培训资料烟雾病护理查房

烟雾病病人烟雾病病人 的护理的护理 神经外科：张红霞神经外科：张红霞 目的目的 l l 了解什么是烟雾病？了解什么是烟雾病？ l l 烟雾病的病因是什么？发病率？烟雾病的病因是什么？发病率？ l l 烟雾病的临床表现烟雾病的临床表现 l l 烟雾病的诊断与分型烟雾病的诊断与分型 l l 烟雾病的治疗与护理烟雾病的治疗与护理 概念概念 n n 烟雾病又称为烟雾病又称为Moyamoya Moyamoya 病或自发性基底病或自发性基底 动脉环闭塞症，是一种动脉环闭塞症，是一种以双侧颈内动脉末端以双侧颈内动脉末端 及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢 增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿 通动脉代偿性扩张为特征的疾病，通动脉代偿性扩张为特征的疾病，扩张的血扩张的血 管在血管造影时的形态如烟囱里冒出的袅袅管在血管造影时的形态如烟囱里冒出的袅袅 炊烟，故日本人形象地称之为烟雾病。炊烟，故日本人形象地称之为烟雾病。 病例病例 n n 患者；患者； xxxxxx n n 性别性别 ； 女女 n n 年龄年龄 ； 4545岁岁 n n 入院时间；入院时间；20132013年年2 2月月1515日日。 病情介绍病情介绍 n n T 36.4 T 36.4 P;80 P;80次分次分 R 21R 21次次 分分 n n BP 144 /8mmHgBP 144 /8mmHg 患者以突发头痛、头昏、伴恶心、呕吐数次约患者以突发头痛、头昏、伴恶心、呕吐数次约3 3小时与小时与 之代诉由急诊科以之代诉由急诊科以“ “脑出血破入脑脑出血破入脑 室室” ”急诊推入病室，呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆直径约急诊推入病室，呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆直径约 3mm3mm，对光反射均迟钝。，对光反射均迟钝。 CTCT示；示；1 1左侧枕顶叶、颞叶及脑室内出血（脑实质内出左侧枕顶叶、颞叶及脑室内出血（脑实质内出 血量约血量约34ml )34ml ) 既既 往往 史史 n n 6 6年前因年前因 “ “脑室出血脑室出血” ”曾在本院住院治疗，期间曾在本院住院治疗，期间 曾行曾行“ “侧脑室钻孔外引流术侧脑室钻孔外引流术” ”， n n 术后给与药物治疗，病情好转后出院。否认术后给与药物治疗，病情好转后出院。否认 高血压病史。否认乙肝及结核等传染病史，高血压病史。否认乙肝及结核等传染病史， 无外伤及输血史，无药物及过敏史。生于原无外伤及输血史，无药物及过敏史。生于原 籍无传染病及接触史。籍无传染病及接触史。 专科检查专科检查 n n 成嗜睡状，呼之争眼，言语不流利。刺激反成嗜睡状，呼之争眼，言语不流利。刺激反 应可双侧额纹对称，触劲有抵抗力，双侧腹应可双侧额纹对称，触劲有抵抗力，双侧腹 壁反射减弱，双侧肱二头肌，肱三头肌、脐壁反射减弱，双侧肱二头肌，肱三头肌、脐 腱反射及跟腱反射减弱，左侧腱反射及跟腱反射减弱，左侧BabinskiBabinski征阴征阴 性，右侧性，右侧BabinskiBabinski征阳性征阳性 辅助检查辅助检查 n n CTCT示示； n n 左侧枕顶叶、颞叶及脑室内出血（脑实质内左侧枕顶叶、颞叶及脑室内出血（脑实质内 出血量约出血量约34ml )34ml ) 血管造影示血管造影示 n n 如图如图 主要用药主要用药 n n 脱水脱水甘露醇，甘油果糖甘露醇，甘油果糖 n n 营养神经营养神经 鼠神经生长因子鼠神经生长因子 n n 化痰化痰沐舒坦沐舒坦 n n 止血止血蛇毒血凝酶蛇毒血凝酶 n n 抗血管痉挛抗血管痉挛罂粟碱罂粟碱 ，法舒地尔，法舒地尔 n n 醒脑醒脑醒脑静醒脑静 n n 保护胃保护胃奥美拉唑奥美拉唑 血管造影显示血管造影显示 如图如图1 1 烟雾病的病因烟雾病的病因 确切发病原因至今尚不十分清楚 可能与变态反应和颈部各种炎症病变刺激等 原因造成长期慢性的血管内膜增生和血管修 复的迟缓有关 研究表明患者子女的发病率比正常人高出37 倍，虽有家族倾向，但无基因检查证实 血管造影示血管造影示 n n 如图如图 血管造影显示血管造影显示 如图如图1 1 图二显示图二显示 发发病率 地区分布 发病率最高的是日本 其次是韩国和 中国等东南亚地区 性别别差异 男性略少于女性 男女发病率为1比1.8 两个高峰 4岁左右的儿童期 30-40岁时的中年期 颈内动脉闭塞 引起的脑缺血 代偿扩张的 烟雾状血管 破裂诱发的 脑出血 轻者表现为 短暂性一过性脑缺血、 头疼、癫痫、肢体无力、 感觉异常及视力视野改变等 重者则 以脑梗塞或脑出血起病 而危及生命 症状 儿童儿童(%)(%)成人成人(%)(%) 运动障碍运动障碍44(35.2)44(35.2)16(15.5)16(15.5) 感觉异常感觉异常8(6.4)8(6.4)10(9.7)10(9.7) 颅内出血颅内出血2(1.6)2(1.6)23(22.3)23(22.3) 头疼头疼8(6.4)8(6.4)11(10.7)11(10.7) 癫痫癫痫14(11.2)14(11.2)3(2.9)3(2.9) 语言障碍语言障碍15(12.0)15(12.0)8(7.8)8(7.8) 不自主运动不自主运动8(6.4)8(6.4)2(1.9)2(1.9) 视力障碍视力障碍6(4.8)6(4.8)6(5.8)6(5.8) 智力减退及精神症状智力减退及精神症状13(10.4)13(10.4)8(7.8)8(7.8) 意识不清意识不清3(2.4)3(2.4)12(11.7)12(11.7) 头晕头晕2(1.6)2(1.6)2(1.9)2(1.9) 吞咽困难吞咽困难1(0.8)1(0.8)1(1.0)1(1.0) 发现双侧颈内动脉末端狭窄 或闭塞伴有烟雾状血管形成 行MRA 或DSA检查 CT和 MRI 影像可见脑缺血或脑出血性改变 出现上述临床症状 烟雾病如何诊断？ 1期（TIA期） 颈内动脉末端狭窄，通常累 及双侧 6期颈内动脉及其分支 完全闭塞，烟雾状血 管消失；脑的血供完 全依赖于颈外动脉和 椎基底动脉系统的侧 支循环 2期（反复发作TIA期） 脑内主要动脉扩张， 脑底产生特征性异常 血管网（烟雾状血管 3期（TIA-梗死期） 。颈内动脉进一步狭窄或闭塞 ，逐步累及MCA及ACA；烟 雾状血管更加明显（大多数病 例在此期发现） 5期（梗死期） IV期的进一步 发展 4期（梗死-TIA期） 整个Willis环甚至PCA闭 塞，颅外侧支循环开始出 现；烟雾状血管开始减少 烟雾病 分期 根据颅内供血动脉血管内膜增厚、管腔狭窄导致脑血流量减少的速度与根据颅内供血动脉血管内膜增厚、管腔狭窄导致脑血流量减少的速度与 代偿性血管扩张形成增加脑血流的速度的情况从轻到重分为代偿性血管扩张形成增加脑血流的速度的情况从轻到重分为6 6型。型。 n n 铃木分期铃木分期I I期：颈内动脉末期：颈内动脉末 端狭窄端狭窄 n n 铃木分期铃木分期IIII期：产生烟雾期：产生烟雾 状血管，远端动脉扩张状血管，远端动脉扩张 n n 铃木分期铃木分期IIIIII期：烟雾状血期：烟雾状血 管增多管增多 l l 铃木分期铃木分期VIVI期：烟雾状血期：烟雾状血 管消失，大脑主要靠颈外管消失，大脑主要靠颈外 动脉供用动脉供用 n n 铃木分期铃木分期VV期：烟雾状血期：烟雾状血 管极少，主要动脉分支消管极少，主要动脉分支消 失失 n n 铃木分期铃木分期IVIV期：烟雾状血期：烟雾状血 管减少，远端动脉不显影管减少，远端动脉不显影 分期分期- -图例图例 铃木分期铃木分期I I期：颈内动脉末端狭窄期：颈内动脉末端狭窄 n n 铃木分期铃木分期IIII期：产生烟雾状血管，远端期：产生烟雾状血管，远端 动脉扩张动脉扩张 n n n n 铃木分期铃木分期IIIIII期：烟雾状血管增多期：烟雾状血管增多 n n 铃木分期铃木分期IVIV期：烟雾状血管减少，期：烟雾状血管减少， 远端动远端动脉不显影脉不显影 n n 铃木分期铃木分期V V期：烟雾状血管期：烟雾状血管 极少，主要动脉分支消失极少，主要动脉分支消失 n n 铃木分期铃木分期VIVI期：烟雾状血期：烟雾状血 管消失，大脑主要靠颈外动管消失，大脑主要靠颈外动 脉供血脉供血 治疗治疗 n n 由于本病病因尚不明确，并且对病情发展由于本病病因尚不明确，并且对病情发展 难以预测，一些患者由于得到足够侧支供难以预测，一些患者由于得到足够侧支供 血，改善了脑缺血状态，可自发性痊愈。血，改善了脑缺血状态，可自发性痊愈。 但另一些患者由于失代偿而造成不可逆神但另一些患者由于失代偿而造成不可逆神 经功能障碍，因此在临床治疗中应考虑到经功能障碍，因此在临床治疗中应考虑到 这两种情况。这两种情况。 内科治疗内科治疗 缺血型出血癫痫 脑出血 伴颅内高压 血管扩张药 抗凝药 止血药物 抗纤维 蛋白溶解 药 抗癫痫等 对症治疗 脱水， 过度通气 等控制 颅内压 手术方法 手术时机 目的 在脑组织出现不 可逆神经功能障 碍前，通过手术 方法增加脑的侧 支循环，改善脑 供血，恢复正常 神经功能。 采用内科无效的 患者，烟雾病的 缺血性发作在自 然病程中持续时 间长，并且病程 越长对智商的影 响也越大。故应 早诊断，早治疗 外科治疗 直接和间接血 管重建手术， 取决于脑缺血部 位、性质以及外 科医生对某种手 术方法的喜好 护理措施护理措施 术前护理术术后护护理 药物治疗、术前准备 加强患者及其家属心理护理 给患者创造一个安静、舒适、安全的 环境 饮食护理：自行进食者饮食予以 清淡为宜，不能自行饮食者因予留置胃管 严密监测24小时病情变化：防止再 出血 引流管道的护理：防受压、扭曲、折 叠、防止逆流感染 护理问题及护理措施：护理问题及护理措施： n n A A 头痛头痛与血液刺激或颅内压增高有关与血液刺激或颅内压增高有关 n n （1 1） 正确评估头痛部位，性质及程度，并对症正确评估头痛部位，性质及程度，并对症 处理。处理。 n n （2 2）卧床休息，头部制动。）卧床休息，头部制动。 n n （3 3） 使用脱水剂，降低颅内压，缓解头痛。使用脱水剂，降低颅内压，缓解头痛。 n n B B 体温过高体温过高与病变累及体温调节中枢或继发感染与病变累及体温调节中枢或继发感染 有关有关 n n （1 1）密切观察体温变化，给予物理降温，同时给与）密切观察体温变化，给予物理降温，同时给与 特殊连续物理降温，减少盖被。特殊连续物理降温，减少盖被。 n n （2 2）经静脉补充足够的液体。并遵医嘱给予降温药）经静脉补充足够的液体。并遵医嘱给予降温药 物，给与清淡饮食。物，给与清淡饮食。 n n （3 3）及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。）及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。 C C 清理呼吸道无效清理呼吸道无效与长期卧床有关。与长期卧床有关。 n n （1 1）及时吸痰，保持气道通畅。合理使用气道湿化）及时吸痰，保持气道通畅。合理使用气道湿化 n n （2 2）抬高床头）抬高床头1515防止肺炎发生。防止肺炎发生。 n n (3(3）遵医嘱给与雾化吸入）遵医嘱给与雾化吸入4 4次次/ /日。日。 n n D D 有感染的危险有感染的危险与手术创伤和放置各类导管与手术创伤和放置各类导管 n n （1 1）妥善固定各导管，保持引流通畅，防止导管扭曲、打折）妥善固定各导管，保持引流通畅，防止导管扭曲、打折 、滑脱。、滑脱。 n n （2 2）保持头部伤口干燥，及时更换伤口敷料，引流管护理）保持头部伤口干燥，及时更换伤口敷料，引流管护理 时应严格无菌操作。时应严格无菌操作。 n n （3 3）注意观察引流液的量、性状及颜色。搬动病人时应夹）注意观察引流液的量、性状及颜色。搬动病人时应夹 闭引流管。闭引流管。 n n E E 潜在并发症潜在并发症有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 n n （1 1）每）每1 12 2小时翻身一次，避免局部组织持续受压。小时翻身一次，避免局部组织持续受压。 n n （2 2）做好各项基础护理，保持床单位的干净整齐）做好各项基础护理，保持床单位的干净整齐 n n 潜在并发症潜在并发症再出血再出血 n n （1 1）绝对卧床休息）绝对卧床休息4 46 6周，抬高床头周，抬高床头 15153030，利于颅内静脉回流，降低颅内压，利于颅内静脉回流，降低颅内压 。遵医嘱给予降压药，适当镇静止痛。保持。遵医嘱给予降压药，适当镇静止痛。保持 大便通畅，避免用力及情绪激动，剧烈咳嗽大便通畅，避免用力及情绪激动，剧烈咳嗽 。 n n （2 2）密切观察病情变化，如患者再次出现）密切观察病情变化，如患者再次出现 剧烈头痛，频繁呕吐，昏迷，脑膜刺激征等剧烈头痛，频繁呕吐，昏迷，脑膜刺激征等 均提示有再次出血的可能。应及早发均提示有再次出血的可能。应及早发 并发症的预防并发症的预防 12 加强翻身、扣背 、吸痰，抬高床 头30。 3 定时翻身，保持皮肤 清洁干燥，避免局部 受压，并经常按摩受 压部位，促进皮肤血 液循环。 对尿潴留和尿失禁患 者留置导尿，严 格无菌操作，加 强会阴护理，每 日2次会阴擦洗 。 泌尿系感染 肺部感染 褥 疮 康复护理 . 肢体锻炼：待病情平稳 后，早期给予功能为放 置