下肢痉挛特点与注射治疗课件

下肢痉挛 特点与注射治疗 南京医科大学第一临床医学院 康复医学系 许光旭 授课要点 n下肢主要关节解剖 n肌肉痉挛对运动的影响 n处理方法的选择 n注射技术 髋关节解剖要点 n屈：髂腰肌、股直肌 n伸：臀大肌、腘绳肌 n展：臀中肌、臀小肌 n收：大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌 n内旋：阔筋膜张肌、臀中肌、 n外旋：六块外旋肌在髋关节后方 后群肌 n6块髋关节外旋肌 n上下孖肌、闭孔内外 肌、梨状肌、股方肌 n大收肌后部 n腘绳肌 n臀大肌 臀大肌 n臀大肌是一块大而浅表的肌，形成臀部的圆 形。 n臀大肌起自髂嵴、胸腰筋膜、骶骨和尾骨的 后面和骶结节韧带。 n肌纤维行向外下止于髂胫束和股骨干后面的 臀肌粗隆。 n臀大肌由臀上神经（L5S2）支配。 n解剖学的作用为伸和外旋髋关节。 臀大肌 n在俯卧或直立时可看到。 n简单地“站立”，臀大肌就能变得紧张，起 到固定骨盆的目的。 n伸和外旋髋关节可使臀大肌的强力收缩。 n在登梯、跑步和跳跃时也可看到臀大肌强力 的收缩。 臀大肌伸髋 臀大肌外旋 臀大肌竖躯干 臀大肌攀登 腘绳肌 n腘绳肌起自坐骨结节止于胫骨干的近侧。 n在俯卧时，若伸髋同时内旋髋关节，就可感 到腘绳肌和部分大收肌的收缩（它们都附着 于坐骨结节），而臀大肌至少部分停止它的 收缩。 n当保持伸髋交替做内旋和外旋的动作，就到 看到臀大肌和腘绳肌与部分大收肌之间的交 替收缩。 腘绳肌伸髋 前群肌 n耻骨肌 n髂腰肌 n髂肌 n腰大肌 n股直肌 n缝匠肌 n阔筋膜张肌 髂腰肌 n髂腰肌由二部分组成，即髂肌和腰大肌，它 们的起点不同，但有共同的止点。 n位于髋关节下方的髂腰肌部分在缝匠肌上部 的内侧，部分被缝匠肌所遮盖。 n髂肌起自髂窝和髂前上、下棘的内侧面。髂 肌覆盖了髋关节和股骨颈的前面，然后向内 后的方向绕股骨颈，止于股骨的小转子。髂 肌由股神经的分支（L1-L4）支配。 腰大肌 n位于腹后壁，紧靠腰部脊柱和髂骨。 n起自T12-L5的椎体、椎间盘和横突。肌纤维 形成一个圆而相当长的肌腹，位于髂肌的内 侧，最后止于股骨的小转子。 n由腰丛直接发支（L1-L4）支配。 n髂腰肌的解剖学作用为屈和外旋髋关节。 股直肌 n股直肌起自髂前下棘和髋臼的上方，止于髌 骨。 n和股外侧肌、股中间肌、股内侧肌共同止于 股四头肌肌腱，然后跨越髌骨后由髌腱止于 胫骨结节。 n但是除股直接外其他三块肌肉并不跨越髋关 节。 阔筋膜张肌 n阔筋膜张肌作用于髋关节和膝关节。 n阔筋膜张肌起自缝匠肌外侧的髂嵴及其邻近结构, 约在大腿外侧的上1/3处经髂胫束止于胫骨外侧髁 。 n阔筋膜张肌由臀上神经的分支（L4S2）支配。 n解剖学作用为屈、外展和内旋髋关节。 n在缝匠肌上部的外侧，可摸到阔筋膜张肌。抗阻屈 和内旋髋关节，可使阔筋膜张肌强烈收缩。 n在脚着地面上的闭链运动中，臀中肌和阔筋膜张肌 均能伸膝和稳定膝关节。 阔筋膜张肌屈髋 阔筋膜张肌内旋 耻骨肌 n耻骨肌是一块较扁平的肌，在髂腰肌与大收 肌之间。 n耻骨肌起自耻骨上支及其邻近骨面，止于股 骨的耻骨肌线，此线在股骨的后上内份，小 转子的下方。 n股神经（L2-L4）支配。 n作用为内收和屈髋关节。耻骨肌主要为内收 肌，其肌纤维方向几乎与大收肌的肌纤维方 向平行。 外侧肌群 n梨状肌 n臀小肌 n臀中肌 n阔筋膜张肌 臀中肌 n臀中肌呈扇形起自髂嵴和髂骨外侧面的广大区域，直到臀前线 ，这条线分隔了臀中肌和臀小肌的起点。肌纤维向股骨的大转 子尖端集中，并止于大转子的尖端及其邻近骨面。 n臀中肌像三角肌一样有前、中和后三部，但这三部不能清楚地 分开。后部比较小但有梨状肌补充。 n臀中肌由臀上神经（L4S1）支配。 n作用为外展髋关节。前部能屈和内旋髋关节，而后部为伸和外 旋髋关节。 n当用一条腿支持身体的重量，臀中肌提供骨盆的侧向稳定，防 止骨盆向对侧倾斜。这是臀中肌最重要的作用。 臀中肌外展 臀中肌内旋 臀小肌 n臀小肌属深层的肌，紧邻髋关节囊，被臀中 肌所覆盖。 n臀小肌呈扇形，起自髂骨在臀前线和臀下线 之间的骨面和在臀小肌与臀中肌之间的肌间 隔，止于股骨大转子前缘 n臀上神经支配（L4S1） n作用为外展、内旋和屈髋。 梨状肌 n梨状肌梨形，该肌与臀中肌均被臀大肌所覆 盖。梨状肌起自骶骨的前面、坐骨结节和骶 结节韧带，肌纤维随臀中肌的后缘向外下， 止于大转子的内面。 n第一和第二骶神经直接发出的支支配。 n作用为外旋髋关节。下肢稍向前抬高使臀大 肌放松时触诊。 内侧肌群 n耻骨肌 n大收肌 n股薄肌 n短收肌 n长收肌 内收肌群 n主要闭孔神经支配，大收肌还有一支来自坐 骨神经分支支配，耻骨肌还受股神经的支配 ； n作用为收髋关节(在一定的位置，不同的内 收肌还可能有屈、伸和旋转髋关节的作用) 。 内收肌群 髋关节肌常见痉挛模式 n臀大肌痉挛：下肢伸肌痉挛模式，屈髋困难 n髂腰肌痉挛：屈髋痉挛，伸髋困难；站立位骨 盆前倾、腰椎前凸代偿 n股直肌痉挛：见膝关节 n腘绳肌痉挛：见膝关节 n内收肌群痉挛：伴有伸膝痉挛，影响卫生护理 、支撑、迈步 臀大肌处理策略 n一定程度的伸髋张力有利于固定骨盆 n屈髋迈步困难一定程度上可用躯干和骨盆摆 动代偿 n通过躯干前倾的牵张治疗可以缓解痉挛 n较少需要肉毒毒素注射 臀大肌痉挛 臀大肌注射技术 n注射部位：臀部外上象 限 n注射点数：4点 n注射剂量：200-300U n进针点：如图示 n进针方向：垂直 n进针深度：表浅 髂腰肌处理策略 n仅有屈髋痉挛 n髋屈曲，无法长腿坐位，短腿坐无困难 n肌肉过度活跃，影响睡眠、ADL等 n支撑相骨盆前倾，腰椎前凸，多有屈膝（代偿） n牵张治疗多有效，较少需要肉毒毒素注射 n屈髋伴屈膝痉挛 n下肢屈曲痉挛模式，少见，但严重影响功能 n屈髋原发，屈膝继发 n主要处理屈膝痉挛 髂腰肌痉挛模式 内收肌群处理策略 n严重影响护理、站立及步行，必须处理 n牵张治疗疗效差、疗程长 n系列石膏和矫形器固定困难 n闭孔神经支配，神经溶解注射无明显副作用 ，效果良好 n肉毒毒素选择性降低肌肉痉挛，无明显副作 用。经济条件较好，要求较高的，无其他部 位需注射治疗者建议选择。 内收肌痉挛 闭孔神经酒精注射技术 n注射部位：长收肌腱起 点外侧平齐耻骨联合 n注射剂量：0.5ml n进针点：如图示 n进针方向：向内触及耻 骨梳后向下 n进针深度：较深 闭孔神经酒精注射技术 内收肌注射技术 n注射部位：大腿内侧可 触及的痉挛肌肉 n注射点数：4-6点 n注射剂量：75-300U（ 短收肌50U、长收肌75 -100U、大收肌100- 200U） n进针点：如图示 n进针方向：指向股骨 n进针深度：由浅入深 内收肌注射技术 膝关节解剖要点 n屈 n腘绳肌 n小腿三头肌 n伸 n股四头肌 膝关节肌前群 n股四头肌 n股直肌 n股外侧肌 n股内侧肌 n股中间肌 股直肌 n起点：髂前下棘、髋臼缘 n止点：股四头肌键 n神经：股神经（L2-L4） n作用：屈髋、伸膝 股外侧肌 n起点：股骨后外方 n止点：股四头肌键 n神经：股神经（L2-L4） n作用：伸膝 股内侧肌 n起点：股骨后内方 n止点：股四头肌键 n神经：股神经（L2-L4） n作用：伸膝 股中间肌 n起点：股骨前外侧面 n止点：股四头肌键 n神经：股神经（L2-L4） n作用：伸膝 膝关节肌后群 n股二头肌 n半腱肌 n半膜肌 n腓肠肌 n跖肌 n腘肌 股二头肌 n起点：坐骨结节、股骨干下部和外侧 n止点：胫骨外髁、腓骨小头 n神经：坐骨神经（L4、5、S1） n作用：伸髋、外旋髋、屈膝、外旋膝 半腱半膜肌 n起点：坐骨结节 n止点：胫骨内髁 n神经：坐骨神经（L5、S1、S2） n作用：伸髋、内旋髋、屈膝、内旋膝 腓肠肌 n起点：股骨内、外髁 n止点：跟骨 n神经：胫神经（S1、S2） n作用：跖屈踝关节、屈膝 膝关节常见痉挛模式 n股四头肌痉挛：伸膝痉挛，一定程度上稳定 膝关节，起到支撑作用 n腘绳肌痉挛：屈膝痉挛，严重影响支撑和步 行 n腓肠肌痉挛：详见踝关节 股四头肌处理策略 n一定程度的伸膝张力有利于固定膝关节 n屈膝困难一定程度上可用提髋、下肢划圈或矫 正踝关节代偿 n通过屈膝的牵张治疗可以缓解痉挛 n股神经注射技术难度高，副作用大很少使用 n除非痉挛引起明显疼痛等问题，较少需要肉毒 毒素注射 股四头肌注射技术 n注射部位：大腿前方， 尽量避免注射内侧头和 外侧头 n注射点数：6-8点 n注射剂量：100-300U n进针点：如图示 n进针方向：垂直 n进针深度：由浅入深 腘绳肌处理策略 n屈肌痉挛模式严重影响站立和步行，必须处 理 n牵张治疗疗程长、效果不明显 n使用系列石膏或支具费用高、耐受性差 n坐骨神经支配，神经溶解注射副作用大 n多使用肉毒毒素注射治疗 腘绳肌注射技术 n注射部位：大腿后方内 外两侧 n注射点数：6点 n注射剂量：150-350U （内侧50-150，外侧 100-200） n进针点：如图示 n进针方向：垂直 n进针深度：表浅 踝关节解剖要点 n背屈：胫前肌、拇长伸肌、趾长伸肌 n跖屈：腓肠肌、比目鱼肌、胫后肌、拇长屈 肌、趾长屈肌 n外翻：腓骨长肌、腓骨短肌 n内翻：胫前肌、胫后肌 n胫骨后肌 n趾长屈肌 n拇长屈肌 n比目鱼肌 n腓肠肌 后群肌 腓肠肌 n起点 n内、外侧头起股骨髁上方，附着处部分与 膝关节囊紧贴。 n止点 n与比目鱼肌表面的腱膜融合，腱板的远侧 变窄形成跟腱，附着跟骨后部的跟结节。 n神经支配 n胫神经（S1-S2) 比目鱼肌 n起点 n胫骨的比目鱼线和腓骨后面的上1/3处 n止点 n与腓肠肌腱板联合形成跟腱 n神经支配 n胫神经(S1S2) 小腿三头肌 n腓肠肌和比目鱼肌合成 n腓肠肌为双关节肌，快肌纤维为主 n比目鱼肌为单关节肌，慢肌纤维为主 n作用为跖屈踝关节（固定踝关节） n高效杠杆作用，人体少有的省力杠杆 nMMT和其他肌肉评定方法不同！ 胫骨后肌 n起止点 n自骨间膜后面和其邻近胫、腓骨的骨面，在小腿 的下半部它走向内侧。然后经内踝的后下方的踝 管(由踝沟和屈肌支持带围成)进入足底，止于舟骨 粗隆，并藉纤维伸展附于邻近的跗骨和跖骨基底 部。它广泛的止点提供了足跖侧的腱肌性支持。 n神经支配 n胫神经(L5S1) 趾长屈肌 n起止点 n自腘肌止点的下方的胫骨骨面以及腘肌与胫骨后 肌之间的骨间膜上，在小腿下部趾长屈肌越胫骨 后肌，因此在内踝处它位于胫骨后肌的后方，然 后进入足底在载距突的附近又越过拇长屈肌腱， 最后分为四个腱分别止于第2到第5远节趾骨的基 底部。在中节趾骨基底部(即趾短屈肌的止点)，趾 长屈肌腱穿过趾短屈肌腱，与手部相仿。 n神经支配 n胫神经(L5S1) 拇长屈肌 n起止点 n自腓骨和肌间隔的后面，肌腱在内踝的后 下方穿踝管进入足底。在跖趾关节处，拇 长屈肌腱经过位于拇短屈肌腱内的两块籽 骨之间，最后止于拇趾远节指骨的基底部 。 n神经支配 n胫神经（L5-S1） 小腿深层肌的功能 n在背屈或跖屈时，胫骨后肌为距下关节的内 翻或旋后肌。而其他的肌产生该运动有一定 范围或仅在开链运动中。小腿三头肌收缩产 生跟骨的内翻。但胫骨前肌、趾长屈肌、拇 长屈肌从外翻位到自然位仅有较弱的内翻作 用。 外侧群肌 n腓骨长肌 n腓骨短肌 腓骨短肌 腓骨长肌 腓骨长肌 n起止点 n起于股二头肌止点邻近的腓骨头，和邻近 的胫骨、腓骨干、肌间隔等。肌纤维汇聚 形成一腱经过在外踝后方和骰骨侧缘的沟 进入足底，然后沿骰骨的沟，斜向前内侧 止于内侧楔骨和第一跖骨基底的跖侧面。 n作用为外翻足和跖屈踝关节，并能压低第一 跖骨头。 腓骨短肌 n起止点 n起于腓骨长肌起点稍下方的腓骨和肌间隔 。肌腱经外踝后下方，跟骨和骰骨的外测 面，最后止于第五跖骨粗隆的背面。 n作用为外翻足和背屈踝关节。 外侧群肌功能 n在闭链的单腿站立、行走、跑步和跳跃等运 动中提供足弓的主要支持，调节足对地面的 适应性和控制着地脚与小腿位置。 n腓骨肌麻痹，导致踝关节不稳定，并可能发 生踝内翻扭伤。 n虽然腓骨肌属跖屈肌，但对此运动的杠杆作 用极差。 n正常的跖屈力距需要腓骨肌强力收缩来稳定 跗骨，使小腿三头肌的力有效地经足传到地 面上。 前群肌 n胫骨前肌 n拇长伸肌 n趾长伸肌 胫骨前肌 n起止点 n起于胫骨外侧髁、胫骨干近侧1/2，骨间膜 和小腿筋膜。在踝关节的上方移行为肌腱 ，在踝部经过伸肌上、下支带的深层进入 足背，止于内侧楔骨和第一跖骨基底部。 n神经支配 n由腓总神经的一分支和腓深神经的一分支 支配(L4S4) 拇长伸肌 n起止点 n起自腓骨干的中部和邻近的骨间膜。肌腱 在胫骨前肌腱外侧经过踝部背侧，此处有 伸肌支持带约束。止于大拇趾远节趾骨的 基底部。 n神经支配 n腓深神经的分支支配。 n作用为伸拇趾跖趾关节和拇趾指骨间关节和 背屈踝关节。 趾长伸肌 n起止点 n起自胫骨和腓骨的上部、骨间膜、肌间隔和小腿 筋膜。总腱经过踝部时被伸肌上、下支持带所约 束，然后总腱分为5条最外侧的为第三腓骨肌腱， 止于第五跖骨基底的背面，其它四个腱分别到第 二、五趾中节和远节趾骨的基底部。 n由腓深神经的一分支支配(L4S1)。 n作用为伸第二到第五跖的跖趾关节和趾骨间关节以 及背屈踝关节和外翻足。 胫前肌群的功能 n胫骨前肌为踝关节的主要背屈肌，有良好的杠杆作 用，仅作用于上踝关节，其截面积为伸趾肌总和的 二倍。 n趾长伸肌和拇长伸肌主要是为伸趾，但在踝关节背 屈时则丧失其伸趾功能。 n当胫骨前肌麻痹而伸趾肌完好时，伸趾肌仅能产生 有限的背屈功能。单独的趾长伸肌作用能产生踝部 的强力外翻。 n若前群肌的麻痹可导致步行摆动相时足下垂，因而 需要过度的屈髋、屈膝来防止足趾接触地面。 胫前肌群的功能 n在许多重要的开链运动中前群肌运动足和足趾，如 在步行的摆动相时伸足趾避免足趾接触地面，在驾 驶时足的安放，持续敲击音乐节拍，穿鞋时足趾的 运动等。 n由于足的重量仅为0.9kg左右并且肌又具有良好的 杠杆作用，因此开链运动足仅需要很小的肌力。 n在单腿站立闭链运动中，可看到和摸到这些肌的较 强力的收缩。这里可以看到在所有足肌之间恒定相 互作用来保持重心落在一个小的支持基础上。 踝关节常见痉挛模式 n踝跖屈：多见小腿三头肌痉挛，部分胫后肌 痉挛，踮足步态，影响步行，必须处理 n踝跖屈伴内翻：胫后肌痉挛常见，合并小腿 三头肌痉挛，影响步行，必须处理 n拇趾背伸：拇长伸肌痉挛，拇趾翘起与鞋面 挤压导致疼痛，足外侧负荷增加导致疼痛， 必须处理 n足趾屈曲：拇长屈、趾长屈痉挛，足趾抓地 ，步行疼痛，必须处理 小腿三头肌处理策略 n最常见的跖屈痉挛因素，严重影响站立和步 行，必须处理 n牵张治疗疗程长、效果不明显 n使用系列石膏或支具费用高、耐受性差 n手术治疗患者痛苦、费用高 n胫神经支配，神经溶解注射副作用大；多用 选择性胫神经运动支阻滞 n肉毒毒素注射治疗常用于患者经济条件较好 、要求较高及无其他部位需要注射者 huangpengcarm.or