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文档简介

绪 论 健康评估的概念:是从护理的角度研究诊断病人对现 存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的 基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。 是学习临床护理课程的基础。 特点:以患者为中心,以护理程序为基础 (护理程序:评估、诊断、计划、实施和评价) 是护理程序的首要环节 贯穿于整个护理过程中 一、健康评估的目的与任务(掌握) 目的: 了解个体的健康状况和生命过程中的经历,包括 健康、疾 病和康复; 寻找促进健康和增进最佳身体功能的有利因素; 识别护理需要、护理诊断,作为选择护理干预方案的基础; 评价治疗和护理效果。 主要任务:以临床基础知识、护理基本理论 、护理程序 的基本概念为基础,掌握以护理对象为中心 的健康评估的原理和方法,为确定护理目标、 制定护理措施打下坚实的基础。 一、健康评估的内容及方法(熟悉) 内容: 问诊(常见症状的评估、健康史的评估、心理社会评估) 体格检查(身体评估) 实验室检查 心电图检查 影像学检查 健康评估记录等 其中通过问诊所获得的健康资料被称为 主观资料; 经体格检查、实验室或其他辅助检查所获得 的健康资料称为客观资料。 问 诊 常见症状的评估: 症状:是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受,如头痛、 乏力、恶心等。症状的评估主要通过交谈获得。 健康史的评估: 健康史的内容包括一般资料、主诉、现病史、既往健康史、用药史、成 长发育史、家族健康史及系统回顾。交谈是收集健康资料最常用的方法。 心理社会评估: 心理、社会资料主观因素较多,在收集、分析、判断资料时较困难,其结果 不可简单地用正常或异常来划分。 主观资料 体格检查(身体评估) 体格检查 是指评估者运用自己的感官或者借助简便的听诊器、血压计、体温表 等检 查工具了解和评估机体健康状况的方法,是获取护理诊断依据重要手段。 通过体格检查所发现的异常征象称为体征。如心脏杂音、肺部啰音等。 实验室检查:血液、体液、分泌物、排泄物检测 心电图检查:心电活动用心电图机描记下来的曲线,诊断心血管系统疾病 影像学检查:X射线、超声检查及其他检查 健康评估记录等:对护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理 措施及 效果评价等护理活动的系统记录。 客观资料 附录:问诊概述 一、问诊的目的 问诊是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程, 又称为病史采集。 二、问诊的方法与技巧 环境:安静、舒适、私密性 氛围:宽松和谐 礼节性交谈开始 问诊一般从主诉开始 避免诱导性提问 核实不确定的内容 三、问诊的内容 问诊内容包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、 月经史、婚姻史、生育史、人体功能性健康型态等。 (一)一般资料 包括:姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、 住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者 及可靠程度等。若病史陈述者并非本人,则应注明其与病人 的关系。记录年龄时应填写实足年龄,不可以“儿”或“成”代替 ,因年龄本身亦具有诊断参考意义。 第一章 常见症状评估 症状:是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受,如头痛、乏力、恶 心等。 体征:通过客观检查所发现的异常征象。如心脏杂音、肺部啰音等。 第一节 发热 学习目标: 掌握:发热的概念,发热的程度、热型 熟悉:发热的常见病因及相关护理诊断/问题,发热的评估要点 发热:在致热源作用下,或各种原因引起体温调节中枢功 能紊乱,使机体产热增多,散热减少,体温升高超出正 常范围,称为发热。 正常人体温相对恒定: 腋温:36-37 口温:36.3-37.2 肛温:36.5-37.7 正常体温在不同个体间稍有差异,并受昼夜节律、年龄、性别、活动 程度、药物、情绪、环境等内外因素的影响而略有波动。 病因和发病机制 病因 1.感染性发热:各种病原体(细菌、病毒、真菌、支原体等)引起的感染, 其中 细菌感染最常见。 2.非感染性发热: (1)无菌性坏死物质吸收 (2)抗原-抗体反应 (3)内分泌与代谢障碍:如甲亢、严重脱水等 (4)皮肤散热障碍:如广泛性皮炎 (5)体温调节中枢功能失常:如中枢、脑外伤等 (6)自主神经功能紊乱:如夏季发热、女性月经前发热等 发病机制 1.致热原性发热:致热原可分为外源性和内源性两大类。 2.非致热原性发热:由于体温调节中枢直接受损或存在引起产热过多或散热减少 的疾病(癫痫、甲亢等),影响正常体温调节过程,产热大于 散热,引起发热。 临床表现 (一)临床特点 1.发热的程度(口温): 低热: 37.3-38 中等发热:38.1-39 高热: 39.1-41 超高热: 41 以上 体温测量方法: 腋温、口温、肛温 2.热型及临床意义* 概念:发热时在体温单上绘制的体温曲线的形态成为热型。 (1)稽留热:体温持续在39-40 以上达数天或数周,24小时波动的范围 不超过1 。见于肺炎球菌肺炎、伤寒。 (2)弛张热:体温常在39 以上,24小时波动范围超过2 ,但都在正 常水平以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。 (3)间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平;无热期可持 续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等 。 (4)波状热:体温渐升达39 或以上,持续数天后又渐降至正常水平;数天 体温又渐升,如此反反复复。常见于布氏杆菌病。 (5)回归热:体温骤升至39 或以上,持续数天后又骤降至正常水平。高 热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病。 (6)不规则热:发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、支气管肺炎等 。 伴随症状 1.发热伴寒战:常见于肺炎球菌肺炎、败血症等 2.发热伴头痛:常见于中枢神经系统感染 3.发热伴关节肿痛:常见于风湿热、败血症等 4.发热伴皮肤粘膜出血:常见于白血病 5.发热伴昏迷:先发热后昏迷常见于流行性型脑炎、中暑等;先昏迷后发热 常见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。 身心反应 1.体温上升期:皮肤苍白无汗、畏寒或寒战、乏力。 2.高热期:皮肤潮红、灼热、呼吸深快、脉搏加速、开始出汗并逐渐增多 。 3.体温下降期:出汗多、皮肤潮湿。 相关护理诊断/问题 1.体温过高 与病原体感染、体温调节中枢功能障碍等有关。 2.体液不足 与出汗过多和(或)体液摄入量不足有关。 3.营养失调: 低于机体需要量 与长期发热致代谢率增高和营养物质摄入不足有关。 4.潜在并发症:意识障碍、惊厥 第二节 疼痛 学习目标: 掌握:疼痛的临床表现。 熟悉:疼痛的常见病因及相关护理诊断。 疼痛是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛 觉反应。常伴有不愉快的情绪反应,强烈、 持久的疼痛可致生理功能紊乱,甚至导致休 克。疼痛具有保护作用。 病因和发病机制(了解) (一)发病机制 痛觉感受器为位于皮肤和其他组织内的 游离神经末梢。各种物理、化学刺激作用于 机体达到一定程度时,受损部位的组织释放 出乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺、缓激肽及酸 性代谢产物等致痛物质,痛觉感受器受到致 痛物质的刺激后发出冲动,冲动经脊神经后 根沿脊髓丘脑侧束进入内囊,上传至大脑皮 质痛觉感觉区,引起痛觉。 某一脏器病变时还可引起相应体表区域 的痛感,称为放射痛或牵涉痛。 附:疼痛的分类 1.按疼痛起始部位及传导途径分类 (1)皮肤痛:疼痛刺激来自体表,多因皮肤黏膜 受损而引起。 特点:双重痛觉先刺痛,后烧灼样痛 (2)躯体痛:指肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部 组织的疼痛。机械和化学性刺激均可引起躯体 痛,肌肉缺血是引起躯体痛的主要原因。 (3)内脏痛:主要因内脏器官受到机械牵 拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起。 特点:缓慢而持久,可为钝痛、 烧灼痛或绞痛,定位常不明确 1.按疼痛起始部位及传导途径分类 (4)牵涉痛:内脏痛常伴有牵涉痛,即内脏器官疾病引起疼痛的同时在 体表某部位亦发生痛感。 (5)假性痛:指去除病变部位后仍感到相应部位疼痛,如截肢病人仍可 感到已不存在的肢体疼痛。 (6)神经痛:为神经受损所致,表现为剧烈灼痛或酸痛。 2.按疼痛的病程分类 (1)急性疼痛:常突然发生,有明确的开始时间,持续时间较短,以数 分钟、数小时或数天之内者居多,用镇痛方法常可以控制。 (2)慢性疼痛:疼痛持续3个月以上,具有持续性、顽固性和反复发作 的特点,临床较难控制。 2.按疼痛的程度分类 微痛 轻痛 甚痛 剧痛 3.按疼痛的性质分类 钝痛、锐痛、其他 4.按疼痛的部位分类 头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、关节肌肉痛 等。 (二)临床常见疼痛的病因 1.头痛:是指额、顶、颞及枕部的疼痛。常见病因有: (1)颅内病变:可见于感染;脑血管病变; 颅内占位性病变;颅脑外伤;其他 (2)颅外病变:常见有颅骨疾病;颈椎病及其他 颈部疾病;神经痛:三叉神经、枕神经痛 ;眼 耳鼻齿疾病引起的牵涉性头痛。 (3)全身性疾病:如流感、原发性高血压、酒精中毒 、一氧化碳中毒、贫血、尿毒症、中暑等。 (4)其他:如偏头痛、紧张性头痛、癔症性头痛等。 2.胸痛:主要由胸部疾病引起。常见病因有: (1)胸壁及胸廓疾病:皮下蜂窝 织炎、带状疱疹、肋间神经炎、 肋软骨炎、肋骨骨折等。 (2)呼吸系统疾病:胸膜炎、 自发性气胸、肺炎、支气管肺癌等。 (3)心血管系统疾病:心绞痛、急性心梗、心肌炎等 (4)纵隔疾病:反流性食管炎、食管癌、纵隔炎等。 (5)胸外疾病:上腹痛累及胸部:肝胆疾病、膈下 脓肿等累及壁层胸膜; 血液病:急性白血病(常伴有胸骨中下段压痛)。 (3)心血管系统疾病 冠心病最常见:心绞痛; 诱因寒冷、饱餐、劳累、激动 部位胸骨后、心前区 性质压榨(迫)性 牵涉左颈、肩、臂、手内侧 时间短 缓解休息、含服硝酸甘油 心肌梗死 异:含服硝酸甘油不能完全缓解 时间半小时内不能缓解 3.腹痛:多由腹部脏器病变引起,亦可由腹腔外疾病 及全身性疾病引起。按疾病缓急与病程长短分为 急性腹痛和慢性腹痛。 (1)急性腹痛:常见原因:胃肠道穿孔、腹腔脏器 急性炎症、腹内空腔脏器梗阻或扩张、腹内脏器 扭转或破裂、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病、胸部 疾病引起的腹部牵涉痛、全身性疾病。 (2)慢性腹痛:常见原因:腹腔内脏器慢性炎症、 胃、十二指肠溃疡、腹内脏器被摸张力增加、腹 内肿瘤压迫或浸润、胃肠神经功能紊乱、中毒与 代谢障碍。 临床表现(掌握) (一)临床特点 不同病因所致的疼痛,其起病缓急、疼痛部位、性质、程度、持续 时间等亦不相同。常见的临床特点如下: 1.起病情况:急骤起病、慢性进行性加重、慢性 2.疼痛部位:不同疾病疼痛部位不同,如全身性疾病或颅内感染性疾病 多为整个头部胀痛;右下腹疼痛多见于记性阑尾炎。 3.疼痛性质:高血压性、血管性或发热性疾病多呈搏动性;食管炎为烧 灼样痛;剑突下钻顶样疼痛见于胆道蛔虫。 4.持续或发作时间:颅内肿瘤所致头痛多为持续性;偏头痛多为发作性 ,持续数小时或数天。心绞痛持续时间短,而心肌梗死疼痛时间长且 不易缓解。餐后痛常见于胃部肿瘤或消化不良,发作性、节律性饥饿 痛见于消化性溃疡。 5.诱发、加重或缓解因素:血管性或颅内压增高所致头痛可因咳嗽、打 喷嚏、转头动作等加重;胸壁、胸膜疾病,深呼吸和咳嗽或过度用力 时胸痛加剧。 (二)伴随症状:头痛伴发热;头痛伴视力障碍;胸痛伴呼吸困难;胸 痛伴吞咽困难;腹痛伴呕吐、腹泻;腹痛伴黄疸等。 一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。 (三)身心反应 个体对疼痛的反应受其年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景 的影响。疼痛时因交感神经兴奋性增高,患者常有面色苍白、出汗、紧 张不安等表现。 附:疼痛程度 目前临床常用视觉类似评分法、语言描绘评分法、数字等级评分法或面部表情评 估法进行评估。这四种方法都是由病人选择或填写,易于实施,评分简便。 疼痛数字等级评分法: 疼痛面部表情评估法: 护理评估要点(熟悉) 临床特点 伴随症状 可能病因 身心反应 相关护理诊断/问题(熟悉) 1.急性/慢性疼痛 与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关 2.睡眠形态紊乱 与疼痛有关 3.恐惧/焦虑 与剧烈疼痛有关或疼痛迁延不愈有关 4.潜在并发症:昏迷、休克。 第三节 水肿 学习目标: 掌握:水肿的概念及临床表现、水肿的护理评估要点。 熟悉:水肿的常见病因及相关护理诊断/问题。 人体组织间隙液体积聚过多使组织肿胀称为水肿。 液体在组织间隙内弥漫性分布称为全身性水肿;液体在身体某一局部组 织间隙内积聚称为局部性水肿。体腔内液体积聚过多称为积液,如胸腔 积液(胸水)、腹腔积液(腹水)等。 一般情况下,水肿这一术语不包括内脏器官局部的水肿,如脑水肿、肺 水肿等。 发病机制(了解) 正常人体组织间隙液体量通过机体内外液体交换和血管内 外液体交换的平衡维持恒定。 肾脏在维持体内外液体交换平衡中起重要作用。 毛细血管内静水压、组织液胶体渗透压、血浆胶体渗透压 、组织内静水压是维持血管内外液体交换平衡的因素。 当这些因素发生障碍时,可引起组织间液生成过多或回吸 收过少,形成水肿 主要原因(了解) 1.体内水、钠潴留 2.毛细血管内静水压增高 3.血浆胶体渗透压降低 4.毛细血管通透性增加 5.淋巴液回流受阻 临床表现(掌握) (一)临床特点 根据水肿的分布不同,将其分为全身性水肿和局部性水肿。 1.全身性水肿:易出现于皮下组织较疏松的部位(如眼睑、阴囊)和身 体最低的部位。 (1)心源性水肿:主要见于右心衰竭。水肿的特点首先出现于身体下垂 部位,伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现,重者可发生全身水肿 合并胸水、腹水。 (2)肾源性水肿:见于各型肾炎和肾病综合征。 (3)肝源性水肿:肝硬化

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