腹膜腔脏器外科

第九章 腹腔脏器外科应用解剖与手术 第一节 腹膜腔应用解剖与手术 一、腹膜结构特点 1、 腹膜壁层 腹膜外疏松结缔组织含脂肪较多 具有弹性及伸展性 1、 腹膜脏层 腹膜内位器官：胃、空肠、回肠、阑 尾 腹膜间位器官：升、降结肠 腹膜后位器官：胰腺、肾脏 腹膜形成的结构 皱襞、隐窝、韧带、系膜和网膜 一、腹膜生理功能及临床意义 （一）渗出与吸收： 正常腹膜渗出量100ml，呈淡黄色液体，渗出 与吸收相对平衡。 （二）防御与修复 1、 抵抗感染功能 2、 腹膜的防御和保护功能 3、 腹膜的修复功能 临床意义 1、 腹膜外脂肪及皮下组织抗感染能力 弱，易感染。 2、 儿童大网膜短，腹腔感染不易局限 3、 纤维蛋白产生易致粘连性肠梗阻 4、 术中避免粗暴操作，减少腹膜的损 伤。 （三）腹膜对刺激的反应 壁层腹膜由脊髓神经感觉支分布 膈肌面胸神经支配 膈肌面中央膈神经（颈3、4、5） 膈以下腹膜胸712 盆腔闭孔神经 临床意义 1、 反射痛右侧肩部（急性化脓性 胆管炎） 2、牵拉性反应恶心、呕吐（阑尾炎 三、腹膜腔分区及感染蔓延途径 （一）结肠上区（膈下间隙） 包括：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、胃及 十二指肠球部 （图片） 临床意义 1、 膈下脓肿 2、 胃肠穿孔气体集聚（膈下游离气体 ） 3、 腹部扣诊：肝上界下降，肝浊音界 消失 （二）结肠下区 包括四个间隙 1、 左结肠外侧 2、 右结肠外侧 3、 左肠系膜 4、 右肠系膜 临床意义 1、 便于诊断和治疗 2、 腹腔手术后引流物的置放 四、膈下脓肿切开引流术 （一）后侧腹膜外引流（后入路） （二）前侧腹膜外引流（前入路） 常用 第二节 胃、十二指肠应用解剖与手术 一、胃、十二指肠应用解剖 （一）胃 1、 胃的应用解剖 贲门切迹贲门左侧与胃大弯相接处呈锐角 胃角切迹胃小弯垂直部以下在胃小弯中段 稍下处向右弯曲 胃的韧带脾胃韧带、膈胃韧带、胃结肠韧 带 2、 胃壁 浆膜层 肌层 黏膜下层含有丰富的血管、淋巴 管和神经丛 黏膜层胃底黏膜（壁细胞胃酸，主 细胞胃蛋白酶） 3、胃的血管 胃的动脉分布（图片） 动脉 胃短动脉 胃网膜左脾动脉 胃大弯动脉弓 腹腔动脉 胃网膜右胃、十 二指肠动脉 胃左动脉 胃小弯动脉弓 胃右动脉 静脉 特点：基本与同名动脉伴行，无静脉瓣。 临床意义 胃左静脉的食管支 门静脉上腔静脉 奇静脉的食管支 幽门静脉位于幽门和十二指肠交界处，为识别 十二指肠标志 4、胃的淋巴系统 腹腔动脉周围淋巴结 肝动脉周围淋巴结 脾动脉周围淋巴结 幽门下淋巴结 临床意义 胃癌根治术时需清扫十三组淋巴结 5、胃迷走神经 迷走神经沿食管下行，经膈肌食管裂孔进入腹 腔形成迷走神经前后主干。 肝支 前干 胃前支幽门部前壁（鸭爪支） 迷走神经 后干 腹腔支 胃后支胃后壁（鸭爪支） 临床意义 胃大部切除术治疗胃、十二指肠溃疡需 行高选迷走神经切断术 （二）十二指肠 1、 十二指肠上部（球部）5cm 2、 十二指肠降部7.5cm 3、 十二指肠横部10cm 4、 十二指肠升部2.5cm 临床意义 1、 球部为溃疡好发部位，易穿孔，溃疡侵蚀 致大出血（胃、十二指肠动脉或胰、十二 指肠上动脉） 2、 十二指肠乳头位于降部中点，距离幽门8- 10cm 3、 肠系膜上动脉横跨横部，易导致肠系膜上 动脉压迫综合症 4、 屈氏韧带为手术探查空肠的起点标志 二、胃、十二指肠溃疡穿孔修补术 【目的】： 1、 缝合穿孔防止胃、十二指肠液的外 溢 2、 减少腹腔污染 3、 手术不是治疗溃疡病的唯一方法， 需结合内科治疗。 【手术步骤】 1、 切口的选择 2、 显露胃、十二指肠前壁 3、 寻找穿孔部位，探查病变情况，肿瘤穿孔 需活检 4、 缝合穿孔距穿孔边缘0.5cm做全层间断缝 合3针 5、 网膜覆盖固定，结扎不宜过紧，防止血运 障碍 6、 生理盐水反复冲洗腹腔 7、 放置腹腔引流管，逐层缝合腹壁切口 三、胃大部切除术 【目的】 1、 切除大部分分泌胃酸和胃蛋白酶的 胃体黏膜及分泌除胃泌素的幽门窦 部 2、 切除溃疡和易发溃疡的部位 3、 解除溃疡所致的癍痕性幽门梗阻 4、 切除慢性溃疡癌变的好发部位 【方法】 （一）胃、十二指肠吻合术（billroch ） 特点 1、 符和正常解剖与生理 2、 并发症少 （二）胃、空肠吻合术（billroch ） 特点 1、 吻合口张力小，不宜狭窄 2、 术式复杂，术后并发症较多 手术方式 1、 结肠后近端空肠与胃小弯半口吻合 2、 结肠前近端空肠与胃大弯半口吻合 （三）手术步骤和方法 1、 切口选择 2、 探查 3、 游离胃 游离胃大弯 游离胃小弯 游离和切断十二指肠 4、 切胃与缝合胃断端小弯侧 5、 胃肠道重建 billroch 重建 billroch 重建 6、 逐层缝合腹壁切口 四、胃迷走神经切断术 类型 1、 迷走神经干切断术 2、 选择性迷走神经切断术 3、 高选性迷走神经切断术技术难 度大 第三节 肝脏、肝外胆道、脾脏应用 解剖与手术 一、肝脏 （一）肝的应用解剖 1、肝的形态 2、肝的位置 3、肝的构造分叶、分段 两叶，四段，八区 4、肝脏的血液循环 图片 （二）肝裂伤缝合术 （三）肝部分切除术 临床上常用 1、 局部切除或楔型切除 2、 次肝段或肝段切除 3、 肝叶切除 4、 半肝切除 5、 扩大的肝右叶或左叶切除 二、肝外胆道 包括：左、右肝管，肝总管，胆囊管 和胆总管 （一） 应用解剖 1、胆囊 胆囊呈梨型，容积约50ml，位于肝脏 的胆囊窝内 哈特曼氏囊（漏斗部）胆囊壶腹 部介于颈体之间 海斯特氏瓣胆囊颈管管腔内螺旋状黏膜 皱襞 胆囊管的变异较多手术时需注意 胆囊三角由下方的胆囊，胆囊管 内侧的肝总管和上方的右肝叶形成 胆囊动脉 一般发自右肝动脉，仍 有许多变异 2、肝管及肝总管 3、胆总管 分段 十二指肠上段手术部位 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁段 （二）胆囊切除术 1、 常规胆囊切除术 2、 逆行性胆囊切除术 3、 腹腔镜下胆囊切除术 （三）胆总管探查术 三、脾脏 （一）应用解剖 1、 脾位于左季肋部，易破裂 2、 脾蒂：脾血管，神经，淋巴管的统称 3、 韧带：脾胃韧带，脾肾韧带，脾结肠韧带 4、 脾动脉是腹腔动脉最大的分支，内径粗， 壁薄 （二）脾切除术 【适应症】 脾肿大，脾功能亢进，脾脏本身病变 ， 脾破裂 【手术步骤】 (略) 四、门静脉高压症外科手术治疗概念 1、 分流术（完全分流、部分分流、选 择分流） 2、 断流术结扎切断胃冠状血管， 阻断门、奇静脉间反常血流 3、 减流术脾切除减少门静脉血流 手术方法 1、 脾、肾静脉吻合 2、 脾、腔静脉吻合 3、 门、腔静脉吻合 4、肠系膜上静脉、下腔静脉吻合 第四节 小肠与大肠应用解剖与手术 一、空、回肠 （一）应用解剖 1、 空、回肠起始于十二指肠、空肠曲，终于 回、盲部 2、 空腔管径粗，肠壁厚，系膜内血管弓、脂 肪及淋巴结少 3、 回肠管径细，肠壁博，系膜内血管弓、脂 肪及淋巴结多 4、 血液供应：肠系膜上动脉、肠系膜下动脉 （二）小肠切除吻合术 【适应症】 1、 小肠坏死、广泛性创伤 2、 先天性闭锁或狭窄 3、局部病变（溃疡、穿孔、结核、局限 性回肠炎） 4、肿瘤 【术前准备】 1、 急诊时积极抗休克，纠正水、电解 质紊乱 2、 留置胃肠减压，禁食水 3、 择期：术前日进全流，灌肠，日晨禁食水 、胃肠减压 【麻醉与体位】 硬膜外首选，取仰卧体位 【手术步骤】 1、 切口选择 2、 探查 3、 分离肠系膜 4、 切断肠管 5、 肠管端端吻合 6、缝合腹壁切口 （三）阑尾切除术 【适应症】 1、 急性单纯性阑尾炎，非手术治疗无效者 2、 急性化脓性、坏疽性阑尾炎或穿孔合并腹 膜炎者 3、 慢性阑尾炎 4、 儿童、老年或孕妇急性阑尾炎 5、 阑尾