医学课件社区获得性肺炎（cap）诊治进展

社区获得性肺炎（CAP）诊治进展 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸病研究所北京呼吸病研究所 感染和临床微生物科感染和临床微生物科 曹彬曹彬 女，31岁，外地来京务工人员 突发高热，咳嗽、咯脓痰 WBC 12000/ul，neutrophil 90% 查体：呼吸急促，T 39oC，右中下肺湿性罗音 实例1 CAP病原学诊断方法 痰涂片：革兰阳性双球菌 培养：肺炎链球菌肺炎 治疗：拜复乐400mg/d po 6天 实例1 实例1 CAP临床诊断标准 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性罗音。 WBC10x109L 或4x109L,伴或不伴核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺 间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。 NO CAP病人 CAP危险分层 Age 50? 病史 肿瘤，充血性心力衰竭，心血管病， 肾脏或肝脏疾病 NO 体格检查 意识改变 P 125/min, R 30/min, BPs 40C YES YES YES NO Class I (低危，不需要住院) Class II-V Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 年龄年龄年年 ( (女性减女性减1010分分) ) 肿瘤肿瘤3030 肝病肝病2020 CHF, CVD, CHF, CVD, 肾功能不全肾功能不全1010 R R 30/min, 30/min, BPsBPs 130)226 (9.9)27.0 住院 Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 危险分层 (分数) 危险分层与预后的关系 病例数 (%) 病死率 (%) 救治地点 重症CAP临床诊断标准 中华医学会呼吸分会 CAP诊治指南 （1）意识障碍。 （2）呼吸频率30次/min。 （3）PaO275岁 入住ICU 需要有创机械通气治疗 确诊依据 血、胸水培养阳性 “双份血清抗体滴度4倍升高（支原体、衣原体、病毒） “尿抗原L1阳性 PSB103CFU/ml， PBAL104CFU/ml， BAL105CFU/ml Am J Respir Crit Care Med 2001；163:645 老年重症CAP的病原学 微生物CAP(%)NHAP* (%) 肺炎链球菌149 G肠杆菌1415 军团菌90 流感嗜血杆菌72 MSSA723 MRSA06 卡他莫拉菌42 绿脓杆菌24 肺炎衣原体20 （NHAP*：nursing home aquired pneumonia) 欧洲41项CAP病因学荟萃分析 致病菌门诊(n=9)住院(n=23)ICU(n=13) 肺炎链球菌19.325.921.7 流感嗜血杆菌3.34.05.1 军团菌 金葡菌 卡他莫拉菌0.52.5 G肠杆菌 肺炎支原体11.17.52 肺炎衣原体87 病毒11.710.95.1 不明原因49.843.841.5 Eur Respir J 2002,20:suple 36 亚洲亚洲CAPCAP病原学调查病原学调查 检出率% 肺炎链球 菌 克雷 伯菌 流感嗜 血杆菌 铜绿假 单胞菌 金黄色葡萄 球菌 其他卡他莫 拉菌 非典型 病原体 Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114 肺炎链球菌是社区获得性感染的常见致病菌 近年来随着检测手段的提高，非典型病原体亦是社区获得性感染的常见致病菌之一 He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data 中国CAP流调1 时间：Nov 2003 - Mar. 2005, 595例数, 33 hospitals in 22 cities Liu Youning, Chen Minjun, et al. 2006. Chin J Tub and Res. Study period：Dec 2003 - Nov. 2004 610 cases, 12 hospitals in seven cities 中国CAP流调2 Viral and M. pneumoniae community acquired pneumonia and novel clinical outcome evaluation in ambulatory adult patients in China 北京门诊北京门诊CAPCAP病原学调查病原学调查 Bin Cao, LiLi Ren, Fei Zhao et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010; 29: 1443-1448 . PathogensN% Bacteria Streptococcus pneumoniae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Virus IFVA PIV Adv hMPV Mycoplasma pmeumoniae Mycoplasma pmeumoniae+virus RSV HRV COV Bacteria+virus Streptococcus pneumoniae +PIV Klebsiella pneumoniae +IFVA Streptococus spp +Adv Ralstonia pickettii +IFVA Haemophilus influenzae +Mycoplasma +IFVA Mycobacterium tuberculosis Unknown 13 8 2 2 1 19 9 4 4 2 58 5 2 2 1 4 1 1 1 1 1 2 95 6.6 9.6 29.4 2.5 2.1 0.5 1 48.2 Total197100 不同病原体肺炎的特点分析 支原体肺炎 年龄小，PSI评分低 合并基础疾病可能小 少痰或无痰 细菌性肺炎 合并基础疾病多见 外周血白细胞增高多见 病毒性肺炎 年龄大 肺部影像学（CXR或CT）：边界不清楚的结节影 Bin Cao, LiLi Ren, Fei Zhao et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010; 29: 1443-1448 . 各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体 IDSA日本法国 重视程度越发重视越发重视重视 推荐意见 所有治疗方案均应覆 盖 单独区分非典型 病原体所致感染 小于40岁的患者 应考虑覆盖 既往指南 推荐意见 可覆盖或不覆盖非典 型病原体 单独区分非典型 病原体所致感染 最新指南 推荐意见 所有治疗方案均应覆 盖 单独区分非典型 病原体所致感染 并采用更为有效 的方法区分非典 型病原体所致感 染 小于40岁的患者 应考虑覆盖 未覆盖非典型病原体， 将显著增加患者住院时间及死亡率 时间(天) 住院时间 获得临床稳定用时间 P 256128-2562562563232 克拉霉素克拉霉素64-25664-2562562561616 阿奇霉素阿奇霉素2-322-324-84-80.0640.064 环环丙沙星丙沙星0.125-10.125-0.5 左氧氟沙星左氧氟沙星0.125-20.125-20.5-0.250.5-5 莫西沙星莫西沙星 0.008-0.0320.008-0.0320.0320.0320.0320.032 加替沙星加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.016-0.0640.016-0.0640.0640.064 四四环环素素0.032-0.50.032-0.50.125-0.250.125-5 米米诺环诺环 素素0.016-0.50.016-0.50.064-0.1250.064-0.1250.250.25 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194 大环内酯类耐药大环内酯类耐药( (红霉素红霉素) )肺炎支原体感染患者的肺炎支原体感染患者的 发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者 初始使用抗菌药物后发热时间(天) 大环内酯类敏感肺炎支原体 大环内酯类耐药肺炎支原体 (2-5) (1.75-4) P=0.043 大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194 大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间 长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间 抗菌药物使用时间(天) 大环内酯类敏感肺炎支原体 大环内酯类耐药肺炎支原体 (7-12) (6-11) P=0.032 大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药物使用时间 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194 大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体 感染使患者治疗费用增加感染使患者治疗费用增加$19.1$19.1 患者的治疗费用($) 大环内酯类敏感肺炎支原体 大环内酯类耐药肺炎支原体 (100-147.1) (111.8-169.1) P=0.149 大环内酯类耐药肺炎支原体增加患者治疗费用 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194 初始使用大环内酯类治疗的患者中，仅10%患者在72h内退热， 90%患者在72h内均无反应(阿奇霉素MIC 2 g/mL)，并换用 其它抗菌药物 大环内酯类对耐药肺炎支原体临床疗效欠佳 百分比百分比(%)(%) 72h72h内退热患者内退热患者 72h72h内无反应患者内无反应患者 n=1 n=9 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194 高达85%的临床医生选择喹诺酮类(莫西沙星、左氧氟沙 星)作为治疗大环内酯类耐药肺炎支原体感染初始治疗无 效患者的替换抗菌药物 喹诺酮类是首选的替换用抗菌药物 百分比百分比(%)(%) 大环内酯类 喹诺酮类 n=1 n=17 n=2 -内酰胺+大环内酯类 Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-194 病毒感染通常合并细菌性肺炎，据报道约25%的流感患者 最终死于继发性细菌感染1 Morens等学者回顾性分析1918年流感中58个患者的肺组织和8000个尸检资料发 现：患者肺泡中性粒细胞浸润 + 大于95%的肺组织中检出细菌 结论：患者死亡因素主要是继发性呼吸道细菌感染2 主要 致病菌为：金葡球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 病毒继发细菌的混合感染是患者死亡的 重要原因 6.Simonsen L et al. Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0.6.Simonsen L et al. Vaccine 1999;17(Suppl I):S3SI0. 7. 7. LevandowskiLevandowski RA et RA et al.al.J J Lab Lab ClinClin MtdMtd 1985:106:428-432. 1985:106:428-432. 重症甲流继发细菌感染 继发细菌感染 全部住院患者2.2%-13.5% 1，2，3 ICU中6.9%-24.4% 4，5，6,7,8 美国CDC 77例尸体解剖：29%存在细菌感染9 肺炎链球菌、MSSA、流感嗜血杆菌 北京朝阳医院：18.3%(13/71) 鲍曼不动杆菌4, 肺炎克雷伯菌4, 绿脓杆菌2, 阴沟肠杆菌1, 大肠杆菌 1, 金黄色葡萄球菌1, 曲霉菌6. 1.Jain S. et al., NEJM， 2009. 361：1935-44. 2. Louis JK, et al. JAMA 2009; 302: 1896-1902. 3.Chien YS, et al. J infection, 2010. 60: 168-74； 4. Kumar A, et al. JAMA 2009; 302: 1872-79. 5 Dominguez-Cherit G, et al. JAMA 2009； 302： 1880-7. 6 .Rello J, et al. Crit Care, 2009. 13: R148. 7.Miller RR, et al. Chest 2009; online. 8 Webb SA, et al. NEJM 2009; 361: 1925-34. 9. CDC . MMWR 2009； 58: 1071-74 VariableValueP value Total (N=71) Without ARDS (N=35) ARDS (N=36) Male45/71 (63.4%)22/35 (62.9%)23/36 (63.9%)0.928 Age Median (IQR)41 (28,56)37 (28,52)45 (33,59)0.070 BMI30 kg/m2 17/71 (23.9%)7/35 (20.0%)10/36 (27.8%)0.443 Underlying medical condition39/71 (54.9%)14/35 (40.0%)25/36 (69.4%)0.013 Asthma3/71 (4.2%)2/35 (5.7%)1/36 (2.8%)0.614 COPD2/71 (2.8%)1/35 (2.9%)1/36 (2.8%)1.000 Hypertension19/71 (26.8%)6/35 (17.1%)13/36 (36.1%)0.071 Coronary heart disease4/71 (5.6%)2/35 (5.7%)2/36 (5.6%)1.000 Chronic heart failure3/71 (4.2%)1/35 (2.9%)2/36 (5.6%)1.000 Cerebrovascular disease2/71 (2.8%)02/36 (5.6%)0.493 Diabetes mellitus12/71 (16.9%)4/35 (11.4%)8/36 (22.2%)0.343 Chronic renal disease3/71 (4.2%)03/36 (8.3%)0.239 Cirrhosis1/71 (1.4%)1/35 (2.9%)00.493 Pregnancy2/71 (2.8%)02/36 (5.6%)0.493 Postpartum1/71 (1.4%)01/36 (2.8%)1.000 Current smoker24/71 (33.8%)8/35 (22.9%)16/36 (44.4%)0.055 北京朝阳医院重症/危重症甲流临床分析 Lu Bai, Li Gu, Bin Cao, et al. Chest 2010; Sep 23, on line N=71Without ARDSARDS（n=35）P lymphocyte （/ul)750 (500,1100)900 (700,1300)610 (393,860)0.001 ALB31.9 (27.0,34.7)34.3 (31.4,37.7)29.7 (25.0,32.9)0.001 LDH360 (272,515)296 (203,462)404 (320,550)0.012 AST (IQR)55 (34,100)46 (28,92)57 (39-106)0.329 PCT (ng/ml) 0.37 (0.06,0.99)0.16 (0.05,0.68)0.55 (0.16,1.01)0.183 APACHE score on presentation8 (4,11)4 (2,7)11 (9,13)0.001 High-resolution CTN=39N=15N=24- Days from onset of symptoms7 (5,8)8 (5,9)7 (4,8)0.590 No. of involved zones, median (IQR)6 (4,6)4 (4,5)6 (5,6)0.001 Ground-glass opacities39/39 (100%)15/1524/24- Consolidation29/39 (74.4%)8/15 (53.3%)21/24 (87.5%)0.027 Pleural effusion2/39 (5.1%)1/15 (6.7%)1/24 (4.2%)1.000 北京朝阳医院重症/危重症甲流临床分析 Lu Bai, Li Gu, Bin Cao, et al. Chest 2010; Sep 23, on line 住院时住院第三天 激素应用第三天临终前 44ys, male 2009.11.23发病 北京朝阳医院重症/危重症甲流临床分析 Lu Bai, Li Gu, Bin Cao et al. Chest 2010; on line 肺泡出血、腔内纤维素团肺真菌 肺泡坏死肺泡水肿、间隔增宽 糖皮质激素治疗重症甲流肺炎 阿根廷一家MICU 2009年6月24日-7月12日：H1N1肺炎合并ALI-ARDS 13例 入ICU当天：奥司他韦+激素 ARDS：甲强龙 (1 mg/kg/day), 非ARDS氢化考的松(300mg) 总 疗程 21 +/- 6 days. 治疗后7天评价： 肺损伤（LIS）和器官功能衰竭指数（SOFA)显著改善(P 0.001). 12例 (92%)肺功能改善，脱机 总住院时间 18.7 +/- 9.6 days，病死率15% 出院者不需要吸氧 结论：1）在H1N1感染引起的ARDS患者，小-中等剂量的激素长时间应用可以显著改善肺 损伤和脏器损伤，降低病死率。2）需要随机对照研究证实。 Quisp