冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗

冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗 Percutaneous coronary intervention in pattents with chronic kidney disease 解放军总医院南楼心血管二科 段留法 CKD人群CHD的发生率及预后 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项 CKD人群CHD的发生率及预后 CHD发生率高： l全球CKD和终末期肾脏疾病(ESRD)的发病率 呈逐年升趋势 l而CKD患者冠心病的发生率明显高于正常人 群 l且心血管死亡已成为CKD及ESRD患者的最主 要死亡原因 预后差： l合并CKD的冠心病患者的远期存活率比普通 人群明显降低 因此对合并CKD的冠心病患者的治疗目前已成为心血管 临床医生所面临的一个巨大挑战。 Circulation, 2003, 108 : 2154-2169 . CKD患者心血管病发生率 % Patients With CVD (%) USRDS 2000 AnnualData Repoot. ESRD患者CHD发病率 % CHD (%) Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467 ERSD透析患者AMI发病率 % AMI (%) Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467 CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项 临床特点 与普通人群比较: 年龄更大 女性比例较多 合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加 临床症状表现为无症心肌缺血和不典型心绞痛者较多 ESRD患者冠心病诊断的金标准仍然是冠脉造影，既往ESRD患者 冠脉造影的指征较严格，但是近年来由于介入设备的更新和介 入技术的提高，冠脉造影的指征有所放宽。目前，一次冠脉造 影可以做到只需不到50ml的造影剂就能完成 Kidney Blood Press Res, 2005, 28 : 275-279 CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项 PCI疗效 依据小规模非随机临床试验: PCI有较好疗效 Manske等报道一项小样本研究，26例ESRD患者被随机分 至PCl或CABG血运重建组和药物治疗组，结果表明2年的 心血管事件发生率在血运重建组为15%，而药物治疗组为 76%。 Rubenstein等进行的一项研究表明应用PCI的最新技木如 支架和斑块消除术治疗合并CKD的冠心病患者能够提高患 者近期和远期的临床疗效 Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514. PCI疗效 最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率60 肌酐清除率 50-60 肌酐清除率 40-50 肌酐清除率 30-40 肌酐清除率 20-30 肌酐清除率 25% or 血清肌酐 0.5 mg/dL 造影后48小时内和 血肌酐基线比较 正常肾功能者介入术后CIN发生率为1.2%-1.6% CIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为 106.1-256.4 umol/L (1.2-2.9mg/dl)时，CN的发病 率逐渐上升，从4%升至20% 慢性肾功能衰竭(CRF)患者介入术后急性肾功能不全 (ARF)发生率可高达25%-60%,如CRF伴糖尿病CIN发病 率更高 Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) : 49-58 Mineva Cardioangiol, 2004, 52 (5) : 419-432. 糖尿病和肾功能状态不同，造影剂肾病的 发生率也不同（n=1196） RI：肾功能受损 DM：糖尿病 Rudnick et al. (1995) 0 5 10 15 20 25 +RI+DM+RIDMRI+DMRIDM 0% 5.7% 19.7% % 0.6% 慢性肾脏疾病 (CKD) 分期与CIN关系 肾小球滤过率(mL/min/1.73m2) 肌酐酐清除率 (mL/min) Am J Kidney Dis. 2002;2(Suppl 1):S46S75. 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 第I阶段 轻度肾功能 减退 中度肾功能 减退 第II阶段 第III阶段第IV阶段第V阶段 重度肾功能 减退 肾衰 ESRD CKD 危险因素/ 肾脏损害但保留 GFR功能 PCI术后造影剂肾病者的院内事件发生率高 % N= 8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999 J Am Coll Cardiol 2002 PCI术后造影剂肾病者的长期死亡风险大 % N= retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clinic Circulation 2002 CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项 PCI治疗适应症选择 1、评估冠心病情况 由于比一般人群PCI风险大，因此术前应仔细评估患者 行PCI的获益及风险，当患者行PCI术获益大于风险时才 考虑行PCI手术 从2个方面综合考虑，权衡利弊，获益和风险，从而慎 重判断是否有必要行PCI治疗 1）、病人:病情及意愿 2）、病变:部位及程度 PCI治疗适应症选择 2、行 PCI的肾功能指标 目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件 。 一般情况下，当血清Cr60m1/min 时行PCI比较安全 如果患者血清Cr265.2umol/L, GFR159. 1 umol/L的患者随机分成两 组 l一组不限制使用造影剂用量，另一组严 格限制 l结果发现限制组CN发病率为2%，而非限 制组发病率为26% J Invasive Cardiol, 2006 Jun, 18 (6) : EI69-172. Yamamoto E报道 l2例慢性肾功能不全的患者 l为防止CN的发生，他们应用娴熟的 技术，严格限制造影剂的用量 l结果只用了不到20ml的造影剂就成 功完成PCI术 最大推荐造影剂用量 (MRCD ) 的计算公式: 剂量体重(kg)x5ml/血清肌酐(mg/dl) 5、PCI术前后水化治疗 水化治疗是减少PCI术出现CN的有效方法 l稀释血液中的造影剂的浓度 l利尿作用促进造影剂的排泄 根据ESUR的指南补液(0.9%氯化钠溶液) l从注射造影剂前前4小时开始至给药 后24小时，补液量至少为每小时100mL。 6、 PCI术前后血液净化治疗 PCI后给予血液净化洽疗(血液透析、血滤)可以有效 清除造影剂，但是否可以有效预防CN，还存在争论 Marenzi G研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在CRF 患者中对预防CN的作用 l114名接受PCI手术的CRF的患者 SCr(265.288.4)umol/L l随机分为2组，一组血液滤过，另一组等渗盐水水 化 l结果显示血液滤过可以有效预防CN导致的肾功能恶 化，效果比水化治疗好 对于尿毒症患者施行PCI治疗应有透析作保证 N Engl J Med, 2003, 349 : 1333-1340. 不同血滤方案的CIN发生率不同 合并CKD患者的冠心病发生率高，预后差 合并CKD的冠心病患者