颅内动脉瘤的护理ppt课件

颅内动脉瘤的护理 神经外科 定义 颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常产 生的囊 性膨出。在临床上可因血压突然升高、情绪激动、用 力大小便等诱发脑出血，甚至危及生命。主要见于 4060岁的中老年人。80%发生在大脑动脉（Willis动 脉环）的前部及其邻近的动脉主干上。 颅内动脉瘤破裂出血在脑血管意外中居第三位，仅次 于脑血栓形成和高血压性脑出血。 大多数患者是在脑出血或SAH后进行DSA才被发现，少 数患者是因为出现了颅内占位病变的症状和体征或是 在为其他目的进行影像学检查时才偶尔被发现。 注： Subarachnoid hemorrhage蛛网膜下腔出血（SAH） Digital Substraction Angiography(DSA)数字减影血管造影术 颅内动脉瘤的具体人群发生率目前 不明，有尸检报告为1%左右，但不 可靠。 颅内动脉瘤临床上最常见表现破裂 后发生自发性蛛网膜下腔出血，临 床上自发性蛛网膜下腔出血患者中 约80%90%为颅内动脉瘤破裂所致。 颅内动脉瘤的具体形成原因： 目前尚不明确，但多少认为：颅内动脉局部中层平 滑肌层的缺陷，长期血流冲击致内弹力板破坏，是 颅内动脉瘤形成的主要原因。 疾病危险性 动脉瘤一旦发生出血，部分病人在短期内还会发 生在再出血，颅内动脉瘤破裂后最主要的风险为 再破裂出血。 颅内动脉瘤第二次破裂出血死亡率为60% 第一次出血保守治疗后存活者 一年内死亡为35% 五年内死亡为51% 病理 约85%的动脉瘤发生于willis动脉环前半环 颈内动脉系统，即包括颈内动脉颅中段、 大脑前动脉、前交通支动脉、大脑中动脉 。 先天性动脉瘤有多发性的表现，一般在20% 左右。 根据瘤径大小分 小型2.5cm 临床表现 1.动脉瘤破裂出血症状 动脉瘤破裂出血多突然发生，部分病人有运动、情 绪激动，用力排便、咳嗽等诱因，部分病人则无明显诱因 或在睡眠中发生。一旦破裂出血，则为严重的蛛网膜下腔 出血，病人可出现剧烈的头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺 激症等，严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝， 呼吸骤停。蛛网膜下隙内的血液可诱发脑动脉痉挛，发生 率为21%62%,多发生在出血后315日；广泛脑血管痉挛可 导致脑梗死，病人意识障碍、偏瘫、甚至死亡。 2.局灶症状 动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后 动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、 上、下视不能，直、间接光反应消失。视力视野障碍常见 于前交通动脉瘤。肢体偏瘫失语常见于大脑中动脉瘤。 临床表现 3.分类 动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便于判断病情，选择造 影和手术时机，评价疗效，国际常采用Hunt五级分类法： （1）一级无症状，或有轻微头痛和颈强直。 （2）二级头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外 ，无其他神经症状。 （3）三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。 （4）四级半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。 （5）五级深昏迷、去脑强直，濒危状态。 辅助检查及处理原则 辅助检查：颅脑CTA即脑血管造影是确诊颅内动脉瘤所必 需的检查，可判断动脉瘤的位置、形态、大小、数目等。 头部MRI及CT检查也有助于诊断。 处理原则： 1、非手术治疗 主要是防止出血或再出血以及控制动脉 痉挛。卧床休息，对症处理，控制血压，降低颅内压。使 用钙拮抗剂预防和治疗脑动脉痉挛。（尼莫地平或尼莫同 ） 2、手术治疗 开颅夹闭脑动脉瘤蒂是首选方法。也可 采用动脉瘤栓塞治疗。 术前护理 （1）密切观察患者的意识、瞳孔、语言及四肢活 动情况，保持呼吸道通畅，做好各项基础护理 （2）避免情绪激动，因为情绪激动时，交感神经 兴奋，引起小动脉痉挛，导致血压升高，可诱发 脑出血，甚至危及生命 （3）进食高蛋白、高热量、易消化高营养的饮食 ，以提高机体抵抗力及术后组织的修复能力。 （4）术前禁食 禁饮 ，以免麻醉后呕吐造成误吸 。 （5）避免诱发颅内压升高的因素，如咳嗽、用力 大便、情绪激动等。 动脉瘤夹闭术后的护理 （1）严密观察生命体征，意识的变化，保持呼吸道通畅，做 好各项基础护理 （2）麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸 入呼吸道，清醒后，血压平稳者，抬高床头1530，以利 颅内静脉回流。 （3）麻醉清醒后6h，无吞咽障碍者可进食少量流质饮食，以 后逐渐改为软食。 （4）有引流管应注意引流袋内口低于引流管出口位置，以免 逆行感染。要防止引流管扭曲、脱出，引流液颜色由浅变深 时，及时报告医生。 （5）保持BP平稳:术后BP应控制在病人基础BP水平，不可随 意自行调快和调慢静脉降压药物速度。血压过高，可造成手 术部位血管破裂出血;BP过低，可造成脑缺血、脑梗塞。正确 应用尼莫地平，尼莫地平为钙离子拮抗剂，主要作用为：扩 张脑血管和增加脑供血，可有效地预防脑血管痉挛并发脑出 血 动脉瘤夹闭术后的护理 用药期间注意观察不良反应，如血压下降、面部潮红、 头痛、头晕、恶心、低热、多汗、皮疹等，并告知病人 停药后 症状均会很快消失。使用升压药的密切观察BP 变化，BP低于预定值时报告医生是否减慢尼莫地平或加 快升压药泵入,其次观察穿刺点有无红肿，防止静脉炎 ，保持BP在120-140/80-90mmHg 。 （6）避免诱发颅内压升高:进食速度不宜太快防呛咳， 保持大小便通畅，便秘时不要高压灌肠，应保持安静， 避免情绪激动等。 （7）遵医嘱静脉滴注 20甘露醇，甘露醇不仅可脱水 、降低颅内压，还可以增 加脑血流量，保护脑组织。 静脉滴注要快速，250ml 甘露醇在 2030 分钟内滴完 ，应避免渗出或漏出血管外准确记录24h出入量。 头部管道的护理 脑室内置管引流的目的是排除血性脑脊液，可从病因上减少 引起脑血管痉挛的因素： 根据引流量的多少及颅内压的高低调节悬挂高度。 严格无菌操作，搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感染 。 观察引流液色、质、量。若引流液为鲜红、粘稠可能有活 动性血，若引流液为粉红色呈水样液，怀疑为脑脊液，及时 通知医生。 保持引流通畅，观察有无波动，通过调节引流 高低来控 制引流量。 妥善固定，防误拔和非计划性拔管，躁动患者适当保护性 约束或使用镇静剂。定时顺行挤压导管，防阻塞、扭曲。 严密观察切口引流管的情况，保持切口敷料整洁干燥，发 现敷料潮湿渗血及时通知医生更换。 肢体瘫痪的护理 肢体瘫痪患者要鼓励锻炼，让患者了解锻炼的目的是使肢 体的肌肉不萎缩，关节韧带不强直，有希望恢复生理功能 。 坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动 运动到自主运动，直至完全恢复。 失语可进行发音训练，可以从单字发音起，经常收 听广播、音乐对训练听力、语言发音有一定帮助。 并发症的预防 动脉瘤破裂出血 是血管内栓塞术后严重的并发症之一， 多因血压波动引起，应采取措施避免一切引发血压骤升 的因素 。肺部并发症预防:鼓励病人咳嗽排痰，以增加 肺活量并随时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。 褥疮 每 12h 翻身 1 次，避免皮肤长期受压破损， 随时更换尿湿、污染的床单。 血管痉挛 严密观察患者的神志、瞳孔变化及肢体活动情 况。若患者出现剧烈头痛、神经功能障碍、失语、偏瘫 、不同程度的意识障碍、血压下降等情况立即报告医生 及时处理，保持呼吸道通畅，维持氧饱和度在95%以上， 保持大脑有效的灌注，防止低灌注加重大脑缺氧，造成 神经功能的缺失。加强监护、严密观察，准确用药，并 做好患者基础护理及专科护理。 感染 感染是指由病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫 等病原体侵入人体所引起的局部炎症性疾病，而颅内感染是 神经外科最常见的并发症之一，严重威胁患者的生命。其发 病途径包括：血源性感染、局部扩散、直接感染、经神经感 染等。所以对于颅内动脉瘤夹闭手术后的患者，临床上应密 切观察患者血象、体温、有无脑膜刺激征及术区伤口情况， 尽早发现伤口感染与颅内感染征兆。在更换引流装置的时候 ，应严格无菌操作，避免外源性原因引起颅内感染。遵医嘱 按时使用抗菌素，给予指导摄入高营养易消化的饮食，以改 善患者的全身营养状况，增强机体抵抗力。保持口腔清洁， 防止口腔感染，每次进食后应漱口，以去除食物残渣，预防 口腔感染。 癫痫 指导患者遵遗嘱口服德巴金 苯妥英钠类药，并给予 减少探视人员，保持病房安静。 脑积水 术后给与吸氧，保持呼吸道通畅，抬高床头15 30度休息，准确记录出入液体量，控制输入液量，维持水电 解质平衡。遵医嘱准确应用脱水剂，并严密观察患者意识、 瞳孔、生命体征，及时发现有无颅内压增高的症状。如果患 者出现脑积水症状，及时汇报医生，做好术前准备，尽早行 “脑室一腹腔分流手术”治疗。术后行心理护理，以减轻焦 虑，指导患者不可搔抓伤口，并观察伤口有无渗血、渗液情 况。若患者麻醉清醒、肛门已排气应指导患者进流质饮食， 同时观察有无腹痛、腹胀、腹泻等症状。