转移性肝癌诊断与外科治疗

转移性肝癌诊断与外科治疗 概述 身体其他部位的癌肿转移到肝，并在肝 内继续生长、发展，其组织学特征与原 发癌肿相同，称为转移性肝癌（ metastatic liver cancer） 根据发现原发癌与转移癌先后时间不同 ，将转移癌分为三种类型（1）早发型 （2）同步型 （3）迟发型 发 病 率 总发病率:4050% 西方国家,为原发性肝癌的2060.5倍 在我国,约为1.2倍 国内恶性肿瘤肝转移的发生率 消化造血呼吸泌尿系统 胃肠道系统癌肝转移率:5070 转 移 途 径 门静脉途径: 门脉汇流的器官，胃肠道 肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤 淋巴路途径：多见于胆囊癌 直接浸润：临近脏器肿瘤 诊 断 症状体征 早期主要为原发灶的症状，肝脏本身的 症状并不明显，大多在原发癌术前检查 、术后随访或剖腹探查时发现 后期表现为肝区痛、闷胀不适、乏力、 消瘦、发热、食欲不振及上腹肿块等 晚期则出现黄疸、腹水、恶病质 影像学诊断 超声： 术前敏感性对2cm者93.9，2cm者为56， 术中超声（IOUS）32术前未发现1cm病灶 CT 敏感性约为85，对于1cm的病灶可达93， CT动脉门脉成像（CTAP） 磁共振（MRI）敏感性约为84。 血液学检查 肝脏酶谱：AKP、LDH、- GT 肿瘤标志物（TM）的检测 胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199 乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 前列腺癌：PSA等 血清原癌基因c-erbB2的检测 PCT-CT l 临床资料 l B超检查 l CT检查 这些方法多为局部检查，均为形态学 l MRI检查 检查方法，难以早期全面评价 l PET/CT检查 早期、全面反映肿瘤的转移和分期 治 疗 能手术切除转移性肝癌仅占2025 n n 如何对转移性肝癌的外科治疗进行决策，困 扰着每位医师 困惑 新 药 新外科技术 局部治疗方法 转移癌的手 术切除率 但都没有形成一个统一的最佳治疗策略 治 疗 l方法 手术 消融 综 介入（TACE） 合 放射 治 术前化疗 疗 l目的：延长寿命，提高生活质量 概 况 l自然病程为3.724个月，罕见能超过3年 l手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施 l手术切除率仅为2025 l术后5年生存率约40% l治愈性切除术后，60的病例复发 l再次手术率仅为510 手术适应症 l全身情况良好 心肺肝肾功能在正常范围内 l转移灶为单发或虽为多发范围局限 l无肝外病灶 l原发灶能够切除或已切除且无再发迹象 禁 忌 症 l多发转移，包括肝脏的双侧转移 l临近主要的血管、胆管结构 l肝脏转移灶4个 l伴肝外病灶 新 的 观 点 和 策 略 1、原发灶能够或已经根治性切除 2、根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转 移灶可完全（R0）切除，且要求保留足 够的肝脏功能，肝脏残留容积50%（同 步原发灶和肝转移灶切除）或30%（分 阶段原发灶和肝转移灶切除） 3、患者全身状况允许，没有不可切除的 肝外转移病变 新的禁忌症仅限于 l伴有不能切除的肝外病灶 l肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶 肝切除的方式：楔形切除 表面小于5.0cm 标准的肝叶切除 超过5.0cm的转移 灶或多发转移灶 共识：扩大切除，只要保证残留肝脏能代偿 右半肝切除 胃癌肝转移左半肝切除术 +胃次全切除术 肝转移多发灶手术肝转移多发灶手术+ +射频射频 转移性结直肠癌的术前化疗: 理论依据 手术仍是转移性肝癌唯一的有效治愈手段 只有20-25%的转移期病人能够进行根治手术 全身化疗可以提高生存期 及生活质量 ，但不能获得长期 生存 综合治疗手段的开展： 术前化疗可使一期不能手术的转移性CRC病人 q获得二期切除的机会 患者：女、66 岁 2011年3月 ，乙状结肠癌 术后、Dukes C 、2N+ 术中：肝脏多 发 转移、小肠 ，结肠，大网 膜种植转移 化疗13周期后肝脏转移情况（2011年12月） 化疗：2011年5月-10月 5-Fu/CF+乐沙定 10周期 5-Fu/CF+乐沙定+CPT11 3周期 肿瘤标志物：CEA:16.510, CA199:26872 2012年1月手术： 术中见：左右肝转移，腹膜、结肠、小肠、隔多 发结节，冰冻未见癌细胞。 术中决定肝脏二期切除：段部分切除、-间 部分切除、 段切除。 术后一个月腹部CT:肝右叶多发病灶 盆腔、胸部CT:正常 术后再次化疗：3周期 5-Fu/CF+乐沙定+CPT11 2012年4月CT测定肝容积 Vol:456cc 二期肝切除： 右肝扩大切除至段、横隔结 节切除。 术后病理：5个转移结节（1-9cm)、切缘 （-）、横隔（-） 二期肝切除后2个月（2012年6月） 2012年6月，一般情况好，CEA:3.1,CA199:93,肝脏B超及 CT正常 肝切除术的手术并发症及死亡率 1959 - 1991年间进行的1818例 根治性切除病人 (42%为1987前进行) 死亡率 (术后30天内) 2.4% 术后并发症 24% - 出血 1.9% - 胆管并发症 3.1% - 敗血症 6.7% - 肝功能衰竭 2.7% 住院时间 (平均) - 大部切除 ( 2 段) 18 天 - 部分切除 15 天 AFC = 法国外科学会 B. Nordlinger et coll., Ed. Paris Springer-Verlag, 1992: 141-59 AFCs 调查研究 肝脏切除术后生存的预后因素 1 - KS. Hughes, Surgery 1988; 103: 278-88 2 - C. Barrat, Conference de consensus, Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22: S265-S273 在以下条件下可取得最佳结果 (1, 2) n- 肝转移灶数目 1 cm 但预后因素不佳者也可以有较长的生存 治疗策略是个体化的 射频消融 在超声或CT、磁共振成像引导下经皮穿 刺将射频电极插入病灶，使肿瘤周围产 热，肿瘤组织产生凝固性坏死，起到治 疗肿瘤的目的 射频消融主要有3种应用方式 单用射频消融治疗 射频消融联合手术治疗 射频消融联合化疗 适应症 一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直 肠癌肝转移患者推荐使用射频消融，射频消融的肝转 移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚 预期术后残余肝脏体积过小时，建议先切除部分较大 的肝转移灶，对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射 频消融 导入开伞射频消融治疗 超声引导下射频消融 射频治疗效果 治疗前 治疗后 胆囊癌肝转移手术