外科病理医生看甲状腺细针穿刺课件.ppt

临临 床床 病病 理理 医医 生生 看看 甲甲 状状 腺腺 细细 针针 穿穿 刺刺 第第章章 甲状腺乳头状癌 甲状腺乳头状癌 Thyroid FNA in Surgical Pathologistss EyesThyroid FNA in Surgical Pathologistss Eyes Section 2 Chapter 9 Section 2 Chapter 9 江苏省原子医学研究所江苏省原子医学研究所 JSINMJSINM 吉米吉米 JimmyJimmy 甲状腺乳头状癌的定义甲状腺乳头状癌的定义 WHO.肿瘤分类.第一版(1974)： 形成乳头状结构的恶性上皮性肿瘤。 WHO.肿瘤分类.第二版(1988)： 向滤泡细胞分化的恶性上皮性肿瘤，典型的 具有乳头和滤泡结构以及核特征性改变。 WHO.肿瘤分类.第三版(2004)： 显示向滤泡细胞分化的证据，并以显著的核 特征性为特点的恶性上皮性肿瘤。 甲状腺细针穿刺的历史回顾和前景甲状腺细针穿刺的历史回顾和前景 甲状腺细针穿刺（甲状腺细针穿刺（FNAFNA）的文献记载最初见于）的文献记载最初见于 MartrinMartrin和和EllisEllis写于写于19341934年的论文年的论文,Tempka,Tempka和和PiaggioPiaggio等等 在他们在他们19481948年发表的论文中对甲状腺年发表的论文中对甲状腺FNAFNA技术又加以技术又加以 发展，随后，北欧斯堪的纳维亚半岛的医务人员将其发展，随后，北欧斯堪的纳维亚半岛的医务人员将其 用于临床实践。用于临床实践。目前，甲状腺目前，甲状腺FNAFNA已经成为公认的甲已经成为公认的甲 状腺孤立性和显著性结节的一线检测方法，状腺孤立性和显著性结节的一线检测方法，对弥漫性对弥漫性 非毒性甲状腺肿和淋巴细胞性甲状腺炎的诊断起到重非毒性甲状腺肿和淋巴细胞性甲状腺炎的诊断起到重 要作用，也用来证实临床具有明显恶性特征和体征病要作用，也用来证实临床具有明显恶性特征和体征病 例的诊断。甲状腺细针穿刺优于粗针穿刺，两者的诊例的诊断。甲状腺细针穿刺优于粗针穿刺，两者的诊 断价值几乎没有差别，但是粗针穿刺增加产生并发症断价值几乎没有差别，但是粗针穿刺增加产生并发症 的危险性，而且患者有显著不舒适感。现在甲状腺是的危险性，而且患者有显著不舒适感。现在甲状腺是 最常采用最常采用FNAFNA技术检查的器官，甲状腺标本还技术检查的器官，甲状腺标本还 可用于免疫组化、流式细胞、基因分析和细胞培养等可用于免疫组化、流式细胞、基因分析和细胞培养等 新的诊断技术。新的诊断技术。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 诊断性特征：诊断性特征： A.A.富于细胞而胶质稀少富于细胞而胶质稀少 以上皮成分占优势是甲状腺乳头状以上皮成分占优势是甲状腺乳头状 癌最典型的细胞学表现，这类病例癌最典型的细胞学表现，这类病例 在低倍镜下呈现显著的富细胞性在低倍镜下呈现显著的富细胞性， 提示肿瘤性病变。提示肿瘤性病变。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 诊断性特征：诊断性特征： B.B.乳头状分支和单层细胞片、乳头状分支和单层细胞片、细胞细胞 排列拥挤排列拥挤、极性紊乱极性紊乱 含有纤维血管轴心的三维乳头结构并含有纤维血管轴心的三维乳头结构并 不常见，大多数上皮细胞碎片是较大不常见，大多数上皮细胞碎片是较大 而且平铺的单层片状结构，胞核常呈而且平铺的单层片状结构，胞核常呈 无序排列，而且拥挤、重叠。无序排列，而且拥挤、重叠。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 诊断性特征：诊断性特征： C.C.增大的卵圆形核增大的卵圆形核 乳头状癌核的几个特征性表现中，最乳头状癌核的几个特征性表现中，最 为突出的是核增大，显著增大的瘤细为突出的是核增大，显著增大的瘤细 胞核比正常滤泡细胞核大胞核比正常滤泡细胞核大2-32-3倍，而倍，而 且明显拉长，呈卵圆形。且明显拉长，呈卵圆形。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 诊断性特征：诊断性特征： D.D.核内假包涵体核内假包涵体 核内假包涵体是由于核膜内陷，部分核内假包涵体是由于核膜内陷，部分 胞质牵拉入胞核区域所形成的胞质性胞质牵拉入胞核区域所形成的胞质性 假包涵体，而非真正的核内包涵体。假包涵体，而非真正的核内包涵体。 出现核内包涵体高度提示乳头状癌，出现核内包涵体高度提示乳头状癌， 尤其是伴有其他的诊断性核特征时。尤其是伴有其他的诊断性核特征时。 甲状腺乳头状癌核内假包甲状腺乳头状癌核内假包 涵体的细胞学诊断标准：涵体的细胞学诊断标准： 1 1）位于滤泡上皮细胞核内；）位于滤泡上皮细胞核内； 2 2）常为圆形，直径至少是胞核的）常为圆形，直径至少是胞核的 1/4 1/4； 3 3）有核膜包绕，内缘清晰；）有核膜包绕，内缘清晰； 4 4）染色质沿外缘浓集；）染色质沿外缘浓集； 5 5）染色特征与胞质相似）染色特征与胞质相似。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 诊断性特征：诊断性特征： E.E.纵形核沟纵形核沟 核沟常平行于乳头状癌卵圆形核的长核沟常平行于乳头状癌卵圆形核的长 轴，呈现轴，呈现“咖啡豆咖啡豆”样外观。常见到样外观。常见到 核膜明显内折而形成的核沟，乳头状核膜明显内折而形成的核沟，乳头状 癌瘤细胞的核膜高度不规则癌瘤细胞的核膜高度不规则。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 诊断性特征：诊断性特征： F.F.细微且均匀分布的染色质细微且均匀分布的染色质 乳头状癌染色质苍白、细致，而且乳头状癌染色质苍白、细致，而且 分布均匀，是诊断性特征之一。与乳分布均匀，是诊断性特征之一。与乳 头状癌组织学切片中所谓头状癌组织学切片中所谓“毛玻璃样毛玻璃样 核核”相对相对比比，远不如经福尔马林固定，远不如经福尔马林固定 常规石蜡切片中所见的那样典型常规石蜡切片中所见的那样典型。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 诊断性特征：诊断性特征： G.G.偏位小核仁偏位小核仁 经典型甲状腺乳头状癌瘤细胞的核经典型甲状腺乳头状癌瘤细胞的核 也常含有偏位的小核仁也常含有偏位的小核仁，但是见不，但是见不 到常规切片中到常规切片中核仁位于空晕之中核仁位于空晕之中的的 所谓所谓“裸核仁裸核仁”现象现象。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 诊断性特征：诊断性特征： H.H.“鳞样鳞样”细胞细胞 可见于可见于20%-40%20%-40%的乳头状癌，在弥漫的乳头状癌，在弥漫 硬化亚型乳头状癌比经典的乳头状癌更硬化亚型乳头状癌比经典的乳头状癌更 为常见。大部分病例中，所谓为常见。大部分病例中，所谓“鳞样鳞样” 细胞胞质丰富、红染，近核处染色较深细胞胞质丰富、红染，近核处染色较深 ，朝向胞膜逐渐变淡，使得胞膜更显清，朝向胞膜逐渐变淡，使得胞膜更显清 晰。晰。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 诊断性特征：诊断性特征： I. I.沙砾体沙砾体 一些乳头状癌穿刺物中也可见到沙一些乳头状癌穿刺物中也可见到沙 砾体，推测来自乳头顶端的钙化。砾体，推测来自乳头顶端的钙化。 虽然孤立的沙砾体不具有诊断性，虽然孤立的沙砾体不具有诊断性， 但见到同心性分层状典型沙砾时，但见到同心性分层状典型沙砾时， 应仔细查找具有乳头状癌核特征性应仔细查找具有乳头状癌核特征性 的滤泡上皮细胞。的滤泡上皮细胞。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 伴随特征：伴随特征： J. J.浓染的粘稠胶质浓染的粘稠胶质 深染的深染的“粘稠粘稠”胶质被称为胶质被称为“口香糖口香糖” 或或“泡泡糖泡泡糖”样胶质，也是乳头状癌的样胶质，也是乳头状癌的 特征之一，但同样是非特异性的特征之一，但同样是非特异性的，如果如果 滤泡上皮没有乳头状癌特征性，即使出滤泡上皮没有乳头状癌特征性，即使出 现上述非特异性改变也不应作出异型性现上述非特异性改变也不应作出异型性 或是疑似诊断。或是疑似诊断。 乳头状癌乳头状癌FNAFNA涂片的特征涂片的特征 伴随特征：伴随特征： K.K.多核巨细胞多核巨细胞 甲状腺乳头状癌常含有来源于组织细甲状腺乳头状癌常含有来源于组织细 胞的多核巨细胞。虽然出现多核巨细胞的多核巨细胞。虽然出现多核巨细 胞提示乳头状癌的可能性，但并无特胞提示乳头状癌的可能性，但并无特 异性异性. . 甲状腺甲状腺FNAFNA乳头状癌诊断流程乳头状癌诊断流程 以上皮成分占优势是甲状腺乳头状以上皮成分占优势是甲状腺乳头状 癌最典型的细胞学表现，这类病例在低癌最典型的细胞学表现，这类病例在低 倍镜下呈现显著的富细胞性，提示为肿倍镜下呈现显著的富细胞性，提示为肿 瘤性病变。单层片状排列的滤泡细胞比瘤性病变。单层片状排列的滤泡细胞比 完整的乳头状结构更为常见。完整的乳头状结构更为常见。甲状腺乳甲状腺乳 头状癌穿刺物在高倍镜下呈现诊断性核头状癌穿刺物在高倍镜下呈现诊断性核 特征特征，这是，这是甲状腺乳头状癌诊断的主要甲状腺乳头状癌诊断的主要 依据。依据。 大多数大多数甲状腺乳头状癌病例甲状腺乳头状癌病例 的细针穿刺标本可归入恶性诊断的细针穿刺标本可归入恶性诊断 范畴，然而，有些甲状腺乳头状范畴，然而，有些甲状腺乳头状 癌核特征性不典型，或上皮细胞癌核特征性不典型，或上皮细胞 比较稀少，也有可能被归入比较稀少，也有可能被归入“意意 义不明确的异型义不明确的异型”或或“可疑恶性可疑恶性 ”的诊断范畴。的诊断范畴。 甲状腺乳头状癌的主要变异型甲状腺乳头状癌的主要变异型 1 1）滤泡性）滤泡性 2 2）嗜酸细胞性）嗜酸细胞性 3 3）淋巴）淋巴- -上皮样上皮样 4 4）弥漫硬化性）弥漫硬化性 5 5）高细胞）高细胞 6 6）柱状细胞）柱状细胞 乳头状癌的滤泡性变异乳头状癌的滤泡性变异 大多数乳头状癌含有一些滤泡结大多数乳头状癌含有一些滤泡结 构，但是乳头状癌滤泡性变异的细针构，但是乳头状癌滤泡性变异的细针 穿刺诊断只应用于以滤泡结构为主的穿刺诊断只应用于以滤泡结构为主的 穿刺物，重要在于必需将乳头状癌滤穿刺物，重要在于必需将乳头状癌滤 泡性变异与滤泡性肿瘤或腺瘤性结节泡性变异与滤泡性肿瘤或腺瘤性结节 区分开来区分开来，经典乳头状癌的诊断性核经典乳头状癌的诊断性核 特征同样适用于乳头状癌滤泡性变异特征同样适用于乳头状癌滤泡性变异 乳头状癌的嗜酸细胞性变异乳头状癌的嗜酸细胞性变异 这种变异型的细针穿刺标本富于这种变异型的细针穿刺标本富于 细胞，细胞，在松散的乳头状细胞簇中多边在松散的乳头状细胞簇中多边 形的瘤细胞具有丰富的嗜酸性胞质。形的瘤细胞具有丰富的嗜酸性胞质。 瘤细胞呈现经典乳头状癌的核特征性瘤细胞呈现经典乳头状癌的核特征性 ，据此可与髓样癌的嗜酸细胞变异型，据此可与髓样癌的嗜酸细胞变异型 、滤泡癌的嗜酸细胞变异型以及其他、滤泡癌的嗜酸细胞变异型以及其他 的嗜酸细胞性肿瘤相鉴别。的嗜酸细胞性肿瘤相鉴别。 乳头状癌的淋巴乳头状癌的淋巴- -上皮样变异上皮样变异 此种不常见的乳头状癌变异型穿此种不常见的乳头状癌变异型穿 刺标本含有丰富颗粒状胞质的瘤细胞刺标本含有丰富颗粒状胞质的瘤细胞 、经典乳头状癌核特征性、经典乳头状癌核特征性、乳头状结乳头状结 构和淋巴浆细胞性背景构和淋巴浆细胞性背景，偶尔可见到偶尔可见到 轴心含有淋巴细胞和浆细胞的乳头结轴心含有淋巴细胞和浆细胞的乳头结 构。构。 乳头状癌的弥漫硬化性变异乳头状癌的弥漫硬化性变异 乳头状癌的这一罕见变异型呈现乳头状癌的这一罕见变异型呈现 乳头状结构和经典乳头状癌核特征性乳头状结构和经典乳头状癌核特征性 ，并伴有大量沙砾体。在淋巴细胞背，并伴有大量沙砾体。在淋巴细胞背 景上出现片状排列的鳞样细胞是此变景上出现片状排列的鳞样细胞是此变 异型的一个关键性细胞学表现，异型的一个关键性细胞学表现，具备具备 这些细胞学特征则提示弥漫硬化亚型这些细胞学特征则提示弥漫硬化亚型 的可能性的可能性。 乳头状癌的高细胞变异乳头状癌的高细胞变异 组织学诊断乳头状癌高细胞变异组织学诊断乳头状癌高细胞变异 要求瘤细胞高度是其宽度的三倍，而要求瘤细胞高度是其宽度的三倍，而 且高细胞的数量要占到半数以上。在且高细胞的数量要占到半数以上。在 穿刺标本中高细胞的特征可能不如组穿刺标本中高细胞的特征可能不如组 织切片明显，因而需要制作细胞包埋织切片明显，因而需要制作细胞包埋 块。块。高细胞在涂片上呈现丰富的粉染高细胞在涂片上呈现丰富的粉染 胞质，核位于细胞基底部，并具有经胞质，核位于细胞基底部，并具有经 典乳头状癌的核特征性。典乳头状癌的核特征性。 乳头状癌的柱状细胞变异乳头状癌的柱状细胞变异 瘤细胞核拉长，拥挤排列成复层瘤细胞核拉长，拥挤排列成复层 的细胞簇。的细胞簇。胞核大小、形状较为一致胞核大小、形状较为一致 ，染色质增多，核仁不明显，部分瘤，染色质增多，核仁不明显，部分瘤 细胞出现乳头状癌核特征性，但不如细胞出现乳头状癌核特征性，但不如 典型乳头状癌显著，另外，有些穿刺典型乳头状癌显著，另外，有些穿刺 标本中标本中出现类似于分泌早期子宫内膜出现类似于分泌早期子宫内膜 有显著核下空泡，有显著核下空泡，胞质空泡也可见于胞质空泡也可见于 细胞的核上部分。细胞的核上部分。 鉴别诊断和诊断误区鉴别诊断和诊断误区 诊断误区诊断误区 核增大是乳头状癌的一个重要的诊断性特征。核增大是乳头状癌的一个重要的诊断性特征。 因为在甲状腺的其他病变中滤泡细胞的核也可能因为在甲状腺的其他病变中滤泡细胞的核也可能 增大，增大，不能单纯依据核的大小来诊断乳头状癌不能单纯依据核的大小来诊断乳头状癌。 嗜酸细胞肿瘤和桥本甲状腺炎可见增大的核和嗜酸细胞肿瘤和桥本甲状腺炎可见增大的核和 数量不等的核沟。然而，与乳头状癌的核不同，数量不等的核沟。然而，与乳头状癌的核不同， 嗜酸细胞的核是典型的圆形，而不是卵圆形，通嗜酸细胞的核是典型的圆形，而不是卵圆形，通 常还能见到明显的中位核仁，常还能见到明显的中位核仁，嗜酸细胞胞质丰富嗜酸细胞胞质丰富 ，呈现颗粒状，可能与乳头状癌嗜酸细胞变异型，呈现颗粒状，可能与乳头状癌嗜酸细胞变异型 的瘤细胞相似，这也是一个潜在性的诊断陷阱的瘤细胞相似，这也是一个潜在性的诊断陷阱 诊断误区诊断误区 格雷夫斯氏病也可能造成核明显增大，而且格雷夫斯氏病也可能造成核明显增大，而且 出现核沟，出现核沟，但是格雷夫斯氏病的核更圆，核周但是格雷夫斯氏病的核更圆，核周 包绕着丰富的含有分泌小泡的胞质，并可呈现包绕着丰富的含有分泌小泡的胞质，并可呈现 所谓的所谓的“火焰火焰”样外观。样外观。 131131I I治疗可能也会导致核显著增大和异型性 治疗可能也会导致核显著增大和异型性， 但是异型性核数量很少，杂乱分布，常出现多但是异型性核数量很少，杂乱分布，常出现多 核细胞，并被丰富的空泡化胞质包绕。核细胞，并被丰富的空泡化胞质包绕。 疑似乳头状癌疑似乳头状癌 对于不能完全符合乳头状癌诊断标准的病例对于不能完全符合乳头状癌诊断标准的病例 ，可以归入疑似恶性的范畴，诊断为，可以归入疑似恶性的范畴，诊断为“疑似乳疑似乳 头状癌头状癌”。这些疑似乳头状癌的病例中，大约这些疑似乳头状癌的病例中，大约 有有60-75%60-75%的病例经手术切除标本病理证实为的病例经手术切除标本病理证实为 乳头状癌。因此此类病例可先行患侧甲状腺叶乳头状癌。因此此类病例可先行患侧甲状腺叶 切除，术中冰冻切片证实乳头状癌后，再行甲切除，术中冰冻切片证实乳头状癌后，再行甲 状腺全叶切除。状腺全叶切除。 甲状腺甲状腺FNAFNA辅助技术辅助技术 免疫组织化学免疫组织化学 甲状腺乳头状癌尚无可靠、敏感和特异性的免疫组甲状腺乳头状癌尚无可靠、敏感和特异性的免疫组 织化学检测方法，但免疫组织化学可用于证实转移灶织化学检测方法，但免疫组织化学可用于证实转移灶 和不常见表现的甲状腺肿瘤的甲状腺滤泡细胞分化，和不常见表现的甲状腺肿瘤的甲状腺滤泡细胞分化， 以及有助于乳头状癌和良性甲状腺病变之间鉴别诊断以及有助于乳头状癌和良性甲状腺病变之间鉴别诊断 。 galectin-3galectin-3、HBME-1HBME-1、CITED1CITED1、和、和CK19CK19是一组已经是一组已经 积累了一定经验的标志物，可用于乳头状癌和良性甲积累了一定经验的标志物，可用于乳头状癌和良性甲 状腺病变之间鉴别诊断状腺病变之间鉴别诊断. . 甲状腺乳头状癌及其他疾病中免疫组化阳性率甲状腺乳头状癌及其他疾病中免疫组化阳性率 遗传学遗传学 乳头状癌的遗传学特征包括乳头状癌的遗传学特征包括BRAFBRAF点突变和点突变和RET/PTCRET/PTC 重排，这些遗传性改变可望用于乳头状癌的辅助诊断重排，这些遗传性改变可望用于乳头状癌的辅助诊断 。BRAFBRAF突变是甲状腺乳头状癌的可靠标志物。突变是甲状腺乳头状癌的可靠标志物。V600E V600E BRAFBRAF突变可见于约突变可见于约45%45%的乳头状癌，而各种类型良性的乳头状癌，而各种类型良性 甲状腺病变中均未能检出此种突变，因此检出甲状腺病变中均未能检出此种突变，因此检出V600EV600E 突变实际上可以做出恶性的诊断。突变实际上可以做出恶性的诊断。RET/PTCRET/PTC重排也可重排也可 作为乳头状癌的诊断性标志物，然而此种基因改变的作为乳头状癌的诊断性标志物，然而此种基因改变的 检测比较困难，但从实用角度考虑，采用可靠的诊断检测比较困难，但从实用角度考虑，采用可靠的诊断 方法，重排见于肿瘤中的大部分细胞，这样的克隆性方法，重排见于肿瘤中的大部分细胞，这样的克隆性 RET/PTCRET/PTC重排对于乳头状癌具有相当的特异性。上述重排对于乳头状癌具有相当的特异性。上述 基因诊断技术在广泛应用之前，尚需进一步临床验证基因诊断技术在广泛应用之前，尚需进一步临床验证. . 薄层制片薄层制片 乳头状癌的细针穿刺诊断标准主要依据涂乳头状癌的细针穿刺诊断标准主要依据涂 片上的细胞学特征，薄层制片与常规涂片相比片上的细胞学特征，薄层制片与常规涂片相比 ，存在着一些细微的形态学差异，对于这一点，存在着一些细微的形态学差异，对于这一点 应有充分警觉，薄层制片乳头状癌核比常规涂应有充分警觉，薄层制片乳头状癌核比常规涂 片小一些，而且常有多个小的红染染色物，使片小一些，而且常有多个小的红染染色物，使 其染色质显得不太细致和分布不太均匀。另外其染色质显得不太细致和分布不太均匀。另外 ，肿瘤细胞群比较小，胶质不太丰富，但核沟，肿瘤细胞群比较小，胶质不太丰富，但核沟 和核内假包涵体的特征在薄层制片上得以保留和核内假包涵体的特征在薄层制片上得以保留. . 临床处理和预后临床处理和预后 乳头状癌是一种惰性肿瘤乳头状癌是一种惰性肿瘤，患者因乳头状，患者因乳头状 癌的死亡率低，癌的死亡率低，5 5年存活率为年存活率为96%96%，1010年存活年存活 率率93%93%。危险因素包括：年龄、性别、肿瘤大。危险因素包括：年龄、性别、肿瘤大 小、腺外侵犯和远处转移。如