医学课件骨骼肌疾病

第十三章 骨骼肌疾病 Muscular Diseases 新医三附院 神经内一科 姜洪波 第一节 概述 肌肉疾病通常指骨骼肌疾病 概念 骨骼肌是机体运动&能量代谢的主要器官 人体有600多块肌肉, 重量约占成人体重的40% 遗传性和获得性因素都可以导致肌纤维或 神经肌肉接头的损害 肌纤维：肌营养不良、肌炎、肌病 神经肌肉接头：重症肌无力 遗传性：肌营养不良、有病理改变肌病 获得性：肌炎 病因及发病机制 肌无力：急性发病、亚急性发病、缓慢发病 近端肌无力、远端肌无力 单肢体肌无力、波动性肌无力 活动后迅速无力、活动后缓慢无力 肌萎缩和肥大：萎缩早于无力、无力早于萎缩 全身性肌肥大、限局性肌肥大 肌肉不自主运动 肌张力低下 肌痛 关节畸形、肌肉挛缩 临床表现 肌酸肌酶、血沉、免疫球蛋白、乳酸 肌电图 肌活检 生化：酶生化、乳酸丙酮酸的最小运动量 试验 基因检查 影像学：CT、MR、肌肉超声 辅助检查 炎性肌病调节免疫力 代谢性肌病替代治疗 肌营养不良以及肌病：物理治疗、矫形、 心理治疗 治疗策略 第二节 进行性肌营养不良 Progressive Muscular Dystrophy n 一组遗传性肌肉病变, 多有家族史, 1/3患儿散发 特点: 缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩 病变累及肢体躯干&头面肌, 少数累及心肌 概念 根据遗传方式发病年龄受累肌肉分布肌肉假 肥大病程&预后等 分为不同的临床类型 进行性肌营养不良 (progressive muscular dystrophy, PMD) 根据Dys空间结构改变&功能丧失程度 , 分两型: Duchenne型& Becker型 临床表现 最常见类型, X性连锁隐性遗传, 主要影响男性 Duchenne(1868)首先描述 发病率约1/3300男婴, 无明显地理或种族差异 1. 假肥大型 (1) 假肥大(Duchenne)型肌营养不良 (2) (Duchenne muscular dystrophy, DMD) 假肥大 男性患儿3-5岁开始出现症状, 早期踮脚鸭步跑步 不稳&易跌倒, 肌无力自四肢近端缓慢进展, 下肢重 骨盆带无力, 走路向两侧摇摆(鸭步) 髂腰肌&股四头肌无力, 登楼&蹲位站立困难, 腰椎 前凸 Gower征-本病特征性表现, 腹肌&髂腰肌无力仰 卧位站起须先俯卧位用双手臂攀附身体直立 翼状肩胛-前锯肌&斜方肌无力, 不能固定肩胛内 缘肩胛游离, 双臂前推时尤明显 临床表现 翼状肩胛 步行困难, 腰椎前凸 Gower征示意图 肢体近端肌萎缩明显 90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)-体积 增大坚硬&无力, 也见于臂肌三角肌冈下肌 约1/3的患儿精神发育迟滞 临床表现 腓肠肌假肥大 EMG-典型肌源性损害 血清CKLDHGOTGPT醛缩酶(CK50倍 以上), 尿肌酸, 肌酐 病程晚期心脏受累, ECG异常 临床表现 Duchenne型病情最严重, 与患儿家族遗传代数 成反比, 受累代数愈多, 病情愈轻, 散发病例最 严重, 预后不良 Becker(1957)首先报告, Becker型较少见 具有DMD基本特征: X连锁隐性遗传, 腓肠肌假肥 大, 近端肌无力, 血清CK水平, 肌源性损害EMG 不同点: 发病(11岁)&死亡年龄(42岁)较晚, 进展慢, 病程25年, 40岁后仍能行走, 通常不伴心肌受累& 认知功能缺损, 血清CK不显著, 预后好 临床表现 (2) Becker型肌营养不良 (Becker muscular dystrophy, BMD) 1. 假肥大型 常见的常染色体显性遗传肌病 遗传缺陷: 4q35染色体, 同源框基因(长约180个 碱基对的DNA序列)重组 临床表现 2. 面肩肱(Landouzy-Djerine)型肌营养不良 (facioscapulohumeral dystrophy) 自儿童期至中年, 多在青春期发病 肌无力典型局限于面肩&臂肌, 常见翼状肩胛, 心脏不受累, 临床严重程度差异颇大 临床表现 早期症状: 表情肌无力, 眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难 面肌萎缩, 呈斧头脸特殊肌病面容 逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌, 以 及肱二头肌肱三头肌&胸大肌上半部 三角肌&腓肠肌偶见假肥大 肩胛肌受累出现翼状肩胛 口轮匝肌假肥大, 口唇变厚微噘 胫前肌/腓骨肌常受累, 下肢远端可无力&足下垂 一般不伴心肌损害, 病变可向躯干肌&髋肌蔓延 病情进展缓慢, 一般不影响正常寿命 临床表现 EMG显示肌源性损害 肌肉活检表现肌病征, 但组织学改变较轻 血清CK水平正常或轻度增高 临床表现 包含一组肌营养不良变异型 常染色体显性或隐性遗传, 散发病例不少见 病变主要累及肢体近端 一般包括: 不符合DMDBMD或面肩肱型肌营养 不良诊断标准, 但表现肢带肌无力患者 临床表现 3. 肢带型肌营养不良(limb-girdle dystrophy)-Erb型 儿童晚期青少年或成年早期发病, 男女均罹患 与Duchenne型和Becker型相比, 肩带肌&骨盆带肌 几乎同等程度受累 首发症状: 骨盆带肌萎缩, 腰椎前凸, 呈鸭步, 上楼 &坐位站起困难 肩胛带肌受累可见肌萎缩抬臂困难&翼状肩胛, 无假肥大 病情进展缓慢, 病后平均20年丧失行动能力 临床表现 EMG &肌活检均为肌源性损害 血清CK轻度, ECG正常 临床确诊 临床表现&遗传方式 基因&抗肌萎缩蛋白检测 EMG肌肉病理检查血清CK测定 肌无力的病人须注意除外遗传性病因 必要时应检查家族的其他成员 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现 可以采用遗传学检查确定 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 要点提示 肌无力的病人须注意除外遗传性病因, 必要时 应检查家族的其他成员 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现, 可采 用遗传学检查确定 诊断&鉴别诊断 鼓励患者尽可能从事日常活动, 避免长期卧床 不活动常可导致病情加重&残疾 增加营养/避免过劳&防止感染 物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩, 维持活动功能 防治 1. 本病迄今无特异性治疗, 支持疗法为主 泼尼松0.75mg/(kg.d), p.o, 可改善肌力约3年 v 副作用: 体重增加/类Cushing综合征表现& 多毛症等 v 泼尼松对本病的远期疗效尚不确定 v 一种泼尼松类似物Deflazcort 0.9mg/(kg.d), 与泼尼松效果类似, 副作用较少 肌酸一水化物(creatine monohydrate)510g/d, 可能有效 防治 2. 药物治疗尚无确定的方案 可试用三磷酸腺苷/肌苷肌生注射液甘氨酸 核苷酸苯丙酸诺龙&中药等 基因疗法治疗Duchenne肌营养不良尚在探索 防治 别嘌呤醇: l 治疗Duchenne型可改善临床症状, CK水平, l 治疗中应定期检查白细胞, 10d l 患者常极度嗜盐, 限盐或补钾可诱发, 血清钾正常 l 发作时i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 1. 发作的治疗 n 重症: 10%氯化钾1015ml加入500ml输液中i.v滴注, 口服补钾 防治 n HoPP急性发作: 10%氯化钾/10%枸橼酸钾2050ml, 24h总量10g, 分次p.o, 无效时加量, 直至好转 平时少食多餐, 限制钠盐摄入, 避免过饱受寒 酗酒&过劳等 甲亢性HoPP积极治疗甲亢 首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺, 250mg, p.o, 14次/d l 钾潴留剂氨体舒通200mg, p.o, 2次/d l 宜高钾低钠饮食 l 口服补钾预防发作 防治 2. 预防性治疗 第四节 炎症性肌病 Inflammatory Myopathies n 由于肌肉纤维/纤维间&肌纤维内炎症细胞浸润, 表现肌肉疼痛&肌无力的一组疾病 概念 炎症性肌病(inflammatory myopathies) 要点提示 多发性肌炎皮肌炎&包涵体肌炎构成三种 主要的炎症性肌病 皮质类固醇治疗多发性肌炎&皮肌炎有效, 包涵体肌炎通常无效, 临床须注意鉴别 炎症性肌病 n PM: 多种病因引起骨骼肌间质性炎症浸润&肌 纤维变性为特点的综合征 n PM多单独出现, 也可为系统性疾病的部分表现 n 多发性肌炎: 病变局限于肌肉 n 皮肌炎(DM): 同时累及皮肤&肌肉 (一) 多发性肌炎&皮肌炎 n 多发性肌炎(polymyositis, PM) 概念 3060岁为多, 女性较多 通常亚急性起病, 病前可有低热/感染, 亚急性 至慢性进展 近端&肢带肌无力&肌萎缩, 常伴肌痛&触痛 1. 多发性肌炎可发生于任何年龄 临床表现 数周至数月逐渐出现骨盆带肩胛带&四肢近端无 力, 从坐或蹲位站立上下楼步行双臂上举梳头困 难, 常伴肌肉&关节酸痛&压痛, 症状对称或不对称 颈肌无力抬头困难, 咽喉肌无力吞咽困难&构 音障碍, 呼吸肌受累胸闷&呼吸困难 少数患者心肌受累, 一般不侵犯眼外肌 首发症状依次为下肢无力(42%)皮疹(25%)肌痛 关节痛(15%)&上肢无力(8%) (1) 首发症状 临床表现 上肢近端下肢近端&颈屈肌无力(分别为99% 80% & 65%) 吞咽困难(62%)肌痛或触痛(48%)肢体远端 无力&肌萎缩(35%) 腱反射不减低, 无感觉障碍 (2) 神经体征 临床表现 临床表现 n 淡紫色皮疹(40%)关节痛(35%)雷诺现象(30%) 不适感体重减轻&低热等 (3) 非神经系统征象 肌无力与PM相似, 皮炎病变较重, 在肌炎前或与 肌炎同时出现 眼睑/眼周淡紫色皮疹, 关节伸面红色皮疹,典型 为双颊部&鼻梁蝶型淡紫色皮疹(heliotrope rash) 早期紫红色充血性皮疹棕褐色(后期)脱屑/色素 沉着&硬结 临床表现 2. DM发病率儿童与成人相仿, 成年女性多见 急性期血白细胞数可, 血沉可增快 血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性显著增高, 与病 变严重性相关, 但正常不能排除诊断 24h尿肌酸 , 可出现肌红蛋白尿(肌肉急性坏死) 检出抗核抗体(ANA)提示合并SLE或结缔组织病 约1/3PM患者有抗细胞浆tRNA合成抗体(anti-JO1) 辅助检查 1. 实验室检查 自发性纤颤电位&正相尖波 大量短时的低波幅多相运动单位电位 肌源性损害为主, 可肌源性&神经源性损害 并存, 约10%可正常 辅助检查 2. EMG n 亚急性或慢性病程, 病变侵犯骨骼肌 n 肢体近端肌无力&肌萎缩, 伴肌痛/触痛, 无感 觉障碍 n 血清CK显著增高 n EMG肌源性损害 n 肌活检肌纤维坏死&炎性细胞浸润 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 1. 皮质类固醇: 是PM&DM的首选药物 常用泼尼松, 60mg/d, 分3次, p.o, 通常血清CK先, 随后肌力改善, 逐渐减量至维 持量(1020mg/d), 需维持用药23年 急性或重症患者首选甲基泼尼松龙5001 000mg, 冲击疗法(2h内i.v. 滴注, 1次/d, 连用35d, 再减量 改为口服维持 注意: 用药须足量, 初始量要大, 减量不宜快 治疗 2. 其他免疫抑制剂: 激素无效可试用 硫唑嘌呤(Azathioprine): 1.52mg/(kg.d)p.o, 单独或合用泼尼松1525mg/d 氨甲蝶呤(Methotrexate): 7.5mg/w, 分3次, p.o, 皮质类固醇抵抗者可能有效 应注意白细胞减少 治疗 5. 支持疗法: 适当休息高蛋白&高维生素饮食 适当活动&理疗等 重症卧床患者可被动活动肢体, 以防关节挛缩 &废用性肌萎缩 恢复期应加强康复&对症治疗 治疗 3. 试用大剂量免疫球蛋白, i.v滴注, 0.4g/(kg.d), 连用5d, 每月1次 4. 放疗或淋巴结照射, 难治性PM可试用, 抑制T细胞免疫活性 (二) 包涵体肌炎 n IBM: 是一种特发性炎症性肌病特殊类型 n Adams等(1965)首先报道此病胞浆内&核内包涵 体病理特点&特征性临床表现 n IBM约占炎症性肌病患者的1/3, 尤其男性病人 n 包涵体肌炎(inclusion body myositis, IBM) 概念 50岁后隐袭起病 下肢渐进性无痛性近端肌无力&肌萎缩, 上肢也 出现, 双侧多不对称, 可选择累及部分肌肉, 数月 或数年发展到其他肌群, 腕&手指屈肌常受损 呈进行性, 早期膝腱反射, 吞咽困难较常见 少数病例可见心血管异常 临床表现 1. 本病在男性较常见, 男女约3:1 通常不累及股四头肌 与散发病例不同, 家族性病例肌肉无炎症性改变, 称家族性包涵体肌病更确切 临床表现 2. 家族性IBM肌无力始于儿童早期 2. EMG异常与PM很相似, 少数患者可见肌纤颤 电位神经源性改变, 特别是肢体远端肌 辅助检查 1. 血清CK水平正常或轻度 3. 肌活检: 肌纤维结构异常&炎症性改变, CD8 T 细胞浸润 v 免疫组化见变性肌纤维胞浆&胞核中空泡形成 v -淀粉蛋白浸染(+) (嗜伊红包涵体), 可确诊 1. 皮质类固醇: 治疗通常无效 少数患者用免疫抑制剂可轻微改善 试用小剂量氨甲喋呤&皮质类固醇, 阻止进展 治疗 2. 免疫球蛋白静脉滴注(IVIG)疗效不确定 少数病例有效, 吞咽无力时可试用 试用血浆交换疗法(plasmapheresis)效果不理想 重症肌无力 定义：是抗体介导为主的，神经肌肉接头处 乙酰胆碱受体损伤为病理基础的自身免疫 性疾病。其特点为肌肉的易疲劳性，此种 力弱可以被乙酰胆碱酯酶的抑制剂所改善 。 MG临床表现 1 起病多隐袭，疲劳、感染、精神创伤可为诱 因。 2 波动性力弱 力弱的波动性与体力活动有关即 易疲劳性，表现为每日的晨轻暮重。 3力弱的分布 骨骼肌受累 眼外肌力弱：53%的患者首发症状为眼外肌 力弱，85%的病人最终有眼外肌力弱。 面部肌肉、舌咽部肌肉受累。 肢体肌、颈肌力弱，也很常见。但是，很少 有不伴有颅部肌肉无力的肢体肌无力。 呼吸肌、膈肌、心肌受累。 神经系统受累、平滑肌受累可能存在 MG临床表现 3、病程 做为一个自身免疫病，MG并不是 一个进行性发展的疾病。 全身型患者，通常在数周或数月内表现出 全身的症状。 眼肌型患者，如发病2年内症状仍局限于 眼肌，则很少转化为全身型。 自发性缓解，多数出现在发病的前2年内 ，因此，前2年对症状的观察和治疗是十 分重要的。 4、胆碱酯酶抑制剂反应良好。 MG的辅助检查 1、血AchR-ab 全身型：阳性率85-90% 单纯眼肌型：阳性率50-60% 某些疾病，如强直性肌营养不良、多发肌炎、线 粒体疾病也可以测到，需加以注意。 2、血肌纤蛋白抗体 见于85%的胸腺瘤患者 3、其它自身抗体：抗核抗体、类风湿因子、甲状 腺抗体也较正常人多见。 4、电生理检查：低频（3Hz、5Hz）重复电刺激， 90%MG患者出现衰减反应，微小终板电位降低 ，单纤维肌电图显示jitter增宽或阻滞。 5、胸腺检查：胸片或纵隔CT。 MG的诊断 1、活动后加重，休息后减轻的骨骼肌无力 2、药理学实验： 新斯的明试验 腾喜龙试验 3、疲劳试验：受累肌肉重复活动后出现肌 肉无力。 4、AchR-Ab滴度增高。 5、神经重复频率电刺激检查：低频递减 10%以上为阳性。 6、免疫病理检查：临床较少应用。 7、排除其它疾病。 本病的治疗：病因治疗和对症治疗。 在年轻病人，病程不长者可作胸腺切除。 药物治疗可用免疫抑制药作对因治疗以及抗 胆碱酯酶类药作对症治疗。 治 疗 一、抗胆碱酯酶类药 q作用： 本类药物抑制胆碱酯酶，从而增强内源性 ACh的作用，表现为ACh的M-样和N-样作用 的增