重症急性胰腺炎非手术治疗的管理 ppt课件

重症急性胰腺炎非手术治疗的管理 监测、评估与转归 界定“非手术治疗成功”的临床意义 非手术治疗的内涵 针对胰腺和/或周围组织坏死与参液 胆道感染需要引流(内镜、微创与手术) 科学研究的需要 统一标准保证了试验设计的合理性 资料可比性，保证结果的可信度 临床质控的有效性 临床工作需要 避免广谱抗生素的长期应用 非发酵菌暴发：MDR、PDR鲍曼 KPC ADD，难辨梭状芽孢杆菌 IFI 鲍曼、嗜麦芽、铜绿 局部并发症：避免发生灾难性的囊肿、脓肿破裂以 及囊内大出血等2013-2-22 2013-2-22 2013-2-18 2013-2-18 201-2-22 囊内出血，Hb低至56g/L 全身并发症：避免多脏器功能的隐匿性损伤 非手术代价之一就是脏器功能慢性损伤 G中毒性脑病 G感染性肾衰 G肾上腺功能衰退 G空腔脏器发生内漏 防止出现不可逆性的脏器功能衰竭 非手术治疗的核心策略与范畴 液体复苏 控制性液体复苏，适合SAP 快速大容量复苏，适合FAP 机械通气 有创通气 “早上早下” 内镜技术(病因或局部并发症) ERCP、胃镜、超声内镜、腹腔镜 处理胆道梗阻、坏死组织引流、放置空肠管等 抗生素 升阶梯 降阶梯 营养与肠道 早期肠内营养 保持肠道菌群正常 微创引流技术(MID) 仍归属非手术 经皮穿刺置管引流 肾镜、胃镜 镇静、镇痛 急性期 抗炎症反应，胆碱能途径 非手术治疗基本原则 早期强化治疗：时间依赖性与疗效目标化 密切监测感染状态：早诊断；手术“宁早勿晚 ” 局部并发症 及时处理次生并发症 避免过度非手术 非手术治疗成功标准初探 绝对成功标准：同时满足4项 未经开腹手术 胰腺内、外坏死组织及渗液完整包裹或吸收 局部病变不引发任何并发症 可恢复正常饮食 最高境界！ 相对成功标准 按发病时间划分 发病4周内未接受开腹手术 无论有无局部并发症 按有无sepsis划分 脓肿包裹完整 停止静脉抗生素应用5d 无脓毒血症表现 按局部并发症划分 局部病变均已完整包裹 无论有或无次生并发症 脓毒血症 消化道梗阻 囊内出血 区域性门脉高压 囊内出血，Hb低至56g/L 脾门、胃小弯血管迂曲 应用非手术成功标准的注意事项 胰腺内、外局部病变分界与包裹 标准的相对性。根据各自医院的非手 术策略的可利用度 不强求争取绝对成功！ 非手术 治疗成功后病人的管理 坏死组织或渗液感染的监测与评估 临床表现 生命体征的变化 G体温：持续低热(38左右)；持续升高至39 以 上；体温正常或降低至36 G呼吸：浅快，持续25次/分；呼吸机参数提升 G心率/律：窦速(100110次/分)；窦缓(45-60次/ 分)；新出现的非致命性心律失常 G血压：舒张压缓慢降低(5060mmHg)；收缩压 轻度降低 慢性中毒面容 精神萎靡 面色黄白或灰暗 腹部体征 外科肚子无法完全反映腹腔感染 再次出现的对称或非对称腰胁部水肿 再次出现腹部胀气；甚至ACS 影像学 腹部CT检查规范 平扫与增强 扫描范围，胸腔至盆腔 胸腔积液、膈窝、髂窝脓肿发生 超声检查：腹部B超容易受气体影响；超声内镜对 小网膜囊内病变有诊断价值；胆道微小结石 MRCP：胆道感染的诊断 感染诊断 气泡征：非规则性；与肠道气体鉴别 细针穿刺：不建议 Routine FNA of peri-pancreatic collections to assess for the presence of bacteria is not indicated because clinical (i.e. persistent fever, increasing inflammation markers) and imaging signs (i.e. gas in peripancreatic collections) are accurate predictors of infected necrosis in the majority of cases. Although fine needle aspiration (FNA) can confirm the diagnosis of infected necrotizing pancratitis, it carries a significant risk of false-negative results. (GRADE 1C, strong agreement) 实验室检查：诊断感染有积极意义 WBC：正常或升高或降低；PMN持续升高 PCT Sepsis，1-10ng/ml Severe sepsis, Septic shock, 2-1000ng/ml LPS:可升高或正常 CRP：再次出现升高 微生物学证据：体液；肛周培养 相对 直接 证据 肝功能：总胆红素、转氨酶、前白蛋白 肺功能：呼碱、代碱；PaO2/FiO24周，手术引流，最迟不超过8周 有症状的局部并发症管理：次生并发症包括压迫 空腔脏器；囊内出血、破裂；脓毒血症；胰源性门 脉高压 压迫空腔脏器：胃流出道、肠道、胆道 G4周，建议在48周内手术引流 囊内出血、破裂：急诊手术 伴Sepsis的脓肿或包裹的坏死感染 G强化治疗48小时无效，手术引流 GARF病人：首选微创方法；尽可能推迟手术； ICU内严密观察 大出血、消化道漏、肠道坏死，急诊手术 胰源性门脉高压 去除导致脾静脉梗阻的感染灶 G感染灶：及时清创引流 G脾静脉血栓：抗凝，但不建议取栓 G外来压迫：及时解除 发生上消化道大出血 GDSA或手术结扎脾动脉 G切除脾脏：困难；大出血 未发生上消化道出血 G软食 G择期行脾脏切除 脾脏大部分已坏死 监测、评估的方法策略 临床征象监测 定期复查腹部CT 1-2周一次 生命体征异常或病情恶化时急诊行CT检查 实验室检查：血常规、PCT、LPS、CRP、肝肾 功能至少每周2次 体液分布监测：每天计算24小时出入量 饮食管理 恢复饮食的条件 时间：发病后4周 满足下述条件 脓肿或假性囊肿与主胰管不