肺栓塞诊治指南2013【ppt课件】

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 急性肺栓塞诊治指南 金钰梅 u基本概念、流行病学 u易患因素 u诊断策略 u溶栓指征 u如何抗凝 u抗凝多长时间 u腔静脉滤器植入指征 u急救措施及护理 课程目标及内容 ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别 u新版指南更实用，临床可操作性强。 u取消2000版临床分型，强调危险分层， 根据不同 危险患者采取相应治疗策略。 u诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22762315 一、基本概念 u肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动 脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括 肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 u肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。 u肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基 础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。 基本概念 u深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等 血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 u静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 基本概念 u肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引 起肺组织出血或坏死。 u肺栓塞后发生肺梗死者不到10。 u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重 血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管 之间交通、肺泡氧弥散。 u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞 一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 HillHill美国外科杂志美国外科杂志 2654例患者使用多普 勒超声检测出DVT， 其中其中49%49%的的 DVTDVT发生发生 在大腿和腘窝处在大腿和腘窝处，并 且都不是由远端DVT 延伸而来 S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490 二、流行病学 美国肺栓塞每年发病率约为60万，三分 之一死亡，占死因第三位；我国尚无确 切的流行病学资料； PTE-DVT协协作组组部分医院PTE例数资资料 PTE-DVTPTE-DVT国内的国内的实际实际实际实际 情况情况 三、肺栓塞发病原因 血栓形成 ：DVT 心脏病：占40% 肿瘤：第二位原因，占35% 妊娠分娩： 其他：长骨骨折、意外事故、减压病、 异物、寄生虫、药物颗粒、导管头端等 四、静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动 （如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 有典型肺梗死三联症有典型肺梗死三联症( (呼吸困难、呼吸困难、 胸痛及咯血胸痛及咯血) )的患者不足的患者不足1/31/3。有 资料统计，PTE的临床症状中，呼 吸困难占84%、胸痛74%、焦虑 59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗 27%、晕厥13% 五、五、临临临临床表床表现现现现 最有意义的体征最有意义的体征是反映右心负荷右心负荷 增加增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢及下肢 DVTDVT所致的所致的肿胀、压痛、僵硬、色 素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿一侧大腿 或小腿周径较对侧大或小腿周径较对侧大1 1cmcm，即有诊 断意义。 六、诊断 u 2000年ESC急性肺栓塞临床分型 u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压 为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生 的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面 积肺栓塞标准的肺栓塞。 u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患 者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现 。 2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。 原因： u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分 布和血栓量的多少不呈平行关系。 u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院 或发病后30天）死亡危险程度密切相关。 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压） 高危+ a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (180 mmHg) u 晚期肝病 u 感染性心内膜炎 u 活动性消化性溃疡 抗凝治疗 u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及 再发栓塞事件。 u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致 死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 抗凝治疗 u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始 抗凝治疗。 u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 u常用的抗凝药物 u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 u口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。 u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。 抗凝治疗 u普通肝素应用指征 u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝 素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这 些高危患者）。 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代 谢）。 u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素 。 u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需 监测。 抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首 剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继 之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝 素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（ APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通 常是1.5倍2.0倍）。 根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物剂量间隔时间 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次 （磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg) 10 mg (体重100 kg) 抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0 3.0）2天后再停用肝素。 u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠 使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健 康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而 对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以 后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期 服用者INR宜维持在2.03.0之间。 抗凝治疗时程 u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 个月。 u如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓 栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压 力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形 成的诱发因素类型决定抗凝时程。 抗凝治疗时程 u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤 和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。 u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓 ）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决 定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监 测的患者建议长期抗凝治疗。 u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治 疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 可疑患者 体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝 急性肺栓塞诊治流程 下腔静脉滤器植入适应证 u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导 管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或 肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此 安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成 。 八、八、PTEPTE的预防的预防 大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE 在发病之前即被察觉者仅占少数 PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内 PTE和DVT治疗费用高昂 PTE发病后一年内，复发率1/10 DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀 、疼痛以及下肢溃疡等 - -对对PTEPTE的预防的预防远远重于治疗 手术类术类 型DVT近端DVT 髋髋关节节置换换42-57%18-36% 膝关节节置换换41-85%5-22% 髋髋骨骨折46-60%23-30% 骨科手术后没有采取预防措施骨科手术后没有采取预防措施 DVTDVT发生率发生率 主要有肝素( (UFH)UFH)、低分子肝素 ( (LMWH)LMWH) 、华法林、合成戊糖 和抗血小板因子等。 PTEPTE的预防的预防 包括药物和非药物两种方法 qq药物预防药物预防 外科手术病人的预防外科手术病人的预防 vv低危低危 年龄小于40岁，小手术，无其 他危险因素者，无需特殊预防措施，无需特殊预防措施，坚 持早期持续活动 vv中危中危 非大型外科手术，患者年龄40 60岁不伴其他危险因素，或小手术伴 有其他危险因素者，推荐小剂量 UFH(5000U，bid)或LMWH3400U/d 美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9 vv极高危极高危 有多重危险因素或进行髋关 节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤 、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量 UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预联合机械性预 防措施防措施。 vv高危高危 年龄大于60岁，或年龄4060 岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量 UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d 美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9 DVTDVT流行病学流行病学 普外25% 妇妇科16% 髋髋关节节置换换5060% 膝关节节置换换4084% 多发发性创伤创伤50% 心肌梗塞24% 脑脑外科22% 脊髓损伤损伤67100% 中风风55% Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756 uu中危中危 因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系 统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并如合并 其他一项或多项危险因素，其他一项或多项危险因素，建议预防性使用 LMWH(A(A级级) )。 内科病人的预防内科病人的预防 uu低危低危 能活动且住院时间短者，能活动且住院时间短者，无须预防 用药，保持活动 美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9 uuICUICU患者 患者 均应评估PTE的风险，大多数 患者需要接受预防血栓治疗(A级)。 抗凝剂的副反应抗凝剂的副反应 一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进 行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中 的出血并发症的危险性。 主要为