复杂冠心病的经皮冠脉成形术

复杂病情的经皮冠脉成形术 (PCI) 河南科技大学第一附属医院 董平栓 内容 l冠心病发病状况及治疗现状 l复杂临床情况PCI的策略 l病例介绍 心血管疾病死亡 2002 世界卫生组织报告 u17,000,000人死于心血管疾病(包括脑) ， 为第一位死亡原因，占全球死亡人数的1/3。 u预计2020年心血管疾病死亡增加50，其中 80分布在低中等收入国家 。 u心血管疾病已成为全球的最大公共卫生问题 。 心血管疾病死亡 死因排序 2000 2020 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位 地域特点 北美、欧洲、澳大利亚等 东欧、俄罗斯、中国等 （中国特点是脑卒中高发，冠心病较低） 我国心血管病的发生率和死亡率呈上升趋势 ，若无有效预防及干预，可能出现大流行（死亡 率：10万） 心血管疾病死亡 1999年资料 心血管疾病死亡 中国心血管病报告2005 ： u我国心血管病危险因素呈明显增长态势： 高血压、血脂异常 肥胖、 糖尿病 u每年新发心梗50万人，现患心梗200万人 u冠心病已经成为我国人民健康的主要疾病 人群患病率均增加 卫生部心血管病防治研究中心 冠心病治疗 p药物治疗 p介入治疗 p外科治疗 p干细胞移植 药物治疗 p抗血小板治疗（b/a受体阻滞剂 ） p抗凝治疗（低分子肝素） p调脂治疗（他汀类） pACEI及ARB p-受体阻滞剂 介入治疗 1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉 成形术(PTCA)应用于临床，开创了介入 心脏病学新纪元。 经过近三十年的发展，经皮冠脉介入治 疗(PCI)已经成为冠心病治疗过程中不 可缺少的有效手段。 介入治疗 对中、高危ACS尤其是AMI及时介 入血运重建，降低死亡率，延长 生命！ 对低危ACS（AP）及时介入血运 重建，明显缓解心绞痛，改善生 活质量！ 介入治疗 pp经皮冠脉成形术（经皮冠脉成形术（PTCAPTCA） pp支架置入术（支架置入术（ISIS、药物涂层支架、药物涂层支架 ） pp冠脉内膜斑块旋切（冠脉内膜斑块旋切（DCADCA） pp冠脉斑块旋磨术（冠脉斑块旋磨术（PTCRAPTCRA） 介入治疗 全球PCI发展状况 中国PCI发展状况 20042004年年 人口（万）人口（万） 例数（万例数（万/ /年年 ） 美国美国 25000 10025000 100 德国德国 8000 308000 30 香港香港 600 6000600 6000 中国中国 130000 7.5130000 7.5 从1984年至今20多年共完成不超过40万例 （80%病例为近6年完成，集中在20%医院） l冠心病发病状况及治疗现状 l复杂临床情况PCI的策略 l病例介绍 复杂临床情况的PCI的策略 l心源性休克 l左心功能不全 l糖尿病 l高龄 l肾功能不全 l急性心肌梗死 心源性休克 概念 是指在适当的容量负荷下，SBP90mmHg，临 床出现重要脏器的低灌注，血流动力学指标循环 指数1.8L/（min.m2）肺毛细血管锲压20mmHg 。 通常发生在入院48小时内，发生率6%20% 病因 大面积心肌坏死所致的左室功能障碍 机械并发症 右室心肌梗死 心源性休克 死亡相关因素 心源性休克（CS）是AMI患者最主要的死因 ，即使完成了血运重建，1年死亡率也仅降至 53.3%。 冠脉病变的严重程度、责任病变的定位、初 始TIMI血流级别与住院死亡率密切相关。也是1 年存活率独立预测因子。 相关研究唯一循征医学证据（SHOCK研究） PCI于随机化后平均54min进行，CABG则为 2.7h，初始药物组63%进行溶栓治疗，25%行延迟 血运重建。 两组患者IABP的使用率均为86%。 SHOCK研究结果 组别/死亡率 30天 6个月 12个月 早期血运重建组 46.7% 50.3% 53.3% （152例） 初始药物治疗组 56.0% 63.1% 66.4% （150例） P值 0.11 0.027 0.025 术后30天，血运重建组死亡率下降9%，无显著差异。术后 12月，差异显著，尤其是年龄 75岁。 心源性休克心源性休克 Shock研究（PCI） 128例早期血运重建中，81例（63.3%）行PCI ，成功率77%，30d死亡率38%，1年51%；PCI组30 天及1年的死亡率同CABG相似。 心源性休克 ShockShock注册研究（注册研究（PCIPCI） 血运重建率在使用血运重建率在使用IABPIABP或或IABPIABP溶栓的患者溶栓的患者 显著高于单独溶栓或非溶栓显著高于单独溶栓或非溶栓/ /非非IABPIABP的患者，且的患者，且 住院死亡率显著低于非血运重建组住院死亡率显著低于非血运重建组。 REO-SHOCK研究 PCI术中使用阿昔单抗可改善75岁患者的预后 心源性休克 n年龄75岁，伴有ST段抬高或新近出现的CLBBB的AMI患者 ，发病36h内发生CS，可以在休克发生18h内行血运重建（ a类）。 n年龄75岁，既往体质好且能接受PCI，建议尽早血运重 建（c类）。 n溶栓失败后ACS患者可行PCI（a类）。 n建议使用IABP。 n对无血运重建能力医院，IABP联合早期溶栓，然后迅速转 诊的策略可能是合适的。 n在特定条件下，对非IRA行PCI，以求相对充分血运重建， 至关重要。 PCI指南 左心功能不全 概念 左室射血分数（LVEF）40% 病因 大面积心肌坏死所致的左室功能障碍 机械并发症 目的 缓解药物不能控制的心绞痛 改善预后 左心功能不全 l对于临床有严重左心功能不全（NYHA级）的 患者应先予以药物治疗，待一般情况稳定后再 行PCI治疗。 l手术入路：选择股动脉，必要时应用辅助装置 （IABP、起搏电极）。 l尽量选择等渗造影剂，并减少造影剂用量。 l术中维持静脉通道，注意患者尿量及容量状态 。 l尽量缩短手术时间，甚至择期手术分次。 l对重症患者，血运重建的方案必须个体化，处 理病变的数目和顺序影响患者的手术安全性和 远期效果。 PCIPCI策略策略 糖尿病 1999年，AHA明确提出“糖尿病（DM）是心血 管疾病”的口号。 2001年NCEP-ATP将DM列为冠心病的等危症 。 2005年中国心脏调查研究显示，通过检测 FPG及OGTT，发现已确诊的3513例冠心病患者合 并高血糖人群比例约为80%（52.9%DM， 20.36%IGR）。 概述概述 糖尿病 l与非DM患者相比，合并冠心病的DM患者，多见于 高龄肥胖女性，且并存高血压、充血性心力衰竭 、肾功能损害以及陈旧性心肌梗死的几率增加。 l冠脉造影中多支血管病变、小血管病变、长病变 的发生率也明显高于非DM患者。 lDM患者冠脉血运重建术后并发症的发生率也显著 增加。 lDM患者的血运重建方式的抉择是目前最有争议且 尚待进一步研究的问题之一。 概述概述 糖尿病 lDM患者心血管疾病的危险是无DM者的2 4 倍。 l无心肌梗死史的DM患者未来810年发生心 肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心 肌梗死患者再发心梗的危险。 l而患过心肌梗死的DM患者未来再发心肌梗死 的危险超过40%。 概述概述 糖尿病 lPTCA的即刻造影成功率达8595，与非DM者 相似，但MACE显著增加，再狭窄率和再次血运重 建率高于非DM者（NHLBI注册资料） 。 l对于条件适宜的糖尿病患者，最佳的冠脉血运重 建策略是支架+阿昔单抗（EPISTENT试验） 。 l裸金属支架（BMS）的荟萃分析显示DM患者的再 狭窄率显著高与非DM者；BMS置入后的再狭窄发 生率明显高于药物支架。 DMDM患者患者PCIPCI的评价的评价 糖尿病 l药物洗脱支架（DES）的问世，极大地拓展了 PCI中的适应症，改善PCI的治疗结果。 l目前的研究结果显示DES可降低DM患者PCI术后 的晚期管腔丢失和再狭窄率，减少主要不良心 血管事件（ RAVEL研究、SIRIUS研究、DIABETS研究 、e-Cypher注册研究、TAXUS-研究）。 DESDES应用的应用的的评价的评价 糖尿病 DESDES应用的应用的的评价的评价 （DESDES组再狭窄和病变重建率较组再狭窄和病变重建率较BMSBMS组明显下降）组明显下降） 糖尿病 l早期的BARI研究显示CABG优于PTCA，CABG组患者的5年 生存率达到了80.6，而PTCA组仅为65.5； l小样本研究显示，DM多支病变SES治疗后能显著减少1 年血管重建率，但MACE依然高达2530。 lARTS研究的1年结果也显示：SES治疗多支病变的效 果同ARTS研究中CABG效果相当。 DMDM多支病变血运重建策略多支病变血运重建策略 提示提示DESDES在处理伴有糖尿病的冠心病患者是一在处理伴有糖尿病的冠心病患者是一 个好的选择，初步结果明显优于个好的选择，初步结果明显优于BMSBMS。 糖尿病 l汇总EPIC、EPILOG和EPISTENT 3个研究显示： 阿昔单抗可使DM患者PCI术后1年的死亡率 减少2。 l另一项包含6个随机研究的荟萃显示： 各种GPb/a抑制剂减少30天死亡率的 益处在DM患者最为明显。 血小板血小板GPGPb b/ /a a抑制剂应用抑制剂应用 糖尿病 l糖尿病并左主干病变、严重左室功能障碍 、弥漫性三支病变首选CABG； l双支病变合并或心、肾功能障碍时可行PCI （b类） ； l单支或双支病变可行PCI（a类）。 PCIPCI指南指南 高龄冠心病 年龄标准： 卫生部老年的标准为60岁 WHO定义年龄65岁为老年，80岁为高龄 年龄是冠心病预后的重要因子之一： GUSTO I研究发现，AMI后死亡率随年龄增加而 增加。 众多研究表明对于年龄75岁的冠心病患者， PCI的并发症和死亡率明显增高。 概述概述 高龄冠心病 临床特点： l发病率更高，且女性可高达4053； l同时多有OMI和既往血管重建史，左室EF低； l合并疾病显著增多包括高血压、糖尿病、外 周血管病、脑血管病、肾衰，心衰； l临床表现可以是无症状心肌缺血，不典型胸 痛或以呼吸困难、意识模糊、胃肠道症状或 休克等症状为主。 老年冠心病特点老年冠心病特点 高龄冠心病 l龄非ST段抬高性ACS患者是ACS人群中的极高危亚组， l积极治疗策略（入院后4天内行造影，如果适合则行 PCI）在高龄组仅为39， l同年轻者相比，30天死亡率高4倍，多变量分析显示 保守治疗策略与NQMI为30天事件的独立预测因子。 老年冠心病老年冠心病PCIPCI的评价的评价 年龄年龄7575岁岁 ROSAI-2ROSAI-2注册研究显示：注册研究显示： l l 早期介入（早期介入（4 44848小时）可显著改善缺血及预后，绝小时）可显著改善缺血及预后，绝 对危险和相对危险则分别减少对危险和相对危险则分别减少10.810.8和和5656， l l 但术后大出血发生率在此年龄组明显增加。但术后大出血发生率在此年龄组明显增加。 TACTICS18研究显示： 高龄冠心病 l8828例，年龄为83.723.02岁,女性占53 lAP10.7，UAP55.8，1周内的AMI32.9； lPCI造影成功率93，支架置入率75，多部位PCI占 35。 l术后平均住院3.35.1天,住院总死亡率3.77，其 中无新近（1周内）心肌梗死者仅为1.35。 l多变量分析显示：死亡率高低的预测因子为年龄、MI 后PCI的时间与左室EF的降低。并发症Q波梗死0.52 ，脑血管意外0.46，肾功能衰竭2.15，大出血并 发症3.73。 老年冠心病老年冠心病PCIPCI的评价的评价 年龄年龄8080岁岁ACC-NCDRACC-NCDR研究显示：研究显示： 高龄冠心病 l需要综合临床特点、冠脉病变、预期寿命来考虑PCI 的可行性以及病变血管处理顺序，在安全的前提下行 完全血运重建。 l首先处理有侧支循环的闭塞血管或导致显著心肌缺血 的责任血管；不能确定责任血管时，则先处理狭窄最 重的血管。 lLVEF40、靶血管供应大面积心肌区域、ACS时可 考虑不完全血运重建。 lDM患者合并三支病变，尤其弥漫性病变，理论上应首 先选择CABG 。 PCIPCI的治疗策略的治疗策略 高龄冠心病 l对于ST段抬高性ACS，直接PCI为Ia类适应症 。 l对于非ST段抬高性ACS或AP，PCI可以缓解症 状，同药物保守治疗相比，改善预后(a)。 PCIPCI指南指南 年龄本身并不是年龄本身并不是PCIPCI的禁忌，重要的是术的禁忌，重要的是术 前个体危险性的评估以及术中、术后完善的前个体危险性的评估以及术中、术后完善的 以力求获得最佳结果。以力求获得最佳结果。 高龄冠心病 PCIPCI注意事项注意事项 l肾动脉狭窄（RAS）：对合并高血压、血清肌 酐升高的高龄患者，可考虑腹主动脉-肾动脉 造影以筛查RAS。 l高龄患者药物用量需适宜：如-受体阻滞剂 、肝素、华法令、硝酸甘油及钙离子拮抗剂等 。 l术后并发症：尽量减少造影剂用量，须术后注 意补液或利尿，注意检查神经和外周血管状态 ；拔除鞘管后鼓励早期活动，减少深静脉血栓 和肺栓塞的发生。 高龄冠心病 PCIPCI注意事项注意事项 l心衰患者，密切监护生命指征，PCI操作过程 中避免冠脉血流阻断时间过长；LVEF30者 ，有条件应预防性置入IABP并做好急诊CABG准 备。 l合并外周血管病多见，要注意避免损伤髂动脉 和腹主动脉内膜，必要时使用长鞘管或改用挠 动脉途径进行介入治疗。 l如果为多支血管病变，需要完全血运重建，可 考虑分次完成，减少手术风险。 肾功能不全 慢性肾功能不全（CRF）是各种原因肾脏疾病的后 期临床类型，也是心血管病的独立危险因素。 CRF患者的是冠心病的高危亚组人群，其死亡率 和致残率随着肌酐清除率（CrC）的降低而增加。终末 期肾病1年的死亡率约2024，其中 50以上为 心源性死亡。 概述概述 CRFCRF的国内传统的临床分期标准是根据血肌酐浓的国内传统的临床分期标准是根据血肌酐浓 度和内生肌酐清除率分为度和内生肌酐清除率分为4 4期：肾功能代偿期，氮质血期：肾功能代偿期，氮质血 症期、肾功能衰竭期症期、肾功能衰竭期尿毒症早期、肾功能衰竭终尿毒症早期、肾功能衰竭终 末期。末期。 肾功能不全 概述概述 美国国家肾脏基金会（美国国家肾脏基金会（NKFNKF）分期）分期 肾功能不全 lCRF患者的年龄更大，女性比例较多。 l合并CHF、HT、DM、脑及外周血管疾病的显著 增加。 l无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多，特别 是在糖尿病和终末期肾功能不全（ESRD）；在 ESRD患者中，但仅不到1/5的患者有心绞痛的 症状。 l有典型心绞痛症状而冠脉没有严重狭窄的高达 25。 l随着CrC的降低而多支病变、LM病变增加，在 GFR重度下降者最为明显，可分别达50 60.8与11.023。 临床特点临床特点 肾功能不全 CRFCRF冠心病冠心病PCIPCI的评价的评价 目前比较肾功能不全患者血管重建方法的临床研究目前比较肾功能不全患者血管重建方法的临床研究 均为回顾性研究，均为回顾性研究， 各研究结论尚不一致。各研究结论尚不一致。 BestBest等分析等分析53275327患者肾功能不全患者患者肾功能不全患者PCIPCI：肾功能：肾功能 不全患者的不全患者的PCIPCI是可行的，但长期预后不佳，造影再狭窄是可行的，但长期预后不佳，造影再狭窄 率率61618080。 USRDSUSRDS的资料显示，的资料显示，PCIPCI术患者住院术患者住院3030天生存率优于天生存率优于 CABGCABG，但再次血管重建率和远期死亡率较高。，但再次血管重建率和远期死亡率较高。 DUMCDUMC的研究：同药物治疗相比，的研究：同药物治疗相比，PCIPCI仅增加轻度肾仅增加轻度肾 功能障碍患者的存活益处，而功能障碍患者的存活益处，而CABGCABG则对所有患者均能改则对所有患者均能改 善存活。善存活。CABGCABG同同PCIPCI相比，在轻度肾功能障碍患者并无相比，在轻度肾功能障碍患者并无 显著的优势，但对于中重度肾功能障碍者则存活优势明显著的优势，但对于中重度肾功能障碍者则存活优势明 显。显。 肾功能不全 CRFCRF冠心病冠心病PCIPCI的的策略策略 l l 完善相关的药物治疗，控制并存的疾病如高血压完善相关的药物治疗，控制并存的疾病如高血压 、糖尿病以及相关的肾病；强化调脂治疗；预防、糖尿病以及相关的肾病；强化调脂治疗；预防 造影剂诱发的肾功能损害恶化。造影剂诱发的肾功能损害恶化。 l l 对对ACSACS及外科高风险患者，优先考虑及外科高风险患者，优先考虑PCIPCI； l l 不需要对前降支行血管重建且冠脉解剖适合介入不需要对前降支行血管重建且冠脉解剖适合介入 的病人可以行的病人可以行PCI,PCI,支架优于单纯支架优于单纯PTCAPTCA； l l 对合并前降支病变的病人尤其是多支病变，解剖对合并前降支病变的病人尤其是多支病变，解剖 上适合行内乳动脉上适合行内乳动脉- -前降支旁路术的病人应首选前降支旁路术的病人应首选 CABGCABG。 l l 对不适合对不适合CABGCABG的病人尤其是再次的病人尤其是再次PCIPCI对生存率无不对生存率无不 良影响的病人可考虑再次良影响的病人可考虑再次PCIPCI； 肾功能不全 CRFCRF冠心病冠心病PCIPCI的的肾脏保护肾脏保护 l l 长期的心肾保护长期的心肾保护 l l 去除肾毒性物质去除肾毒性物质 l l PCIPCI术前的预防措施术前的预防措施 目标血压控制在目标血压控制在125/75mmHg125/75mmHg左右左右 应用抑制应用抑制RASRAS的药物（如的药物（如ACEIACEI或或ARBARB） 停用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类药及环胞素停用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类药及环胞素 水化治疗：水化治疗：术前术前6 6小时起给予静脉生理盐水小时起给予静脉生理盐水 100100120ml/h120ml/h，以保持尿量，以保持尿量 N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 肾功能不全 造影剂肾病造影剂肾病 用造影剂后新发生的肾功能障碍或原有肾功能 障碍加重，而没有其它原因可以解释， 血清肌酐血清肌酐 值比基础值升高值比基础值升高0.50.51mg/dl或升高或升高252550。 概念：概念： 危险因素：危险因素： 肾功能损害、糖尿病尤其二者合并更明显肾功能损害、糖尿病尤其二者合并更明显 、心功能降低、血容量不足、高尿酸血症、高血压、心功能降低、血容量不足、高尿酸血症、高血压 、蛋白尿、多发性骨髓瘤、合并应用肾损药物如氨、蛋白尿、多发性骨髓瘤、合并应用肾损药物如氨 基糖甙类抗生素、基糖甙类抗生素、ACEIACEI、非甾体类抗炎药以及单次、非甾体类抗炎药以及单次 造影剂用量超过造影剂用量超过3ml/kg3ml/kg体重。体重。 血肌酐于造影剂用后2448h升高, 35d肌酐 达峰值, 70%以上病人710天后恢复到原水平，约约 1010的病人需要临时透析治疗。的病人需要临时透析治疗。 特点：特点： 肾功能不全 造影剂肾病造影剂肾病 LindsayLindsay等回顾分析连续等回顾分析连续59675967例成功施行例成功施行PCI PCI术术 无院内并发症术前肾功能正常的病人，随访无院内并发症术前肾功能正常的病人，随访1 1年血年血 清肌酐升高超过基础值清肌酐升高超过基础值5050的发生率为的发生率为3.53.5，这，这 些病人中只有些病人中只有1.41.4的病人需要临时透析治疗，但的病人需要临时透析治疗，但1 1 年死亡率、心肌梗塞及再次血管重建率较高。年死亡率、心肌梗塞及再次血管重建率较高。 GrubergGruberg等发现基础血清肌酐等发现基础血清肌酐1.8mg/dl1.8mg/dl的的PCIPCI 病人，急性肾功能不全的发生率为病人，急性肾功能不全的发生率为3737，这些病人，这些病人 的院内死亡率为的院内死亡率为1515，显著高于未发生急性肾功能，显著高于未发生急性肾功能 不全（不全（5 5），其中需要透析治疗的病人院内死亡率），其中需要透析治疗的病人院内死亡率 2323。发生造影剂肾病需透析、发生造影剂肾病不。发生造影剂肾病需透析、发生造影剂肾病不 需透析和未发生造影剂肾病病人的需透析和未发生造影剂肾病病人的1 1年死亡率分别为年死亡率分别为 4545、3535和和1919。 CIN的预防措施 最大推荐造影剂用量（MRCD） MRCD=5(ml) 患者体重(Kg)/血清肌酐(mg/dl) 操作手术前后用生理盐水补液进行水化治疗： 造影前612h直至造影结束后24h，补液速度1ml/Kg/h 避免使用高渗性造影剂 避免使用高浓度造影剂 避免使用高剂量造影剂 避免短时间多次使用造影剂 避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿) 造影剂肾病的处理策略 o造影剂引起的肾损害多于1周左右恢复， 但CIN并不是一个良性并发症，严重时常 需透析治疗。 o目前临床上预防CIN尚缺乏有效的方法， 对已经发生的CIN也无有效对策，但在患 者术前最大限度地改善及纠正相关危险因 素, 可以有效预防造影剂肾病发生。 o因此避免发生CIN或最大限度地减少这一 并发症的危险性是防治的关键。 急性心肌梗死 概述概述 急性心肌梗死（AMI） 是导致冠心病患者是导致冠心病患者 死亡的最常见原因。死亡的最常见原因。 缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌 、减少并发症、改善患者近期及长期预后有、减少并发症、改善患者近期及长期预后有 重要意义。重要意义。 door to needle time 30 mindoor to needle time 30 min door to balloon time 90 mindoor to balloon time 90 min 急性心肌梗死 静脉溶栓或直接静脉溶栓或直接PCIPCI 首选溶栓：1.发病早期（ 3h），不能及时PCI 2.不能选择PCI：各种原因 3.不能及时转运 缺点：再通率低，出血发生率高，时间窗短 直接直接PCIPCI： 1. 1. 有熟练有熟练PCIPCI技术和导管室技术和导管室 2. 2. 高高危危AMIAMI患者：心源性休克、患者：心源性休克、 KillipKillip氏氏3 3级以上，前壁心肌梗死。级以上，前壁心肌梗死。 3. 3. 有溶栓禁忌症：出血高危或颅内出血有溶栓禁忌症：出血高危或颅内出血 4. 4. 非早期发病非早期发病（3h） 5. AMI5. AMI诊断有疑问者诊断有疑问者 -ACC-ACC指南指南 急性心肌梗死 静脉溶栓或直接静脉溶栓或直接PCIPCI 溶栓优点：1.简便易行，可早期进行，利于急救 2.AMI病死率降低25%47% 缺点：再通率低，出血发生率高，时间窗短 直接直接PCI PCI ： 1. 1. 恢复恢复3 3级血流，成功率级血流，成功率90%90%以上，远高于溶栓以上，远高于溶栓 2. 2. 治疗时间窗宽治疗时间窗宽 3. 3. 出血并发症发生率低出血并发症发生率低 4. 4. 心脏破裂显著低心脏破裂显著低 5. PCI5. PCI前尚可鉴别诊断（心肌病、心包炎、前尚可鉴别诊断（心肌病、心包炎、ADAD） 急性心肌梗死 补救补救PCIPCI 概念：概念：对溶栓未成功者行对溶栓未成功者行PCIPCI，开通梗死相关血管。，开通梗死相关血管。 REACTREACT研究：研究：427427例溶栓失败例溶栓失败AMIAMI，随即接受补救，随即接受补救PCIPCI、 保守及再次溶栓治疗，半年结果保守及再次溶栓治疗，半年结果PCIPCI组无事件生存组无事件生存 率明显高于其他（率明显高于其他（84.6%84.6%、70.1%70.1%、68.7%68.7%），且再），且再 次血运重建率有降低趋势。次血运重建率有降低趋势。 指南：指南：STEAMISTEAMI或新发或新发LLBBLLBB或心源性休克或心源性休克36h36h和休克发和休克发 生生18h18h内，内，Killip3Killip3级级12h12h内，内， 7575岁岁类，类， 7575岁岁 a a类；血流动力类；血流动力/ /心电不稳定心电不稳定/ /持续缺血为持续缺血为a a类。类。 策略：策略：溶栓溶栓45-60min45-60min内无再通迹象，尽快急诊冠脉内无再通迹象，尽快急诊冠脉 造影，若血流造影，若血流0-10-1级应行补救级应行补救PCIPCI；溶栓成功，可在；溶栓成功，可在 24h24h内行冠脉造影。内行冠脉造影。 急性心肌梗死 易化易化PCIPCI 概念：概念：计划计划PCIPCI前先给溶栓剂或血小板前先给溶栓剂或血小板2b/2b/3a3a受体受体 阻滞剂。阻滞剂。 ASSENTASSENT研究研究：易化易化PCIPCI组组3030天病死率、再次血运重建天病死率、再次血运重建 、严重出血发生率显著高于直接、严重出血发生率显著高于直接PCIPCI组，提前停止。组，提前停止。 WESTWEST研究研究：304304例例AMIAMI，早期随即分组，结果主要终点，早期随即分组，结果主要终点 无差异，出血发生率也无异常。无差异，出血发生率也无异常。 策略：策略：高危且不能马上行高危且不能马上行PCI PCI 和出血危险性低时，更和出血危险性低时，更 早接受溶栓可提高易化早接受溶栓可提高易化PCIPCI的疗效；延长溶栓与的疗效；延长溶栓与PCIPCI的的 时间间隔可能减少严重出血并发症。时间间隔可能减少严重出血并发症。 急性心肌梗死 延迟延迟PCIPCI 概念：概念：24h24h内未接受在灌注治疗，且血流动力学稳定、内未接受在灌注治疗，且血流动力学稳定、 无心肌缺血症状行无心肌缺血症状行PCIPCI。 DECOPIDECOPI研究研究：109109例例AMIAMI，发病，发病2-15d2-15d延迟延迟PCIPCI，6 6月随访月随访 LVEFLVEF及动脉开通率均显著高于药物组。平均近及动脉开通率均显著高于药物组。平均近3 3年随年随 访一级终点事件无显著差异。访一级终点事件无显著差异。 OATOAT研究研究：21662166例例AMIAMI，发病发病2-15d2-15d延迟延迟PCIPCI，3 3年随访两年随访两 组死亡心衰发生率无差异，但非致死性心梗在组死亡心衰发生率无差异，但非致死性心梗在PCIPCI组组 有增高趋势。有增高趋势。 策略：策略：观察性研究表明，观察性研究表明，AMIAMI后延迟后延迟PCIPCI可改善左室重可改善左室重 构和收缩功能。是否有益构和收缩功能。是否有益? ? 尤其是延期尤其是延期PCIPCI的时机、的时机、 DESDES应用。应用。 l冠心病发病状况及治疗现状 l复杂临床情况PCI的策略 l病例介绍 CASE 1 l患者男，76岁，393732 l发作性胸痛11年，胸闷、呼吸困难2天。11年前胸痛，诊 为急性下壁心梗，2天前胸闷，气短加重入院。 l糖尿病史14年，高血压病史11年，脑梗塞病史8年 l查体：Bp两肺可闻及湿罗音，心界向左大，心音低 l实验室检查：BS10mmol/L,Scr210umol/L，BUN13.3mmol/L l心电图：窦性心律，aVF病理性Q波 、aVL、V1-V6ST段明显压低 l诊断：1.CHD，OMI，缺血性心肌病，心衰，心功能级 2. 高血压病3级D层 3. 2型糖尿病 4. 肺部感染 5. 慢性肾功能不全 高龄、糖尿病、左心功能不全、肾功能不全高龄、糖尿病、左心功能不全、肾功能不全 严重室性心律失常严重室性心律失常 CASE 1诊疗计划诊疗计划 1.1.改善血供、纠正心衰改善血供、纠正心衰 抗凝、抗血小板治疗 抗凝、抗血小板治疗 扩血管：硝普纳、硝酸甘油 扩血管：硝普纳、硝酸甘油 利尿：速尿、安替舒通、氢氯噻嗪 利尿：速尿、安替舒通、氢氯噻嗪 ACEIACEI：卡托普利：卡托普利 强心剂：西地兰、地高辛 强心剂：西地兰、地高辛 2.2.控制感染控制感染 头孢呋辛 头孢呋辛 3.3.控制糖尿病控制糖尿病 三餐前皮下注射胰岛素 三餐前皮下注射胰岛素 4.4.改善肾功能改善肾功能 肾安注射液 肾安注射液 5.5.病情稳定后进一步血运重建病情稳定后进一步血运重建 PCIPCI或或CABGCABG？ CASE 1 1.入院第2天，患者咳嗽时突发意识障碍、肢 体抽搐，立即给与胸外心脏按压，心电示室 颤，200WS电除颤，转复为窦律，心跳恢复 。 2.入院第3周，感染控制，心衰纠正，因血糖 波动大转至内分泌科控制糖尿病。 3.入院第5周，BS 8.4mmol/L， Scr 210umol/L，BUN 13.3mmol/L 4.入院第6周，行冠脉造影检查及介入治疗 诊疗过程诊疗过程11 CASE 1 5.术中冠脉内注入替罗非斑15ml，静脉维持量 0.15ug/kgmin 36h 6.继续口服抗血小板药、调脂药、ACEI，皮下 注射诺和灵 7.住院周顺利出院 8.随访半年无心绞痛发作，心功能稳定 诊疗过程诊疗过程22 冠脉造影资料（冠脉造影资料（1 1） CASE 1CASE 1 RCARCALCALCA 冠脉造影资料（冠脉造影资料（2 2） CASE 1CASE 1 LCXLCXLADLAD PCIPCI过程（过程（1 1）-桡动脉途径桡动脉途径 CASE 1CASE 1 5FJR5FJR 4 4 导引导管导引导管 0.014 PILOT500.014 PILOT50 6FJR6FJR 4 4 导引导管导引导管 0.014 BMW0.014 BMW导丝导丝 PCIPCI过程（过程（2 2）-股动脉途径股动脉途径 CASE 1CASE 1 ARAR 1 1 导引导管导引导管 0.014PTgraph0.014PTgraph 0.014 PILOT500.014 PILOT50 2.012mm Sprint2.012mm Sprint 8-16 atm 8-16 atm 20s20s PCIPCI过程（过程（3 3） CASE 1CASE 1 由远及近由远及近PTCAPTCA结果结果 中段中段 PaternerPaterner 2.524mm 2.524mm 8-14 atm 20s8-14