诊治的热点问题ppt课件

1 1 ARDS临床诊治 -常见问题的探讨 陈荣昌 广州呼吸疾病研究所 呼吸疾病国家重点实验室 (广州医学院第一临床学院) 2 为什么ARDS一直备受关注 p最早的报道在1967（12例病人） p1994年美国-欧洲共识 (AECC)的定义 p最常见的机械通气的原因之一 p新发呼吸道传染病的关键的临床问题 p对呼吸机使用的要求高 p并发症多 p病死率高 p临床治疗方法存在争议 3 内容提要 p诊断标准的更新 p肺保护通气策略 p无创正压通气的选择应用 p其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、 俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等 ） 诊断标准 1994年欧美联席会议提出： p 急性起病； p 氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg 不管呼气末正压（PEEP）水平； p 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影； p 肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压 力增高的临床证据 AECC定义 时限氧合胸片肺动脉楔压 ALI急性起病 300 (任何 PEEP水平 ) 双肺浸润 18 mmHg 或无左心房 高压的证据 ARDS急性起病 200 (任何 PEEP水平 ) 双肺浸润 18 mmHg 或无左心房 高压的证据 符合诊断标准的病例都是ARDS吗？ 2007年，22例死亡后尸体解剖： l 10例符合ARDS临床诊断标准：5例符合组织病理学诊断 l 12例不符合ARDS临床诊断标准：2例符合组织病理学诊断 l 诊断标准：敏感性：71%；特异性： 67% l 诊断阳性预测值：50%；阴性预测值：83% l 5例临床诊断ARDS，但无DAD病理改变者：肺炎(2)、肺栓塞 (1)、结核(1)、隐球菌病(1)、肺出血？ J Bras Pneumol. 2007;33(4):423-428 Dec 23, 2002 RR: 38/min SpO2 (2 l/min) 89% AM, Dec 27, 2002 RR: 55/min SpO2 92% pH 7.448, pCO2 3.82 kPa pO2 7.5 kPa OI 137 插管 机械通气 PRVC + EEP(8cmH2O) FiO2 0.65 ) 广州首例广州首例SARSSARS患者机械通气患者机械通气 过程中的纤维支气管镜肺活检过程中的纤维支气管镜肺活检 ：Diffuse alveolar damageDiffuse alveolar damage 是否ARDS？ 病因是什么？ Surgery 2008;143:426-433 p27 例患者 (F/M 15 / 12 , Age 48 14) 免疫抑制： 67%. p活检前均行纤支镜检查或肺泡灌洗未能明 确诊断（所有病例） p活检前OI： 188 109 mm Hg p地点：OR 9 pts 床旁： 18 pts p70%： 获得特异性诊断 p81%： 改变患者的治疗 副作用发生情况 p无发生与活检相关的死亡 p输血：1 重新手术 1 （支气管胸膜瘘） p活检后气胸： 9 pts (33%) 需增加引流管： 6 (22%) p平均引流时间： 6 (range, 0-89) 天 p1例：术后持续漏气，第5天死亡 肺活检的总体评价 p副作用/风险： 出血 气胸 支气管-胸膜瘘 *根据AECC标准，临床医师对ARDS识别不足 特别是 符合 ALI (P/F 10 L/min or CRS20* 40-20 19* 与ARDS不同严严重程度相关的生理学指标标的数值值 11-25 Pplat 25-40 40* 30025020015010050 PaO2/FiO2 肺损伤损伤程度的增加 轻度ARDS中度 ARDS严重 ARDS 干预预的强度增加 30025020015010050 Low Tidal Volume Ventilation PaO2/FiO2 Increasing Severity of Lung Injury Mild ARDSModerate ARDSSevere ARDS Increasing Intensity of Intervention 30025020015010050 Low Tidal Volume Ventilation Higher PEEP Low Moderate PEEP PaO2/FiO2 Increasing Severity of Lung Injury Mild ARDSModerate ARDSSevere ARDS Increasing Intensity of Intervention 30025020015010050 Low Tidal Volume Ventilation Higher PEEP Prone Positioning Low Moderate PEEP PaO2/FiO2 Increasing Severity of Lung Injury Mild ARDSModerate ARDSSevere ARDS Increasing Intensity of Intervention 30025020015010050 Low Tidal Volume Ventilation Higher PEEP Prone Positioning Low Moderate PEEP PaO2/FiO2 Increasing Severity of Lung Injury Mild ARDSModerate ARDSSevere ARDS Increasing Intensity of Intervention NIV 30025020015010050 Low Tidal Volume Ventilation Higher PEEP Prone Positioning Low Moderate PEEP PaO2/FiO2 Increasing Severity of Lung Injury Mild ARDSModerate ARDSSevere ARDS Increasing Intensity of Intervention NIV ECCO2-R 30025020015010050 Low Tidal Volume Ventilation Higher PEEP HFO Prone Positioning Low Moderate PEEP Neuromuscular Blockade PaO2/FiO2 Increasing Severity of Lung Injury Mild ARDSModerate ARDSSevere ARDS Increasing Intensity of Intervention NIV ECCO2-R iNO 30025020015010050 Low Tidal Volume Ventilation Higher PEEP HFO Prone Positioning ECM O Low Moderate PEEP Neuromuscular Blockade PaO2/FiO2 Increasing Severity of Lung Injury Mild ARDSModerate ARDSSevere ARDS Increasing Intensity of Intervention NIV ECCO2-R iNO 可以帮助临床医生更好认知（诊 断）和预测吗？ ARDS的“柏林定义义” 32 内容提要 p诊断标准的更新 p肺保护通气策略 p无创正压通气的选择应用 p其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、 俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等 ） 33 仁爱 精诚 既往常规的（传统的）通气治疗ALI/ARDS p死亡率高 5070% p呼吸机诱导肺损伤（VILI）：发生率较高 气压伤（barotrauma） 容积性损伤（volutrauma）:吸气末肺容量 不张性损伤（atelectrauma）：呼气末肺容量 生物性损伤（biotrauma）：炎症细胞和因子 34 仁爱 精诚 35 仁爱 精诚 ARDS的肺组织特点 ARDS患者的肺泡表现为三类： p非依赖区肺泡：易于过度牵张 p闭陷肺泡（呼气末）：需较高气道压才能 开放，易致不张损伤（atelectrauma） p依赖区肺泡：充满细胞碎片，很难复张 36 仁爱 精诚 ARDS通气治疗的矛盾 p大潮气量、高气道压通气保持肺开放，短暂改 善通气和肺氧化，易致“肺容量伤” p小潮气量通气，降低气道压力，避免肺容量伤 ，不利于改善通气及纠正低氧，“不张性损伤 ” 37 仁爱 精诚 小潮气量 较高水平PEEP 减少肺泡过伸 降低气道平台压 肺泡复张 保持肺泡开放 减少表面活性物质丢失 容积性损伤 不张性损伤 生物性损伤 纠正低氧血症 肺保护性通气策略 减少 减少 减少 减少 肺复张手法 ？ 38 仁爱 精诚 肺保护性通气策略 （Lung protective ventilation） p90年始认识到限制潮气量和气道压可避免肺 泡过伸，容许高碳酸血症，长期通气效果改 善，死亡率 p1994年ACCP Consensus Conference的指南 强调限制气道压力与肺泡过伸的重要性 p1990年代后期：大规范、多中心的研究（询 证医学研究） 39 仁爱 精诚 肺保护性通气策略实施的关键问题 p吸气末的压力和容量（Vt, Pplat) p呼气末的压力和容量(PEEP,呼气肌肉活动） p是否使用肺复张手法（操作方法） p镇静/肌肉松弛的程度和时间 ARDS Network ARDS Network p多中心，随机对照 p861 位患者，1996.03-1999.03 / p10 university centers. p入选标准: 1)急性起病，正在接受人工通气， 2) P/F ratio 300 3) 胸片：双肺渗出，水肿 4) 无左房高压的证据或 PCWP18mmHg. . 43 44 结果 p死亡率 12 cc/Kg VT group- 39.8% 6cc/Kg Vt group- 31.0% Mortality decreased by 22% pVt 33:2130 第一周的参数变化 55 56 仁爱 精诚 Ferguson ND, et al. Crit Care Med. 2005; 33:2130 影响死亡率回归分析 57 应用多元回归分析调整后 58 Mortality vs. Pplateau 59 结 论 p影响ARDS患者的预后因素： 器官功能 需吸入高浓度氧 是否晚发的ARDS p第一周应用过低/不用PEEP可能影响患者的 预后 60 目前肺保护通气策略目前肺保护通气策略（控制平台压和潮气量）（控制平台压和潮气量） 临床研究结果差异的原因分析临床研究结果差异的原因分析 疾病本身的差异疾病本身的差异 实施过程的差异：通气模式（压力控制实施过程的差异：通气模式（压力控制vsvs 容量控制）、是否充分镇静容量控制）、是否充分镇静/ /肌松、实际通肌松、实际通 气参数的变异气参数的变异 众多的干扰因素（信噪比）众多的干扰因素（信噪比） 方向：个体化的肺保护通气策略（呼吸力方向：个体化的肺保护通气策略（呼吸力 学导向、跨肺压导向、肺牵张导向等）学导向、跨肺压导向、肺牵张导向等） 62 仁爱 精诚 理想的PEEP p目前仍没有理想的确定方法 pP-V曲线吸气相的低拐点（LIP）上2-3cmH2O p逐步递增PEEP:顺应性改善、OI改善、VD/VT改善 Pplat28 其他：CT、呼气相P-V曲线、 电阻抗描记法等 63 64 仁爱 精诚 肺复张手法（操作） （Recruitment maneuvers，RM） p令陷闭、不张的肺泡重新开放 p目的是改善肺泡通气与氧合 p一般与肺保护性通气策略结合应用 pARDS的复张效果报道不一 p复张时机、方法、持续时间等？ p目前存在较多争议（是否需要？） p对呼吸及循环的不良影响 65 仁爱 精诚 正常肺组织含有不张的肺组织复张后肺组织 肺复张手法的动物模型研究 66 仁爱 精诚 临床肺复张效果差异的原因 p肺组织复张潜力 高可复张性：不张、陷闭的肺泡 低可复张性：充满液体、实变的肺泡 p较高PEEP通气已令大部分肺组织复张 p原发因素影响：区域性较弥漫性病变者差 p疾病的不同时期：早期vs晚期ARDS 67 仁爱 精诚 复 张 的 策 略 p没有理想、一致的策略 pCPAP 40cmH2O 40秒 p间歇sign呼吸 1min 三次 平台压+10cmH2O pPCV方式 PCV40（如需要50、60）cmH2O 6秒/3hrs p逐步提高PEEP 法 p俯卧位通气 也可作为复张方式之一 68 仁爱 精诚 Meade MO, et al Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 45 研究对象与方法 p背景：LTV可以降低ALI/ARDS通气患者死亡率 p目的：LTV + RM + High PEEP 降低死亡率 ？ pN=983 pts，Canada/ Australia /Saudi Arabia ALI/ARDS PaO2/FIO2 250 p时间时间 ：2000.08 2006.03 p比较较两组组： 常规组规组 (n = 508)： LTV 6ml/kg PBW, Ppla 30cmH2O+PEEP 复张组张组 (n = 475) ： LTV + Ppla 40cmH2O +RM + higher PEEP 69 70 仁爱 精诚 Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 45 71 仁爱 精诚 Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 45 72 仁爱 精诚 Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 45 73 仁爱 精诚 outcome 74 仁爱 精诚 结结 论论 p对对于ARDS患者，目的是复张张和开放肺的多 层层面的有规规程的通气策略与传统传统 的肺保护护通 气策略相比，不能显显著改善全因病死率，也 不增加气压伤压伤 p这这种 “开放肺”策略可以改善与低氧血症和补补 救措施相关的次要观观察指标标 Meade MO, et al. JAMA. 2008; 299: 637- 45 75 内容提要 p诊断标准的更新 p肺保护通气策略 p无创正压通气的选择应用 p其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、 俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等 ） 无创正压通气治疗低氧性呼吸衰竭 病因众多，常见有：重症肺炎、心源性肺水肿、ALI/ARDS 、创伤、手术后等 平均的成功率低于COPD，文献报道结果不一致 Ferrer 等报道 AJRCCMed 2003 105例的随机对照研究：高流量吸氧与NPPV比较 NPPV 降低插管率 (52% vs 25%) 减少感染性休克 (31% vs 12%) 降低ICU的病死率 (39% vs 18%) 以及90的病死率 1/3的病人为心源性肺水肿（临床效果好） 肺炎亚组：也显著优于对照组 NPPV治疗低氧性呼吸衰竭：不同病因的失败率 SARS无创正压通气的目的 1、改善呼吸困难的症状 2、改善肺的氧合功能，有利于患者度过危险期 3、减少有创通气的应用 4、早期干预，降低病死率？ 无创通气治疗 SARS 开始治疗的改善: 38(97%) (n=39) (标准: SpO2%, 气促) 最终结果 (无需插管、康复出院) 成功: 26 (67%) 不同疾病中NPPV应用的依据级别 （Crit Care Med 2007） 基础疾病依据级别建议 COPDA推荐 哮喘C选用 辅助拔管（COPD)A指南 心源性肺水肿A推荐 肺炎C选用 ALI/ARDSC选用 免疫功能低下A推荐 手术后呼吸衰竭B指南 拔管后呼吸衰竭C指南 拒绝插管C指南 插管前氧合B选用 辅助纤支镜检查B指南 试用NPPV的“合适条件” （低氧性呼吸衰竭） 患者清醒合作，病情相对稳定； 无痰或痰液清除能力好； 无多器官功能衰竭； SAPS34； NPPV治疗12小时后PaO2/FIO2175mmHg ； 基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创 伤等）。 (Antonelli M, et al, Crit Care Med 2007) Early use of noninvasive positive pressure Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: ventilation for acute lung injury: A multicenter randomized controlled trialA multicenter randomized controlled trial 研究目的：探索NPPV在ALI(早期ARDS)(200 mm Hg PaO2/FIO2 300 mm Hg)的作用和安全性 研究设计: 多中心前瞻随机对照试验（10个综合ICU 参与） 对象：40例符合ALI标准的患者 干预措施：NPPV(n=21) 或高浓度氧疗(n=19) Qingyuan Zhan, Chen Wang. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 2 SKL Respir Dis 病例入组和研究的流程 Qingyuan Zhan, Chen Wang. Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 2 SKL Respir Dis NPPV对ALI插管率的影响 Qingyuan Z