的观察指标，较足够的液体复苏应能取得 50ml/h（小儿1ml/kg/h）的尿量。 l要警惕可能出现病人实际血压很低，而无创血压仍显示“正常 ”的假象。 l有创血压监测更为准确，应早期实施（一般有创动脉血压较 无创动脉血压高5-20mmHg）； l有条件应及早实施CVP、PAWP监测； l有创、无创血流动力学监测血管外肺水、胸内液体总量、心 脏指数（CI）、每搏指数（SI）、外周血管阻力指数（SVRI ）等，对指导液体复苏将更加准确。 （二） 复苏时机选择 l救治休克的首要目标是挽救生命 l无论采取何种方法或液体复苏，首先要解除即时 对生命的威胁，只有在此基础上才可以谈论方法 学的优化问题。 （二） 复苏时机选择 l经典的复苏方法和目标：一旦确认发生失血性休克，立即 和迅速地给予大容量的快速输液，力求维持血压在正常范 围内，直至出血被制止。 l对于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的; l早期复苏应尽可能采取“低度干预”的策略,采取延迟、 低压、限制性液体复苏，仅仅保持适量液体维持机体基本 需要； l在彻底止血后，应坚持“容量第一、品种第二”的液 体复苏原则。 l不存在活动性出血的休克病人仍应即时、高压、足量进行 液体复苏。 （三）复苏液体的选择 理想的容量复苏液体特点 l迅速补充丢失的血容量 l保证足够的血管内停留时间 l改善血液动力学 l改善血液流变学 l改善微循环 l改善氧供/器官功能 l安全性好 l来源可靠，保存和使用方便 （三）复苏液体的选择 l主张晶体液复苏的理由： l费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的 数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用 ； l反对理由： l晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能 引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过 度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。 （三）复苏液体的选择 l赞成胶体液的理由: l胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢 复CO和氧供，改善微循环灌注； l反对理由: l胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能 ，有一定的变态反应发生率。 l因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例 lLang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy, 2001, 93 (2) : 4052409. lMoretti EW, Robertson KM, EI2Moalem H, et al. Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration J . AnesthAnalg, 2003, 96 (2) : 6112617.）。 （三）复苏液体的选择 l2003年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召 开的制订复苏策略的会议中7，55%的参会者仍然主 张使用胶体复苏； l2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。 l胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少 、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有 效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使 用。 Champion HR. Combat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 2003 , 54(5 Suppl) :S7）， （三）复苏液体的选择 l就此有学者提出以下方案： l晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据)； l胶体可在对晶体复苏反应满意时加用(类证据) ； l从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体(类 证据)。 l结论：晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体 为主，胶体为辅，对输血要审慎。 （三）复苏液体的选择 l晶体液 l目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林 格液。 l优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液 完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱； l但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严 重的炎症反应，其作为首选复苏液的地位有必要重 新评价。 lRhee P , Wang D , Ruff P et al . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28 : 74） （三）复苏液体的选择 l7.5%的高渗盐水(HS) l7.5%高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择 ，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸 入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、 提高血压; l因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管 内的血容量和维持血流动力学的稳定。 （三）复苏液体的选择 l目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏(成人 4ml/kg体重或250ml7.2%7.5%NaCl)； l美国IOM( Institute of Medicine)建议在最 初复苏伤员时一次性快速250mlHTS，必要时可 追加250ml。 （三）复苏液体的选择 l胶体液 l胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、 右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血 液制品）， l胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞 留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血 机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性 。 血液制品不可单纯用于扩充血容量 扩容效果不理想 全血的增量效力仅76% ，血液动力学改善效 果并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环 灌注 并发症危险性大 病原体传播：HCV, HBV, HIV 输血反应 (Ahnefeld 1965) （三）复苏液体的选择 l万汶(HES130/0.4)已经通过降低取代级和改进取代 方式使HES的安全性获得明显改善，可减少炎症反 应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能3 ；改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征； l白蛋白虽然为天然胶体，但来源困难、价格昂贵， 且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。 l胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而影响 后期治疗。 lAntinori A, Balestra P, GiancolaM L. Antiretroviral drugs penetratingCSF do not influence neurocognitive performance in H IV212infectedpatients responders to HAART. Presented at:eleventh conference onretroviruses and opportunistic infections, February 8- 11, 2004: 508.）。 l补充每日生理所需液体量 (晶体) l补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 (晶体) l利尿 (晶体) l维持正常血容量和血流动力学稳定 (胶体) l维持血浆胶体渗透压(胶体) l增加微血管血流量 (胶体) l预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强 (胶体) l预防自由基引起的细胞损伤(胶体) l保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞) 不同液体治疗的临床目的 Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. （四）复苏液体的量 l液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估； l临床上,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。 通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应。 l方法：30min1h 内快速给予12L 晶体液,根据心率、循环 血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的 量和速度（注意创伤病人活动性出血有、无）。 l保持有效循环血容量,并补充由于继续出血、炎症介质释放引 起的液体异常分布等因素造成的继续丢失,使循环血压能满足 基本的组织灌流,是改善预后的重要复苏手段。 （四）复苏液体的量 l休克导致全身体液重新分布,复苏是其逆过程,因 此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作 为血容量保存在血管内,有相当量的复苏液渗出成 为血管外液,渗出多少取决于休克的严重程度和血 管通透性改变的程度。 l所以,使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量, 而是根据情况遵循“需要多少,给多少”的原则。 l胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持 组织间液优于胶体，二者应结合临床正确使用。 严重创伤失血性休克病程分3个阶段，根据各阶 段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案: l第一阶段：活动性出血期,从受伤至手术后出血约 8h,此期的主要病理生理为急性失血液; l治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞复苏,比例为2. 51，血红蛋白(Hb)和红细胞比容分别控制在70 100 g/L和0.250.30； l这一期不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏 。 l第二阶段： l强制性血管外液扣押期 历时大约13 d；病理生 理特点：全身毛细血管通透性增加,大量血管内液进 入组织间,出现全身水肿,体重增加; l治疗原则：在心肺功能耐受的情况下积极复苏,维持 机体足够的有效循环血量,此期不主张输过多分子量 较小的胶体液,特别是白蛋白。尿量控制2040 ml/h。 l第三阶段： l血管充盈期 此期机体功能逐渐恢复,大量组织间液 回入血管内； l治疗原则：减慢输液速度,减少输液量,同时在新肺 功能监护下使用利尿剂。 未控制出血的失血性休克复苏 l 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一 种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管伤 、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创 伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血 等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因 主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克 甚至心跳骤停。 l失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性 凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块 脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低， 减少组织氧供；并发症和病死率增加。 l因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏)，即在活动性出 血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血 压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极 复苏带来的副反应。 l对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控 制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证 重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制 后再进行积极容量复苏 。 l对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高 血压病人应避免控制性复苏 。对于颅脑损伤病 人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的 关键。 （四）复苏终点的再认识 l传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动 力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充 分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发 挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重 要意义。 l随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正 常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复 苏终点进行了深一步研究16 l16 Hom C ,Melver B ,Horbrand F , et al . The relationship between oxygen delivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of