危重患者病情观察与护理ppt课件

危重患者 病情观察与护理 蚌埠医学院第一附属医院急诊内科蚌埠医学院第一附属医院急诊内科 王玲王玲 n危重患者病情严重、变化快，随时可能发 生生命危险。 n病情观察是临床护理工作中的一项重要内 容。护士及时发现病情的变化，通过分秒 必争的抢救和细致的生理心理护理，对患 者的预后、转归，起着至关重要的作用。 EICU护士具备的条件 n准确的观察能力 n严谨的思维 n敏捷灵活的动作 病情观察的内容 n 生命体征的观察 n 意识状态的观察 n 瞳孔的观察 n一般状况的观察 n 特殊检查和药物治疗的观察 生命体征 n生命体征是机体内在活动的一种客观反映， 是衡量机体健康状况的指标。 n正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范 围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、 呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 体 温 n体温应观察温度高低、热型及其伴随 症状。 若体温低于35或突然升高达40 以上提示病情严重。 心率 n心率应观察频率、节律的改变。 如心率小于60次/min，常见于颅内压 增高、高钾、洋地黄中毒等。大于100次 /min ，常见于发热、低钾、甲亢、休克 、低氧血症等。最常见的心律失常是室性 早搏和房颤。 呼 吸 n呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度 、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼 吸道梗阻、呼吸衰竭等。 成人呼吸频率超过40次/min或少 于8次/min，都是病情严重的征象。 呼 吸衰 竭 n呼吸衰竭是指各种原因引起呼吸功能严重 损害，以致在静息状态下亦不能进行有效 的气体交换，造成机体缺氧伴(或不伴)C02 潴留，因而产生一系列病理生理改变的临 床综合征。 nI型呼衰 n型呼衰 呼 吸衰 竭 n代酸时呼吸深快，通气量增加，呼气中可 带有酮味 n代碱时呼吸减慢(保留C02，使血HC03-增高 ) n呼酸时呈现呼吸困难，换气不足、气促、 发绀、胸闷 n呼碱时由于PC02减低，呼吸中枢受抑制， 临床表现呼吸由深快转为浅快、短促，甚 至间断叹息样呼吸 血 压 n应注意观察血压的高低、脉压的大小 、不同部位血压差异，还应特别注意 血压变化的原因。 血 压 n无创血压 n动脉压 n中心静脉压 动脉压监测 压力模块 动脉压监测 压力包 压力传感器 波形 中心静脉压监测（CVP） n定义:上下腔静脉接近右心房处的压 力，是反映循环血量及右心功能的压力 n正常值：6-12cmH2O 尿 量 n多尿：24小时尿量大于2500ml，常见于 尿崩、糖尿病等。 n少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于 17ml/h。见于休克、发热、急性肾衰。应 注意监测血钾防止高钾血症。 n无尿： 24小时尿量少于100ml。 意识状态意识状态 应注意观察应注意观察意识障碍的程度意识障碍的程度和意识障和意识障 碍的碍的伴随症状及相关变化伴随症状及相关变化。 若意识清醒的患者突然表现为兴奋若意识清醒的患者突然表现为兴奋 不安、思维混乱、情感活动异常、无意不安、思维混乱、情感活动异常、无意 识动作增加、语言表达能力减退或异常识动作增加、语言表达能力减退或异常 等应等应特别注意。特别注意。 意识障碍定义 指个体对外界环境刺激缺乏正 常反应的一种精神状态。 意识障碍程度的分类 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 意识障碍程度的分类 n嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持 续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒 ，能正确、简单、缓慢地回答问题，但反 应迟钝，刺激去除后又很快入睡。 意识障碍程度的分类 n意识模糊 较嗜睡深，表现为思维和语 言不连贯，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、 躁动不安、谵妄或精神错乱。 意识障碍程度的分类 n昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒。 经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被 唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺 激后又熟睡。 意识障碍程度的分类 n浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动， 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦 表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反 射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血 压无明显变化。 意识障碍程度的分类 n深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激均 无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失 ，机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能 ，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁 。 瞳 孔 n瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中 毒等病情变化的一个重要指征。 n应观察瞳孔的大小、形状、对光反 应与对称性。 如何观察瞳孔？ 观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑 ，露出眼球，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧 是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激 的反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线 照射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅 速恢复原状 。 瞳孔变化的意义 两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内 压增高、药物影响(阿托品等药品作用、中 毒)、濒死状态。 两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农 药、镇静安眠药等)与药物反应(毛果云香碱 、吗啡等)。 瞳孔变化的意义 n 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外 伤、脑肿瘤、脑疝等。 n 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 n 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时 伴有心跳 、 呼吸停止，则表明患者已经死亡。 格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow ）是医学 上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格 拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年 发明的测评昏迷病人的方法。 格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼、语言和肢 体运动反应三个方面，三个方面的分数相加 即为昏迷指数。 格拉斯哥（Glasgow ）计分 睁睁眼反 应应 计分言语语反应应计分 运动动反 应应 计分 自动睁动睁 眼 4回答正确5遵嘱活动动 6 呼唤睁唤睁 眼 3回答错误错误4刺痛定位 5 刺痛睁睁眼 2语语无伦伦次3躲躲避刺痛 4 不能睁睁眼 1只能发发声2刺痛屈曲 3 不能发发声1刺痛过过伸 2 不能活动动 1 意义 量表最高分是15分，最低分是3分 ，分数越高，意识状态越好。低于3分 者为深昏迷。GCS评分为3-6分说明患 者预后差。 一般状况的观察 n皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹 性及有无出血、水肿等 n皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 n皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 n皮肤黏膜广泛出血提示发生了DIC 常见临床表现烦躁不安 n病情变化前的表现之一 休克、脑疝、大出血前、昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的 挣扎 切忌轻易错过切忌轻易错过 特殊检查或药物治疗的观察 n各种各种穿刺、各种造影等这些特殊检查 后护士应注意重点了解其注意事项，防止 并发症发生。 如：锁骨下动、静脉穿刺后，应注意有无 胸闷、呼吸困难、出血等。 深静脉置管拔除后应注意观察有无血肿等 。 n 药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士 应注意观察其疗效、副作用和毒性反应。 如：胰岛素治疗时，应观察有无心慌、 出冷汗、神志不清等低血糖反应。 镇静药物使用时，应密切观察意识状态 、瞳孔等的变化。 危重病人的护理要点 n保持呼吸道通畅 n确保患者安全 n引流管护理 n基础护理 n心理护理 保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓励其清醒病人应鼓励其有效咳嗽排痰有效咳嗽排痰。 n n 对于身体虚弱而无力咳嗽排痰者，宜定对于身体虚弱而无力咳嗽排痰者，宜定 时翻身拍背，由外向内，由下向上轻拍背时翻身拍背，由外向内，由下向上轻拍背 部，促使痰液排出。部，促使痰液排出。 保持呼吸道通畅 n对于痰多昏迷者，插管前若不能咳出痰液 者宜用吸痰管经口、鼻吸痰，一般将导管 插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘 稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽 早施行气管插管或气管切开，保持呼吸道 通畅。 确保患者安全 防止坠床：防止坠床：对意识障碍如谵妄或昏迷的患对意识障碍如谵妄或昏迷的患 者应使用床档保护具等以保证安全者应使用床档保护具等以保证安全 防止咬伤舌：防止咬伤舌：牙关紧闭抽搐的患者可用压牙关紧闭抽搐的患者可用压 舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间以免因舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间以免因 咀嚼肌痉挛而咬伤舌咀嚼肌痉挛而咬伤舌 防止刺激防止刺激 ：室内光线宜暗工作人员动作室内光线宜暗工作人员动作 要轻要轻 引流管护理 危重患者身上常置有多种引流管如胸危重患者身上常置有多种引流管如胸 引管、胃肠减压管、伤口引流管等。引管、胃肠减压管、伤口引流管等。 应妥善固定，安全放置，应妥善固定，安全放置，确保引流通畅确保引流