脑梗死护理查房.ppt

脑梗死病人护理查房 张云霞 2011、04、28 教 学 目 标 【掌握】 各型脑血管疾病病人的护理评估、主要护理诊断及护理措施； 【熟悉】 脑血管疾病的分类； 脑血管疾病的病因及危险因素； 各型脑血管疾病的临床表现。 【了解】 各型脑血管疾病的诊断与治疗要点。 脑血管疾病概述 u脑血管疾病（CVD）是各种由各种病因引起 的脑部血管疾病的总称 。 u脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或 弥漫性脑功能缺损的临床事件。 一、脑血管疾病的定义 常见病 多发病 三大死亡 原因之一 遗留瘫痪、失 语等严重残疾 社会和 家庭带 来沉重 负担 CVD 二、脑血管疾病的分类情况 u根据起病情况：将脑血管疾病分为急性和慢性两种类型。 u根据神经功能缺失症状的持续时间分为： TIA（小于24小时）和脑 卒中（超过24小时） u根据病理性质可分为：缺血性卒中（又叫脑梗死，包括脑血栓形成 和脑栓塞）和出血性卒中（包括脑出血和蛛网膜下腔出血） 三、脑的血液供应 u颈内动脉系统 u椎-基底动脉系统 颈内动脉系统：供应眼 部和大脑半球前3/5部分 椎-基底动脉系统： 供应大脑半球后2/5 （枕叶及颞叶内侧）、 丘脑、内囊后肢后1/3、 全部脑干和小脑的血液 脑底动脉环(Willis环)的构成及意义 由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和 后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相 互代偿。 但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较 差。 四、脑血管疾病的发病情况 1.脑部代谢特点： 血流丰富、无葡萄糖和糖原储备 2.脑血流调节： 自动调节（Bayliss效应）：60-160mmHg 五、脑血液循环的生理和病理特点 血管壁病变：以AS所致的血管损害最常见 血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失 常特别是心房纤颤等 血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、 红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂 、服用避孕药和DIC等）。 其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空 气、脂肪、肿瘤）等 六、脑血管疾病的病因和危险因素 心脏病 糖尿病 TIA和 脑卒中史 吸烟 酗酒 高血脂症 高同型半 胱氨酸血症 其他 高血压 脑卒中 u有研究表明，脑血管病平均月死亡率都是冬季最高，12月 份上升，12月份达高峰，以后逐渐下降，到7月份又出 现一小高潮。 u低温或高温均可导致体内平衡的波动，血管舒张功能障 碍，血压骤变或血流缓慢，冬季干燥和夏季出汗多可引起 血液浓缩，血粘度增高，特别对有高血压，动脉硬化的 人，寒冷的刺激使血压增高，易诱发脑血管病。 气候与脑血管疾病的关系 七、脑血管疾病预防 原则 u早期检查； u防治危险因素； u药物预防（如选用阿司匹林） 脑卒中预防脑卒中预防 一级预防适和人群二级预防适合人群 有卒中倾向、尚无卒 中病史的个体预防脑 卒中的发生 已发生卒中或有TIA 病 史的个体预防脑卒中 复发 三级预防适合人群 提高脑卒中病人的生 活质量 病因预防，提倡 合理膳食、适量 运动、戒烟限酒、 心理平衡 早发现、 早诊断、 早治疗、 临床预防， 发生后积极治疗 康复治疗 脑梗死 cerebral infarction ，CI u脑血栓形成（CT）:即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死， 是脑梗死中最常见的类型，在脑动脉粥样硬化等原因引 起的血管病变的基础上，管腔狭窄，闭塞或有血栓形 成，造成局部脑组织因血流供应中断而发生缺血，缺氧 性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。 （一）病因和病机 u最常见的是AS，其次为高血压，糖尿病和血脂异常等。 u较少见的病因有脑动脉炎等引起的感染性血管炎； u还见于药物滥用及偏头痛、先天畸形等。 u在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、 血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完 全闭塞 u好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段 （二）病理改变 u早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小时后才 能辨认。 u缺血中心区发生肿胀，软化，灰白质分界不清。大面积脑梗 死时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。 u在发病后的45天脑水肿达到高峰，714天脑梗死区液化 成蜂窝状囊腔，34周后，小的梗死社可被肉芽组织所取代 ，形成胶质斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周围由增生 的胶质纤维包裹，变成中风囊。 （三）临床表现 1.一般特点 q以中老年多见 （50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病 q常在安静或休息状态下发病 q部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 q发病后13天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶 性症状 q无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（） q大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大 面积梗塞除外。 n神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经 系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。 q常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 q如大脑中动脉闭塞引起三偏征 q交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神 经系统体征提示梗死位于脑干。 q特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍 伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死 。 2.根据梗塞部位不同临床表现不同: u颈内动脉血栓形成 u大脑中动脉血栓形成 u大脑前动脉血栓形成 u大脑后动脉闭塞 u两侧椎动脉的粗细差别 u基底动脉主干闭塞 3.临床类型-据起病形式 u可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时， 13周内完全恢复，不留后遗症。 u完全型：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情严 重，有意识障碍。 u进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。 u缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展 。 （四）实验室检查 u常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查； uCT检查：24h后梗死区低密度灶 uMRI uDSA u脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高 （五）诊断 一、病史及症状： 有长期脑动脉硬化症状或TIA发作史，部分有头晕、 肢体麻木、乏力等前驱症状，多在安静入睡时发 病，意识多清醒，常无头痛、恶心、呕吐，发病 时血压多正常或偏高。 二、体检发现： 常有偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、精 神症状、排尿障碍及昏迷；或皮质盲、丘脑性感 觉障碍、共济失调、构音障碍、眼肌麻痹、吞咽 困难、交叉性瘫或四肢瘫痪。 三、辅助检查：CT或MRI （六）治疗要点 原则 u急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。 u改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。 u恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。 1.急性期治疗 -溶栓治疗 u超早期溶栓治疗：必须在发病6小时内给予，愈早 愈好（痊愈率达70-80%） u可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t -PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解 血栓，使血管再通。 u必要时颈动脉给药 其他治疗（1） 适当活动 可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，加强 护理。 改善脑部血循环、增加脑血流量，促进侧支循环建立，缩小梗 塞面积：低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注 射液、川芎嗪等药，每日12次，静滴液量250500毫升，连 用710天。 控制脑水肿、降低颅内压：有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者 ，地塞米松、20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。 控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压 太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗 塞，血压过低时适当给予提高。 控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高， 对治疗不利，必须积极控制。 高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期 应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间 90110分钟 其他治疗（2） u在急性期，患者出现不同程度的血压升高，原因 是多方面的： 脑卒中后的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机 体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应 u升高的程度与脑梗死病社大小、部位及病前是否 患有高血压病有关。 其他治疗（3） 抗凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增 加引起出血的风险。 血管扩张剂：适用于进展型 ，在发病24小时内 （脑水肿尚未产生）或2周后（脑水肿已经消退 ）可考虑使用 其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗 外科治疗和介入治疗 保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开 预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。 防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝 素或肝素制剂。 14.早期活动，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免 受压和褥疮形成、促进功能恢复 15.加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。 其他治疗（4） 2.恢复期治疗 n康复治疗 q是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在 发病后37天便天始进行系统、规范及个体 化的康复治疗。 q包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等 （七）预防措施 u易复发，且一次比一次严重。 u小剂量阿司匹林Po，0.10.3g/d。其他可选用抗栓丸、西比灵 、维脑路通等药，长期服用。 u出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液 、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用710天。 u积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态 度，避免情绪激动，过度疲劳。 u限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、 大汗等易促发脑梗塞的情况。 【护理评估】 1、病史 （1）询问病人起病情况（起病时间、方式、有无明显前 驱症状、伴发症状） （2）了解病人有无脑动脉硬化、高血压、高脂血症及短 暂性缺血发作病史；是否有过复视、步态不稳、记 忆障碍、失语或一侧肢体麻木、无力、突然跌倒病 史；是否进行过治疗及目前用药情况，是否按医嘱 服用降压、降糖、降脂及抗凝药物 （3）了解病人的生活方式、饮食习惯，注意是否长期摄 入高盐、高动物脂肪，有无烟酒等嗜好，有无家庭史 （八）脑梗死病人的护理 2、身体评估 （1）生命体征 （2）意识与精神状态 （3）头颈部检查 （4）四肢躯干检查 （5）神经系统体征检查 3、实验室及其他检查 （1）血糖、血脂、血液流变学检查是否正常。 （2）头部CT和MRI检查有无异常改变。 （3）单光子发射断层扫描（SPECT）检查有无脑 局部的血流灌注异常。 （4）经颅多普勒（TCD）检查有无大血管的闭塞 及血管弹性改变。 4、心理-社会评估 焦虑不安、低落、悲观、失望、厌倦、易怒 【护理诊断】 u躯体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关 u吞咽困难：与意识障碍或延髓麻痹有关 u语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关 u焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关 u有废用性萎缩的危险：与意识障碍、偏瘫、长期 卧床有关 u潜在并发症 【护理措施】 -躯体移动障碍 u心理护理:知识宣教；尊重病人；改善情绪；增强 自理。躯体移动障碍 u生活护理：日常生活、个人卫生。 u康复护理 u安全护理 u用药护理 1、肢体功能锻炼护理 (1)按摩 从入院开始，患肢就处于功能位置，按摩可 促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和 皮下组织血运丰富，改善营养，每日2次，每次1520min， 上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、 大腿、髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔、缓慢有节律地 进行。对肌张力高的肌群，用安抚性按摩使其放松；对肌张 力低的肌群，则给予按摩或揉捏。 (2) 在床上活动瘫肢 鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。 u运动训练 恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预 防关节挛缩，运动训练由易到难。 u肩关节活动 卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动 ，如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举、外 展、后伸及上举。 u肘关节活动 肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节 背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓 拳、释拳等。 u手的灵活性、协调性和精细动作训练 用小皮球练手 指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、用筷、 写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。 u关节的运动 反复屈伸关节、髋关节及活动足指关 节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。 u健肢的主动运动 健肢的主动运动是提高神经系统的 紧张度，活跃各系统器官的生理功能，预防并发症， 改善全身健康的一种方法。 2、站、立、走的指导 随着肌力恢复，首先选取半坐卧位，以后 逐步增加角度，适应后协助患者坐于床边，床边 站立，当患者能独立站立和保持体位平衡后才开 始逐步练习行走。 康复训练注意事项 训练与休息相结合，避免过度疲劳，密切观察病 情，如有不适及时停止训练，预防并发症，加强保 护，防止受伤。在锻炼中必须有人照顾，当患者有 独立日常生活能力时再逐渐脱离助手。 3、用药护理 1）溶栓抗凝药物： u严格把握适应症、禁忌症 u严格掌握剂量 u监测意识和血压、监测出凝血功能， u防治出血倾向和颅内出血 u防治栓子脱落 2）扩血管药物： u副作用：头面部胀痛、颜面发红。血压降低 u监测血压 u缓慢