经皮射频消融术治疗肝癌

经皮射频消融术治疗肝癌 radiofrequency ablation，RFA 南华大学附属南华医院 目 录 一、概述 二、适应症与禁忌症 三、操作方法 四、治疗效果 五、不良反应及防治 六、联合治疗 七、展望 概 述 射频消融（RFA）是肝癌微创治疗的代表性 治疗方式，也是应用最广泛的热消融手 段。 其优点是操作方便，可以避免开腹手术， 住院时间短，疗效确切，花费相对较低。 对于小肝癌（3-5cm）患者，RFA的远期疗 效与肝移植与肝切除相似，且优于单纯的 TAETACE治疗。 概 述 强调治疗前精确的影像学检查，RFA治疗的精 髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常 肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围和卫星 灶的确认。 US是引导RFA治疗的首选方法。 近年来，超声造影技术(CEUS)发挥了重要作用 ，CEUS有助于确认肿瘤的实际大小和形态， 界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌和卫星灶， 为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依 据。 RFA技术原理 利用高频电流（10KHz）使活体中组织离 子随电流变化的方向产生振动，使电极周 围受电流作用的组织离子相互摩擦产生热 量，当温度超过50 。C以上即可使局部组织 蛋白变性、细胞膜崩解、凝固性坏死而达 到治疗目的。 适应症与禁忌症 （一） 适应证 1. 单发肿瘤，最大直径5cm；或者肿瘤数量 3 个，最大直径3cm； 2. 没有脉管癌栓、邻近器官侵犯； 3. 肝功能分级Child-pugh A 或B，或经内科治 疗达到该标准； 4. 不能手术切除的直径5cm 的单发肿瘤或最 大直径 3cm 的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性治 疗或联合治疗的一部分； 适应症与禁忌症 （二） 禁忌证 1. 肿瘤巨大，或者弥漫型肝癌； 2. 伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯； 3. 肝功能Child-pugh C，经护肝治疗无法改善者； 4. 治疗前1 月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血； 5. 不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出 血倾向者； 6. 顽固性大量腹水，恶病质； 7. 活动性感染、尤其是胆道系统炎症等； 8. 严重的肝、肾、心、肺、脑等主要脏器功能衰竭； 9. 意识障碍或不能配合治疗的患者。 操作方法 1. 术前禁食8 小时，详细超声检查（或阅读CT 片），明确肝脏病灶情况，制订合理的进针路 径和布针方案。 2. 麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静 脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等 镇痛麻醉方式。 3. 手术区域常规消毒、铺巾。 4. 再次全面超声或CT 扫描，确定进针点、进 针角度和布针方案。尽量选择先经过部分正常 肝脏，再进入肿瘤。 操作方法 5. 尽量选择肋间进针，超声/CT 引导下， 尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿 瘤。穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺 ，导致肿瘤种植、损伤邻近组织或肿瘤破 裂出血等；如果进针过深，不应直接将电 极针退回，而是应该在原位消融后，再退 针重新定位，避免肿瘤种植；一般情况下 ，应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部 位肿瘤。 操作方法 6、参照各消融治疗仪的说明，进行消融治 疗，逐点进行。为确保消融治疗的效果， 消融范围应该力求达到0.5cm 的安全边界， 一针多点的重叠消融方式可以保证消融范 围和减少漏空的发生；消融完成后，争取 在拨针时进行针道消融，防止术后出血和 肿瘤沿针道种植。 操作方法 7、治疗结束前再次超声/CT 全面扫描肝脏 ，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，力求 有0.5-1.0cm 的安全消融边界，排除肿瘤破 裂、出血、（血）气胸等并发症可能。 超声造影在RFA中的应用 超声造影，contrast enhanced ultrasound ，CEUS。对微血管具有高度敏感性，可反 映肝癌浸润性生长的特性，有助于界定病 灶的浸润范围，通过CEUS更客观的判断病 灶的大小，为局部治疗提供依据。 并发症与预防措施 1. 消融后综合征 :主要表现为发热、疼痛等 ，少见的有血尿、寒战等，具体原因不 明。处理主要是术后加强监护，输液，止 痛，对症处理，定期检测肝肾功能。 2. 感染 :主要有肝脓肿、穿刺点感染等。预 防：严格无菌操作，术后可应用抗生素预 防感染。 并发症与预防措施 3. 消化道出血 :主要原因是食管下段静脉曲 张出血或者应激性溃疡出血。预防和治疗 ：伴有严重门脉高压的患者，术前先行处 理门脉高压；术后常规使用制酸剂，预防 应激性溃疡出血。出血后治疗：检测生命 体征，禁食，积极扩容、输液、止血、输 血、制酸、升压等，必要时内镜下止血。 并发症与预防措施 4. 腹腔内出血 :临床表现取决于出血量。少 量出血无明显症状。出血量大时，常有腹 胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休 克症状。原因主要是肿瘤较为表浅，穿刺 后肿瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝脏 穿刺点出血。预防：严格掌握适应证，对 于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治 并发症与预防措施 5. 肿瘤种植: 主要为反复多次穿刺造成。预防 ：穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺；如果 进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该 在原位消融后，再退针重新定位。 6. 肝功能衰竭 :主要原因是治疗前肝硬化程度 重，肝功能差；或者发生严重并发症（如感 染、出血等）。预防和治疗：严格掌握适应证 ，肝功能Child-Pugh C 级、大量腹水、严重黄 疸等病例均为禁忌证；术后注意预防其他并发 症的发生，预防感染，积极护肝治疗。 并发症与预防措施 7. 邻近脏器损伤: 肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆 管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下 等部位时，进行经皮穿刺路径下消融治疗 容易热损伤邻近脏器或脉管。对于这些部 位的肿瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者 开腹手术直视下射频消融治疗，对邻近的 脏器进行隔离保护。 疗效评价 1. 完全消融（Complete Response，CR） 肝脏 三期CT/MR或者超声造影随访，肿瘤所在区域 为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见 强化。 2. 不完全消融（Incomplete Response，ICR） 肝脏三期CT/MR 或者超声造影随访，肿瘤病 灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。对 治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗 ，若两次消融后仍有肿瘤残留，则确定为消融 治疗失败，应该选用其他的治疗手段。 治疗效果的相关报道 Peng 等统计了224 例小肝癌接受RFA 治疗 的患者，结果表明，患者5、7、10 年总体 生存率分别为59 8%、55 2%、33 9%。 Yin 等统计了RFA 对直径为3 7 cm 肝 癌的治疗效果，经一次RFA 治疗，其肿瘤 完全坏死率为69 5%( 41 /59) ，经附加 RFA 治疗后，肿瘤完全坏死率为89 8%( 53 /59) ; RFA 联合TACE 对于 3 cm 的肝癌，有研究表明，TACE 联合RFA 治疗优于单一TACE 或RFA 治疗，其可能原因有: ( 1) RFA 术中肿瘤附近的血流可带走热量，造成热 量的流失，即Heatsink 效应。减少或消除肿瘤附近 的血流则可以增加消融的范围。TACE 通过栓塞肿 瘤组织肝动脉的血供，降低Heatsink 效应，从而扩 大消融体积。 ( 2) TACE 后，肿瘤局部缺血坏死，结合RFA 产生协 同效应。 ( 3) 碘油导热性比水强，促进热量的传导，可扩大 消融的范围; RFA治疗中晚期HCC主要有三大难 题 大的肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、 胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足， 易发生并发症； 侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失(即 “热沉效应”)，造成肿瘤易残留复发。 对于5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗 效，易遗漏小卫星灶而造成复发率高，难以控 制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致 周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题。 展望 RFA治疗肝癌，由于微创、不损伤肝脏储备功 能，不仅使众多患者延长生存期