培训资料--ebcc外科进展

2016EBCC-外科进展 前哨淋巴结活检进展 前哨淋巴结活检背景 新辅助化疗的SLNB有临床意义 不同淋巴结状态对SLNB的选择不同 TAD结合SLNB的应用前景 是否存在过度的乳房全切？正方 VS 反方 乳房重建 一项荷兰研究 前哨淋巴结活检进展 2 前哨淋巴结活检背景 新辅助化疗的SLNB有临床意义 不同淋巴结状态对SLNB的选择不同 TAD结合SLNB的应用前景 前哨淋巴结活检 3 -定向微创手术（2N） -取代腋窝淋巴结清扫（广泛外科手术抽样法） -给最重要的预后因素提供可靠信息 SLNB手术 4 易于操作，可高度复制（在SENTINA 中99.5%的检出率） 高准确度（低假阴性率5 v 5 cm1.511.19-1.913SLN NSABP B 32 9.8%17.7%10.0%6.9%6.5% SENTINA14.2%24.3%18.5%4.9% ACOSOG 107114.7%31.5%21.1%9.0%9.09% 中期结论 前后 临床应用+ 可行性+ 准确性+ 重复性+ 肿瘤学安全性+？ NACT后的腋窝淋巴结活检 18 important clinical need the tool? 合并追踪？ B组 (n=64)C组 (n=226) 总体假阴性率(n/N; 95%CI)51.6% (33/64; 38.7-64.2)14.2% (32/226; 9.9-19.4) 假阴性率，根据切除的前哨淋巴结数量 166.7% (16/24)24.3% (17/70) 253.8% (7/13)18.5% (10/54) 350.0% (5/10)7.3% (3/41) 450.0% (3/6)0.0% (0/28) 518.2% (2/11)6.1% (2/33) 假阴性率，根据检测 技术 仅核素示踪法46.2% (18-39)16.0% (23/144) 核素示踪法和染料示踪法60.9% (14/25)8.6% (6/70) Can we get better? 20 Removal of 2SLNs? - SENTINA 中58%的病例 2 SLN 合并追踪? 合并追踪？ 0.001 0.010. 11.010100 0.123 (0.006-2.37) 1.75 (0.553-5.53) 1.06 (0.335-3.35) 1.83 (0.591-5.67) 2.16 (0.058-80.4) 0.430 (0.110-1.68) 0.980 (0.299-3.20) 1.78 (0.511-6.19) 0.653 (0.222-1.92) 0.407 (0.207-0.025) 0.353 (0.087-1.43) 1.92 (0.323-11.5) 0.165 0.342 0.921 0.295 0.678 0.225 0.973 0.366 0.437 0.666 0.145 0.472 小叶型肿瘤 G3 单病灶肿瘤 L0 V0 无囊外侵犯 ER/PR 阴性 HER2 阴性 大的中心性肿瘤 前哨淋巴结数量(每1个前哨淋巴结) 放射性胶体和蓝染料 无 pCR 假阴性率低假阴性率高 OR (95%CI)P 定向微创术不会被广泛抽样术取代 A minimal invasive targeted procedure should not be replaced by a more extensive sampling procedure 22 我们能改进这个技术吗？ 在诊断活检的时候置定位针 23 Axillary Staging After Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer: A Pilot Study Combining Sentinel Lymph Node Biopsy with Radioactive Seed Localization of Pre-treatment Positive Axillary Lymph Nodes Emilia J. Diego, MD1, Priscilla F. McAuliffe, MD, PhD1, Atilla Soran, MD, MPH1, Kandace P. McGuire, MD2, Ronald R. Johnson, MD1, Marguerite Bonaventura, MD1, and Gretchen M. Ahrendt, MD1 单纯SLNB: 10.1% SLNB + TAD : 1.4% 可评估患者 n=118 病理学淋巴结阴性 n=44 (37%) 病理学淋巴结阳性 n=74 (63%) SLN 阴性-=7/69 SLN未发现 = 5 裁剪(Clipped)的 淋巴结和SLNs阴性 n=1/74 假阴性率 单纯SLN=10.1% (95% Cl 4.2-19.8) SLN + 裁剪的淋巴结评估 = 1.4% (95%Cl,0.03-7.3) P = .03 单中心 回顾性研究 Caudle AS, et al. J Clin Oncol. 2016 Jan 25. pii: JCO640094. 乳腺癌新辅助治疗后前哨淋巴结活检：治疗 前临床淋巴结阴性或淋巴结阳性患者5年随访 初始 cN0 cN0 新辅助治疗后 (n=249) 初始cN1/2 cN0 新辅助治疗后 (n=147) 单中心 回顾性 SN- (n=157) SN+ (n=92) 1 (0.6%) 腋窝复发 同侧乳腺癌复发 10 (6.4%)5 (5.4%) 远处转移 12 (7.6%)18 (19.5%) SN- (n=70) SN+ (n=77) 0 6 (8.6%)3 (3.9%) 9 (12.8%)13 (16.9%) 01 (1.3%) Galimberti V, et al. Eur J Surg Oncol. 2016 Mar;42(3):361-8. 结论 初始手术SLNB与卓越的成功率相关 - 临床应用逐步减少 新辅助化疗的SLNB有临床意义(pCR，分离ALD) cN0患者中标准SLNB可行 SLNB+侵犯淋巴结的裁剪定位改善cN1/2患者成功率 cN0/1/2患者新辅助化疗后SLNB安全 TAD需要在前瞻性和多中心研究中予以证实 存在过度的乳房全切？ 赞成方（乳房全切原因分析：误解生存时间更长、预 防性切除、费用更低廉) 当代！ 更长的生存期 SEER 1998-2008 T4cm N3+ 共计132,149例患者 保乳：70% 单纯乳房切除：27% 乳房切除+放疗：3% 10年BCSSR 94, 90, 83% 多变量分析显示BCT的生存率高于 单纯乳房切除(HR=1.31; P0.001) 或乳房切除联合放疗(HR=1.47; P0.001) 当采用倾向指数分层时，治疗方式 对生存影响相似 根据治疗类型分层的生存期分析 P0.001 50100150 0.8 1.0 乳腺癌生存率 治疗起时间，月 保乳手术 仅乳房切除 乳房切除+放疗 Shailesh Agarwal et al. JAMA Surg. 2014; 149(3) 乳房切除术的原因 (根据2015 ESMO指南-EBC) 乳腺肿瘤大小的相对大小（relation size ） 多病灶性/多中心性(MRI) 再次切除后的阳性切缘 既往胸壁/乳腺放疗-其他CI RT 高危患者的预防性治疗(BRCA突变) CPM 患者选择 St Gallen 2015投票 切缘 切缘必须依赖于肿瘤生物学吗？01000 如果年龄40岁，切缘必须更大吗？01000 如果为小叶型，切缘必须更大吗？01000 新辅助治疗后，切缘必须更大吗？8902 存在广泛的导管内成分是，切缘必须更大吗？20800 对于纯粹的DCIS，切缘必须比浸润性疾病更大吗？20800 多病灶性/多中心性 (MRI) 如侵犯的乳腺组织太大，可考虑新辅助化疗或内分泌治疗 当每个病灶都满足BCT条件时且技术上可以实现切缘干净并配合可接受的美容 方法，所有患者都应考虑BCT 只有当多病灶性/多中心性的病灶通过病理学确认并且新辅助化疗和/或BCT无 法实现的情况下，方可考虑乳房切除术 无论什么情况下都应当尊重患者意愿 由于多病灶性/多中心性的BCT技术上的要求很高，应当可获得肿瘤整形 (oncoplastic procedures)方法 ST GALLEN提案 多病灶性和“多中心性”肿瘤可通过保乳手术治疗(BCT)，前提条件是切缘 干净并且计划给予全乳放疗. Nijenhuis MV, Rutgers EJTh, Conservative surgery for multifocality/multicentric breast cancer, The Breast (2015) 多病灶性/多中心性 8935例乳腺癌患者 17个乳腺癌中心参与 BRENDA研究组 7073 (79.2%)例为单病灶肿瘤 1398 (15.6%)例为多病灶肿瘤 464 (5.2%)例为多中心性肿瘤 根据保乳治疗(BCT乳房肿瘤切除术 与放疗)和全乳切除术分层后，我们 无法发现多病灶性和多中心性肿瘤 之间的RFS和OAS存在任何显著性差 异 020406080100120 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 生存率 RFS(月) 保乳手术+RT (n=60; 13.0%) 乳房切除，无RT (n=184; 39.9%) P=0.710; HR=1.19; 95% CI.(0.48-2.97) 乳房切除+RT (n=217; 47.1%) P=0.648; HR=1.23; 95% CI.(0.51-3.00) Wolters R, et al. Breast Cancer Res Treat. 2013 Dec;142(3):579-90. 再次切除后的阳性切缘 依赖于乳腺大小、既往缺陷以及最终的病理 绝大部分患者即使在接受既往肿瘤整形手术的情况下仍 然能非常完美地保留乳腺 患者意愿 预防对侧乳腺癌事件 2000-2006年间233,754例诊断为DCIS或I-III期单侧乳腺癌 在我们的研究期间，所有患者单侧乳房切除率降低除外最年轻患者，而双 侧乳房切除率升高(CPM) Habermann EB, et al. J Clin Oncol. 2010 Jul 20;28(21):3437-41. 10 20 30 40 0 手术 (%) 200020012003200420052006 年 50 预防对侧乳腺癌事件 1992-2004年SEER数据显示在首次确诊乳腺癌时年龄50岁的女性 中，所有的二次乳腺癌年发生率为0.1%；而对于相同年龄组首次确 诊为激素受体阴性肿瘤的患者中，二次乳腺癌年发生率为0.2% Barry M, Sacchini V. Expert Rev Anticancer Ther. 2011 Aug;11(8):1209-14. 表1. 单侧乳腺癌预防性切除对侧乳腺的相关数据总结 风险%出处 年CBC风险 (所有人群) 0.1-0.754,41 30年CBC风险 (所有人群) 5.3-7.64 10年CBC风险 (BRCA1/2携带者)4042 20年CBC致死率(BRCA1/2携带者)6.842 MFI后30年乳腺癌发生率1924 CBC: 对侧 乳腺癌; MFI: 斗篷野照射 高危 BRCA突变 除外PBSO，BRCA1/2突变携带者中，目前没有可靠数 据支持能降低风险手术的疗效，无论对于已经发展形成 肿瘤的突变携带者或是BRCA1/2阴性健康或受累女性 BRCA1/2并非BCT的禁忌证，局部复发率增加但似乎不 影响生存 乳房切除术避免局部复发 与新发的原发病灶一致，局部复发作为首个事件与BCS强烈相关 结论：长期数据提示对于符合条件的患者BCS证实在局部肿瘤控 制、RFS和OS方面与乳房切除术同样有效 Blichert - Toft M, et al. Acta Oncol, 2008;47:672-81. 20 40 60 80 0 510 年 100 0 % - RFS RFS(N=731) ITT M BCT N 350 381 P=0.5688 BRCA携带者中的保乳手术 作者认为BRCA1/2突变携带者之间的同侧乳腺癌复发率没有显著性差异 因此，保乳手术可用于这些患者 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 024487296120144168192 216月 P=0.23 BRCA1/2 突变肿瘤 无突变肿瘤 散发肿瘤 无复发区间 无局部乳腺癌复发间期 Blichert - Toft M, et al. Acta Oncol, 2008;47:672-81. 乳房切除术很便宜 确诊后6个月时，四组的总体医疗费用存在统计学显著性 差异(P0.0001)，BCT较乳房切除术更为昂贵 0 2 4 6 8 10 12 14 16 住院 保乳+放疗+辅助治疗保乳+放疗乳房切除+辅助治疗乳房切除 平均访视：根据服务类型 门诊特殊护理基础护理其它 Barlow WE, et al. JNCL 2001, 93:447-55. 存在过度的乳房全切？ 反对方（欧洲和美国的乳房全切比例都在下降） 欧洲：乳房全切的趋势 Date of download: 3/17/2016 Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved. US: 依据肿瘤大小的乳房全切 JAMA Surg. 2015;150(1):9-16. doi:10.1001/jamasurg.2014.2895 Adjusted Probability of Mastectomy by Age and Tumor SizeMultivariable logistic regression model adjusted for race, ethnicity, insurance, urban/rural residence, educational level, facility type, facility region, Charlson-Deyo score, positive nodes, invasive vs in situ, tumor grade, and estrogen receptor status. Each curve represents a different tumor size category (in centimeters). Figure Legend: Date of download: 3/17/2016 Copyright 2016 American Medical Association. All rights reserved. US: 全国范围内对于EBC乳房全切的趋势 JAMA Surg. 2015;150(1):9-16. doi:10.1001/jamasurg.2014.2895 Temporal Trends in Surgical Treatment of Early Breast CancerProportion of women with early breast cancer who underwent mastectomy (orange line) and breast conservation surgery (blue line) by year of diagnosis in the National Cancer Data Base. All trends are significant (P .001). Figure Legend: 乳房重建（一项来自荷兰的研究） 研究背景与研究设计 主要终点：生活质量 本次我们评估了两种方法不良事件的发生情况 分析采用逻