修格蘭氏症候群（sjogrensyndrome）

修格蘭氏症候群(Sjogren syndrome) 定義與病因 修格蘭氏症候群(Sjogren syndrome)，俗稱乾 燥症候群，是一病因不明，主要影響淚腺與 唾液腺，導致乾眼症與乾口症的自體免疫發 炎性外分泌腺病變。但病人也可表現腺體外 的症狀。 個人體質(如基因、荷爾蒙)與環境因素(如病 毒感染)及其他未知因素等彼此交互作用，最 後造成外分泌腺淋巴球浸潤等免疫現象 歷史介紹 西元1900 年左右： 病人同時有角膜炎、乾口症與唾液腺腫大 西元1933年 瑞典修格蘭氏醫師發現病人可以併發關節炎與全身其他 器官損害 病人唾液腺有淋巴球浸潤現象 西元1960年後各種自體免疫抗體被發現 此病與人類某種白血球抗原有正向關聯性。 修格蘭氏症候群為一自體免疫疾病 流行病學 它主要影響40歲至50歲的女性 但各年齡層都可發病 盛行率: 0.1% - 4.8 % 女性與男性比約為9：1 原發性修格蘭氏症候群 次發性修格蘭氏症候群 合併其他自體免疫疾病 乾眼症表現 早期乾眼症以眼睛乾澀，異物感、刺痛感、燒灼感 、發癢、結膜紅腫或畏光 眼睛分泌物變得黏稠 會因煙塵、風、空調或低濕度而感到眼睛不舒服 無法配帶隱形眼鏡 眼睛容易受到感染 晚期時，角膜損傷，造成視力模糊甚至失明。 初期可能只有50%病人有乾眼的症狀 乾口症表現 病人在乾口症早期時，經常抱怨嘴巴乾、火氣大、 含著棉花感、口腔有異味感、味覺改變與食不知味 隨著唾液量減少，吞嚥逐漸困難。嚴重者在進食時 必須同時喝下許多水或湯汁，食物才能下嚥 需要隨身攜帶水、說話時常需喝水潤喉，甚至因為 口乾，連半夜也需要起來飲水 舌頭表面會有裂痕、味蕾萎縮或口腔念珠菌感染的 白色膜狀物 口腔底部唾液量減少、口腔潰瘍、齲齒、牙周病、 唾液腺結石 初期可能只有40%病人有乾口症 唾液腺腫大 唾液腺腫大主要在腮腺或顎下腺 早期由於唾液腺發炎引起管道阻塞，常間接性發生 晚期由於淋巴球浸潤或唾液腺本身產生腫瘤，此時 唾液腺腫大可以是持續的 只有25%病人早期有唾液腺腫大現象 腮腺腫大要區分腫瘤、細菌或病毒感染、反覆腮腺 炎或慢性唾液腺發炎、唾液管阻塞、C型肝炎感染 、類肉瘤等病 常發生在原發性修格蘭氏症候群 其他腺體表現 全身外分泌腺體都可能受影響 皮膚或頭髮乾燥 鼻腔乾燥、影響嗅覺、反覆鼻竇炎 耳咽管堵塞造成內耳不平衡、頭重腳輕和頭昏 氣管乾燥、黏稠痰液、慢性乾咳、感冒不易痊癒、 長期呼吸道感染 陰道乾燥、性交疼痛 胃食道逆流、(萎縮性)胃炎、消化不良、噁心、上 腹部疼痛、便秘、胰臟炎等症狀 腺體外的表現 疲備、發燒、關節痛(炎)、晨間手指僵硬、肌肉痛(炎) 皮膚癢疹、結節性紅斑、色素沈著或脫色、掉髮、小出血點或 紫斑、蕁麻疹、皮膚潰瘍、 雷諾氏現象(手足遇冷，顏色會變白、變紫再變紅） 淋巴腺腫大 間質性膀胱炎造成尿急、夜尿、會陰部疼痛 心臟：心包膜炎、胎兒先天性心臟傳導異常 肺臟：間質性肺炎、支氣管擴張、慢性阻塞性肺病、肺動脈高 壓 腎臟：間質性腎炎、腎小管性酸血症、腎臟鈣化或結石、腎絲 球腎炎 肝臟：肝功能異常、慢性活動性肝炎、原發性膽道硬化症 抗甲狀腺抗體與甲狀腺病變 一般鑑別診斷 因此病常發生在中老年人身上、且疾病進行 非常緩慢、早期症狀也不明顯、經常是間歇 性發作、症狀也不具特異性、而容易被誤診 為單純淚腺或唾液腺老化、飲水不足、神經 失調、荷爾蒙調節異常、更年期或電腦症候 群等疾病。 眼瞼炎、慢性結膜炎、隱形眼鏡刺激、病毒 感染、糖尿病、藥物、焦慮症或憂慮症也可 能有乾眼或乾口症的表現 診斷要點 依2002年修立的歐洲分類標 準，修格蘭氏症候群的診斷 條件共有6項： (1)眼睛主觀症狀、 (2)口腔主觀症狀、 (3)眼睛客觀表現、 (4)組織病理異常、 (5)唾液腺侵犯及 (6)自體免疫抗體 anti-SSA或anti-SSB或兩者自 體抗體皆有。 6項條件中有4項符合(其中 須有第4項組織病理或第6項 血清檢查條件符合) 4項客觀條件中(即第3、4、 5、6項)有任3項條件符合， 且無任何相關疾病時，就合 乎原發性修格蘭氏症候群的 診斷標準。 若患者有如任何明確結締組 織疾病，而且有上述診斷標 準中第1項條件或第2條件， 再加上第3、4、5項條件中 任何2項，即可考慮次發性 修格蘭氏症候群。 主觀症狀 眼睛主觀症狀為每天持續且令人困擾的乾眼 症狀三個月以上、每天使用人工淚液大於三 次及眼睛有反覆性的異物感三者之一 口腔主觀症狀則為每天都覺得口乾持續三個 月以上、曾於成年後有反覆性或持續性唾液 腺體腫大的現象及需經常飲用流質來幫助吞 食較乾食物 病人可以沒有任何主觀症狀，但卻在做那些 客觀檢查時發現腺體已有功能異常。 客觀證據 客觀的乾眼證據：下列檢查之中至少有一項呈陽性反應 1Shirmer s 試驗：在無麻醉下測試， 5分鐘後淚水濾紙濕的長度小 於或等於5公厘。 2Rose Bengal score 或其他眼睛染色之評分，大於或等於4分。目前 歐美醫師大多以lissamine green來取代rose bengal較不刺激眼睛 。 唾液腺之侵犯：下列檢查之中至少有一項呈陽性反應： 1唾液測量術：無刺激下唾液的分泌總量減少(15分鐘少於1.5cc) 2腮腺唾液管X光照像呈現瀰漫性唾液腺管擴大(呈像為斑點狀，空 洞狀或不規則狀)且無唾液管阻塞現象。 3唾液腺核醫閃爍造影檢查呈現放射性同位元素之延遲顯影，低濃 度以及/或排出延遲。 組織病理異常：淋巴球異常聚集之病灶 自體免疫抗體：anti-SSA或anti-SSB或兩者自體抗體皆有 常使用之客觀檢查 1. Schirmer試驗或Rose bengal染色證實 2. 乾口症以核醫唾液腺掃描或唾液腺切片證 實（腮腺同位素造影，唇腺切片） 3. 血清之異常：如陽性之類風濕因子、抗核 抗體、SSA抗體或SSB抗體 以上3項中見一項者即可確診 Schirmer test Rose bengal test Lissamie test 重要鑑別診斷 依2002年修立的歐洲分類標準，在診斷修格 蘭氏症候群需排除之前頭頸部放射線治療、C 型肝炎感染、後天性免疫缺乏症候群(愛滋病) 、淋巴癌、類肉瘤病(sarcoidosis)、移植體對 抗宿主疾病(GVHD)與使用其他具抗膽鹼性質 藥物這些情況。 原發性修格蘭氏症候群 沒有其他自體免疫疾病 諸多自體抗體陽性 抗細胞核抗體,並可高達1:2560倍 類風濕因子 乾燥症抗體 anti-SSA(Ro)或anti-SSB(La) 次發性修格蘭氏症候群 次發性修格蘭氏症候群 全身性紅斑狼瘡 (10-30%) 類風濕關節炎 (30-50%) 全身性進行性硬化症 多發性肌炎 混合型結締組織病 原發性膽道硬化症 血管炎等 治療原則 目前無根治的療法 原發性修格蘭氏症候群 侵犯外分泌腺：保守療法 內臟器官侵犯：使用免疫調節劑 次發性修格蘭氏症候群 同時治療併存的風濕免疫疾病 乾燥症採取保守療法 治療目標 避免體液的流失 減輕乾燥的症狀 刺激腺體分泌 預防或治療併發症 使用適當的免疫調節劑治療腺體外器官侵犯 在次發性修格蘭氏症候群中治療併存的風濕 免疫疾病 總結 乾燥症候群是一主要影響淚腺與唾液腺的全 身性自體免疫疾病。 當有久病不癒的乾眼症或乾口症並合併其他 不舒服或表現出腺體外症狀時，請洽詢您的 醫師以安排適當的檢查。 一旦確診為修格蘭氏症候群，接受適當的治 療不僅能大幅改善生活品質，並可避免此病 的持續進展及其諸多併發症。 中醫理論觀點 此病在中醫文獻無相關病名記載。根據臨床症狀表 現，多數學者認為本症應屬中醫燥症、內燥症、 燥毒症範圍。1989年中國大陸全國中醫痹症專業 委員會將此病命名為燥痹。患者多屬於陰虛或 燥熱體質，加上反覆感染溫燥之邪，干擾了人體津 液的生成轉化和輸布，引起皮膚、黏膜乾燥、指甲 乾枯、眼乾鼻燥、口燥咽乾、大便祕結，舌質乾瘦 而紅，苔少，脈細澀等。素問玄機原病式： 諸澀枯涸，乾勁皺揭皆屬於燥。另外職業或藥物 因素，也可積熱釀毒、灼煉津液，影響機體的津液 代謝。 中醫相關記載 內經提到燥勝者乾，燥勝者濡之。 劉完素素問玄機原病式:“諸澀枯涸，乾 勁皺揭，皆屬於燥。 清代醫家張千里：上燥在氣，下燥在血，氣 竭則肝傷，血竭則胃涸。 病因病機 本病病機關鍵在於陰虛。多因素體陰虛或感染邪毒 而致津液生化不足，陰血虧虛，津液枯涸致使清竅 關節、經絡失於濡養。 本病主要與肺、胃、肝、腎陰虛有關。病程日久， 五臟皆可發病。 肺胃焦躁失潤出現口、舌、眼、咽、食道等乾燥症 狀，然究其病本當責於肝腎。肝藏血，在液為泪， 開竅於目；腎藏精，主骨髓，在液為唾。 腎陰虧虛，肝木失濡養，雙目乾澀，肝腎陰虛，肝 陽上亢，反灼肺金，肺陰失養則鼻乾咽燥甚或乾咳 痰黏。 辨證論治 一.陰虛內熱型： 主症：口乾咽燥，眼乾酸澀，結膜充血，聲音嘶 啞，吞嚥乾燥性食物困難，皮膚乾 燥，耳鳴頭昏，腰膝痠軟，大便乾，舌 紅或紅絳，苔薄而乾，或中剝或光剝無 苔，脈細數或弦數 治則：養陰清熱潤燥 方藥：一貫煎加減；六味地黃湯加減 依燥熱輕重可酌加黃連、知母、地骨皮、龜 板、鱉甲 二.溼熱型： 主症：口乾口苦而黏，口臭、口乾不多飲，牙齦腫 痛，胸悶食少，小便短赤，大便硬或溏，四肢 關節紅腫、脹痛，舌紅，苔白膩或黃膩，脈滑 數。 治則：清熱利濕 方藥：甘露消毒丹加減 三.氣陰兩虛型： 主症：倦怠，少氣懶言，口亁欲飲，納減， 舌淡，苔少而乾，脈細數或細弱 治則：益氣養陰潤燥 方藥：增液湯和参苓白朮散加減 四.風熱型 主症：唾液腺（特別是腮腺）反覆腫脹，口眼 乾燥，身熱惡風，或高熱，或感冒諸 症，咽喉熱痛稍有咳嗽，鼻內乾熱，舌 偏紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。 治則：疏風化熱，宣肺潤燥 方藥：桑杏湯加減 五.血虛血瘀型 主症：口乾舌燥，面色晦滯，皮膚可見紫紅色丘 疹，肢體關節疼痛、麻木，或見雷諾氏症， 舌淡紅或有瘀點，脈細澀 治則：養血活血，滋陰潤燥 方藥：生地、阿膠、赤芍、桃仁、當歸、丹参、枸 杞子 日常生活照護 口乾：多次喝少量水，或以酸梅、口香糖等刺激 唾液 分泌。 眼乾：避免長時間看書報、電腦，每50分鐘休息10分鐘 ，避免位處出風口，以免造成眼睛水份喪失，必要時可 以人工淚液增加舒適感。 呼吸黏膜損傷：應避免進出公共場所，減少感染機會， 並嚴禁抽菸，減少肺損傷。 皮膚乾燥、癢：增加水分攝取，減少皮膚暴露於乾燥環 境中，如冷氣房；可以溫和性乳液擦拭或加添長袖衣物 ，皮膚癢則可局部冷敷處理。 吞嚥困難：進食溫和、質軟，且溫度不宜過熱的食物， 進食前給予口腔護理或含止痛劑漱口水，以減輕疼痛。 飲食及藥膳 在日常生活保健上，中醫認為有口乾、眼睛乾的病 人，應多吃些能夠滋陰的食物，例如白木耳、 黑木耳、海參、枸杞、桑椹、山藥等，這些滋陰的 食物能夠對人體的黏膜起滋潤作用；另外，應少吃 會傷陰的食物，例如油炸品、辣椒、胡椒及辣 味重的調味品、荔枝等，這些食物吃了之後會化燥 傷陰，使體內陰液消耗掉，所以不宜多食。 平常的保健可以利用特殊的藥膳組合，來達到保 養的目的，例如枸杞麥冬百合粥，使用材料有 ：枸杞十五克、百合十克、麥冬十克、糙米一杯， 作法為先將百合及麥冬以水泡軟，麥冬切丁，共加 入枸杞與米一同煮成粥，早晚當飯食。適合燥邪犯 肺與陰虛內燥的患者服用。 期刊專題 清燥解毒湯治療乾燥綜合症 臨床觀察 上海中醫藥雜誌 2006年第40期第3卷 資料與方法 1.臨床資料： 22例病例均為2004年11月2005年4月就診的乾燥綜 合征患者。 均為女性;年齡3175歲,平均54歲 病程3個月12年,平均近5年。 原發性乾燥綜合征(ISS)15例,其中曾出現肝功能損 害3例,包括1例被診斷為SS合併原發性膽汁淤積性肝 硬化(PBC),2例曾出現血小板減少。 繼發性乾燥綜合征7例,7例中繼發於系統性紅斑狼瘡 者(SLE/SS)2例,其中1例伴有肺間質病變,繼發於類 風濕關節炎者(RA/SS)5例。 2.病例納入標準和排除標準病例納入標準:符合SS 西醫診斷標準;符合中醫陰虛內燥證。病例排除標 準:參照中醫新藥治療乾燥綜合征的臨床研究指導 原則中的有關標準 (後簡稱原則) 。 3.症狀觀察依照原則,並參考相關研究文獻， 設置SS外分泌腺功能評分表。其中包括症狀積分、 舌象積分和眼科檢查積分3部分,3項之和為總積分。 症狀積分又包括口乾積分、眼乾積分以其他症狀積 分。 4.實驗室檢查包括血液學(血液常規、血沉 ESR)、免疫學(抗SSA/Ro抗體、抗SSB/La抗體 、類風濕因數RF、抗核抗體ANA)、眼濾紙試 驗(Schirmers test)、角膜螢光染色試驗 (KCS)、淚膜破碎時間(BUT)。 治療方法 自擬潤燥解毒湯,藥物組成:石斛30 g,北沙參15 g,玉竹9 g, 麥冬12 g,五味子6 g,枸杞子9 g,炙龜甲30 g,白芍藥12 g, 山萸肉9 g,烏梅6 g,淩霄花9 g,蛇莓30 g,紫菀9 g,生甘草5 g。 眼乾伴灼熱疼痛者加菊花9 g、決明子(包)10 g, 伴關節疼痛加豨薟草9 g、秦艽6 g、絡石藤9 g、烏梢蛇9 g,伴乾咳者加川貝9 g、蘆根30 g, 伴腰膝酸軟,潮熱者加淮牛膝9 g、女貞子9 g、旱蓮草9 g、 生地黃、熟地黃各15 g, 見舌苔膩者加木瓜9 g、生米仁30 g等。 每日一劑,煎取200 ml,早、晚2次於飯後溫服。 4周為1個療程,治療3個療程後觀察療效。 15例SS病例中14例觀察期間均未聯合應用任何西藥,1例SS合 併PBC患者予優思弗250 mg,2次/d。2例SLE/SS中1例予小劑 量激素強的松1520 mg/d,1例因症狀控制良好,未予西藥治 療;5例RA/SS均予甲氨蝶呤(MTX)7.5 mg,1次/W,葉酸5mg,1次 /d。療程同中藥治療。 臨床療效 治療3個療程後療效治療12周後,患者外分泌腺功能 總積分與治療前有所改善,顯效3例,有效16例,無效3 例,總有效率為86.4%。 其中原發性乾燥綜合征顯效2例,有效11例,無效2例, 有效率為86.7%。 繼發性乾燥綜合征顯效1例,有效5例,無效1例,有效 率為85.7%。 表1治療3個療程後外分泌腺功能各項積分比較 表2治療各療程症狀積分比較 臨床療效 治療3個療程後療效治療12周後,患者外分泌 腺功能總積分與治療前有所改善,顯效3例,有 效16例,無效3例,總有效率為86.4%。 其中原發性乾燥綜合征顯效2例,有效11例,無 效2例,有效率為86.7%。 繼發性乾燥綜合征顯效1例,有效5例,無效1例 ,有效率為85.7%。 結論 中醫對燥痹病機的認識,有幾點值得我們重視 ,一是陰