阳性乳腺癌诊疗专家共识2010ppt课件

中国抗癌协会 HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 曲妥珠单抗 使HER2阳性的乳腺癌治疗进入分子靶向新时代 分子靶向 Rayter 10:631-633 显色原位杂交(FISH ） 操作和判读方法与IHC相似 同时可以进行组织学评估 与FISH检测结果相关性高 国内有多家中心可以进行 检测成本约1500 RMB/例 准确、重复性好与疗效相关性好 需置备荧光显微镜等设备 操作者需非常有经验 检测费用较高 3000 RMB/例 国内可此项检测单位少 HER-2 检测方法比较 成熟的技术 快速同时得到许多病例结果 读片较为简单 成本80120RMB/例 免疫组织化学（IHC） 检测HER2受体蛋白过度表达 荧光原位杂交(CISH） 乳腺癌HER2检测指南,中华病理学杂志，2009;38(12):1-4. 检测HER2基因扩增的水平 HER-2 检测现状 国际多中心研究 ( B-31 ) 也有18-26% 的误差 国内阳性率报道 6 50 % (实际上 20 %左右) 普遍存在假阳性 (过去) 假阴性 (现在) 病理医生的”保守心理” 样品固定、保存很重要 内部、外部质控都很重要 首次检测采用IHC 4 实验室应符合 开展I H C方法 检测HE R-2的 质量认证标准 不符合 符合 IHC检测 IHC 0, + IHC + IHC + 将标本送至参比实验室 HER-2（） 交界性结果5 HER-2（+） FISH检测 首次检测采用FISH 4 实验室应符合 开展FISH方法 检测HE R-2的 质量认证标准 不符合 符合 FISH检测 将标本送至参比实验室 FISH（） 交界性结果6 FISH（+） HER-2（） HER-2（+） IHC检测 再次FISH检测 计数更多细胞 HER-2（ ） 交界性结果 美国 ASCO乳腺癌HER2检测病理学指南 我国中华病理学会2009乳腺癌HER2检测指南 1. Wolff AC. et al. J Clin Oncol.2007;25:118-147 2. 乳腺癌HER2检测指南,中华病理学杂志，2009;38(12):1-4. HER-2检测原则1, 2, 3 浸润性乳腺癌 HER2检测的标准化进程 HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 标准HER-2检测和结果判定 （1） 1、HER-2是乳腺癌重要的预后指标和靶向HER-2药 物的预测指标 2、靶向HER2药物治疗适应症是HER2阳性乳腺癌 HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 标准HER-2检测和结果判定 （2） 1.如果患者病情发展不符 合HER-2阴性患者特点 ，临床认为有可能是 HER-2 阳性 2.或者复发转移患者治疗 过程中为了争取治疗机 会 建议 进行HER-2的重新检测 可以用原发肿瘤标本 更提倡复发病灶再活检 方法可以用IHC或FISH 免疫组化检测 HER-2（ +） HER-2 (+) HER-2 (+) 或 HER-2 (- ) HER-2阳性 再进行FISH 检测以明确 HER-2阴性 比值2.2HER-2阳性 结合免疫组 化结果确 HER-2阴性 FISH检测 临界值： 1.8-2.2 比值55 50 50 50 心衰 % Piccart-Gebhart et al 2005; Perez et al 2005; Slamon et al 2005; Tan-Chiu et al 2005 cum, 累计发病率 0 0.8 0.8cum 4.1cum 0.3cum 2.5cum 3.5cum 0.3 1.6 0.4 曲妥珠单抗在辅助治疗中的心脏毒性 NSABP B-31、N9831和HERA三项试验中心脏毒性事件数不高并且 可以恢复，但临床研究入选的病例是化疗后经过心脏功能安全筛选的 心脏死亡, n 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 心脏安全性 若患者有无症状性心功能不全，监测频率应更高( 如每6-8 周一次 )，出现下列情况时，应停止曲妥珠单抗治疗至少4 周，并每4周检测1次LVEF： LVEF较治疗前绝对数值下降16。 LVEF低于该检测中心正常范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降10。 48周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降15，可恢 复使用曲妥珠单抗。 LVEF持续下降（8周），或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗， 应永久停止使用曲妥珠单抗。 临床实践中建议在对既往史、体格检查、心电图、超声心 动图LVEF基线评估后，开始应用曲妥珠单抗，使用期间应 该每3 个月监测心功能 HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识 标准HER-2检测和结果判定 HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则 HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗原则 HER-2阳性乳腺癌的含曲妥珠单抗新辅助治疗 术前新辅助治疗获得病理学完全缓解 （pCR）是生存的重要指标 Rastogi P, et al. J Clin Oncol 2008;26:77885 B-18 生存 (%) 100 非 pCR pCR 598 86 266 14 分组组n死亡HR 02 80 60 40 20 0 468101214 16 手术术后时间时间 （年） 0.32 p 0.0001 B-27 0.0001 100 0 80 60 40 20 0 2468 手术术后时间时间 （年） 非pCR pCR 1857 397 490 42 分组组n死亡HR 0.36 p pCR, 病理学完全缓解率; IBC, 炎性乳腺癌; AC, 多柔比星, 环磷酰胺; D 多西他赛; E, 表柔比星; L, 拉帕替尼; T, 紫杉醇; V, 长春瑞滨; X, 卡培他滨; FEC, 5-FU, 表柔比星, 环磷酰胺; CMF, 环磷酰胺, 氨甲喋呤, 5-FU 新辅助治疗：多种方案和疗效 Untch et al 2005, n=230 Limentani et al 2007, n=31 D + V + H (含IBC) Cristofanilli et al 2006, n=30T + L (仅仅IBC ) Bines et al 2003, n=32D + H Burstein et al 2003, n=40T + H (含 IBC) Kelly et al 2006, n=37 AC T + H (含IBC) Harris et al 2003, n=40V + H (含IBC) Hurley et al 2002, n=48D + 顺铂顺铂+ H (i含IBC) Griggs et al 2005, n=18D + H Lybaert et al 2006, n=89X + D + H Gianni et al 2007, n=115AT T CMF + H Coudert et al 2005, n=33D + H Buzdar et al 2007, n=64T FEC + H Pernas et al 2006, n=16T FEC + H AT T CMF + H (仅仅IBC)Baselga et al 2007, n=31 0102030405060708090100 EC T + H (i含IBC) pCR (%) EC+H T (TX,T-X)+HUntch et al 2008, n=452 曲妥珠单抗新辅助治疗:MDACC 实验设计 Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228 H qw x 12 + P q3w x 4 ER+ 的患者予以适当的内分泌治疗 分期为 IIIIIA乳腺癌 ; HER2 阳性 P q3w x 4 FEC q3w x 4H qw x 12 + FEC q3w x 4 局部治疗 随机化分组 FEC = 氟尿嘧啶fluorouracil,表柔比星epirubicin,环磷酰胺cyclophosphamide H = 赫赛汀Herceptin; P = 紫杉醇paclitaxel N=19N=23 队列1 2001 年6月2003年10月 队列2 2004 年2月2005年3月 实验设计 修正 H qw x 12 + P q3w x 4 ER+ 的患者予以适当的内分泌治疗 分期为 IIIIIA乳腺癌 ; HER2 阳性 H qw x 12 + FEC q3w x 4 局部治疗 N=22 MDACC新辅助治疗： 加入曲妥珠单抗提高PCR 26.3% n=19 65.2% n=23 95% CI (4384%) p=0.016 (n=42) pCR (%) P + FEC H + (P FEC) Buzdar A, et al. Proc ASCO 2007 曲妥珠单抗新辅助治疗 ：NOAH 研究设计 HER2, 人表皮生长因子受体2; LABC, 局灶进展性乳腺癌; IHC, 免疫组织化学; FISH, 荧光素原位杂交; H, 赫赛汀(8 mg/kg 起始剂量后 6 mg/kg); A, 阿霉素 (60 mg/m2); T, 紫杉醇 (150 mg/m2); CMF, 环磷酰胺 (600 mg/m2)/ 甲氨喋呤(40 mg/m2)/5-氟尿嘧啶(600 mg/m2) A激素受体阳性的患者接受内分泌治疗 Gianni et al ASCO 2007, poster 532 HER2-阴性LABC (IHC 0/1+) AT q3w x 3 T q3w x 4 CMF Days 1, 8 q4w x 3 手术术 n=99 T q3w x 4 CMF Days 1, 8 q4w x 3 手术术 HER2-阳性 LABC (IHC 3+ 或FISH+) n=113n=115 H + AT q3w x 3 H + T q3w x 4 H q3w x 4 + CMF Days 1, 8 q4w x 3 手术术 H q3w x 7 放疗疗a AT q3w x 3 放疗疗放疗疗 NOAH：加入曲妥珠单抗显著提高PCR 0 10 20 30 40 50 加入曲妥珠单抗HER2 阴性 患者（%） HER2阳性 43% 23% 17% p=0.29 p=0.002 Gianni et al SABCS 2008 abstract:31. 无曲妥珠单抗 NOAH：加入曲妥珠单抗显著提高EFS 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 06121824303642 , EFS概率 月 H + CT CT 事件 36 52 风险比a 0.56 pa 0.006 患者 115 112 中位随访3 年 A未按分层因素调整: 调整后HR=0.55, p=0.0062 CI, 可信区间; CT, 化疗 95% CI 0.36- 0.85 Gianni et al ASCO 2007, poster 532 06121824303642 总生存概率 月 事件 17 22 患者 115 112 风险比 0.65 p 0.18 中位随访3 年 95% CI 0.34-1.23H + CT CT 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 NOAH：新辅助化疗加入曲妥珠单抗提高OS Gianni et al ASCO 2007, poster 532 曲妥珠单抗治疗期间和结束后的 LVEF情况 HER2阳性 对照组 20 40 60 80 HER2阳性 曲妥珠单抗 CMF治疗末 曲妥珠单抗结束18月 曲妥珠单抗结束24月 基线 20 40 60 80 LVEF 曲妥珠单抗结束12月 Gianni et al ASCO 2007, poster 532 CMF治疗末 曲妥珠单抗结束18月 曲妥珠单抗结束24月 基线 曲妥珠单抗结束12月 曲妥珠单抗治疗的累计心衰发生率 Patients at risk845215 703913 654921 随机化后月 61218243036 -1 0 2 4 HER2 阳性，曲妥珠单抗 HER2 阳性，无曲妥珠单抗 HER2 阴性a 2.1% aHER2阴性组的累计充血性心衰的发生率仍为0% 充血性心衰定义为纽约心脏协会分级III 0%, 0%a 5 3 1 患者,% Gianni