昏迷的诊断思路及处理医学

昏迷的诊断思路及处 理 了解昏迷的病因和发病机理； 熟悉昏迷的概念及临床表现； 掌握昏迷病人的识别、急救、 转诊 和注意事项。 【要 求 】 【意识概念】 意识：中枢神经系统对内、外环 境 中的刺激所作出的有意 义的 应答能力。 包括：意识内容、觉醒状态。 【意识概念 】 意 识 意 识 内 容 觉 醒 状 态 大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感 、 视、听、语言和复杂运动。 脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机 体保持觉醒状态。 反射弧 ： 【反射弧概 念】 实现反射活动的神经结构 。 由感受器、传入神经、神 经中枢、传出神经、效应 器组成。 是最严重的意识障碍； 对外界各种刺激无意识反应 ， 不能被唤醒； 无目的自主活动。 【昏迷的概念 】 严重的意识障碍； 随意运动丧失； 对外界刺激失去正常反应 ； 运动、感觉和反射 功能障碍。 【昏迷的特 征】 意 识 障 碍 觉醒障碍 意识内容的障碍 嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 意识混浊 精神错乱 谵妄状态 极重度昏迷 【临床特点与识 别】 觉 醒 障 碍 嗜睡 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡 处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答 很快又再入睡 极重度昏迷 【临床特点与识 别】 昏 迷 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动； 对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退 缩等防御反应； 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射等存在。 对周围事物及各种刺激均无反应； 对于剧烈刺激或可出现防御反射； 角膜反射减弱； 瞳孔对光反射迟钝； 眼球无运动。 全身肌肉松弛； 对各种刺激全无反应； 深、浅反射均消失。 【临床特点与识 别】 脑死亡诊断标准： 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的 不可逆转的状态。 临床判断： 深昏迷； 脑干反射全部消失； 无自主呼吸。 【临床特点与识 别】 【识 别】 识 别 思 路 一、病史 二、昏迷程度的判断 三、病因诊断 四、鉴别诊断 起病形式 首发症状 伴随症状 现场环境调查 工作生活情况 过去史 【病 史】 详 细 了 解 病 史 起 病 形 式 突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 ： 急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、阿 -斯综合征、严重颅脑外伤等。 缓慢起病，逐渐加重： 颅内占位性病变、中枢感染 、 中毒或代谢性脑病等。 【昏迷快速判 断】 首 发 症 状 以剧烈头痛起病者： 蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。 以高热起病者： 感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等 。 以早期表现为精神症状者： 脑炎、中毒、颅内占位病变等。 以眩晕或头晕为首发症状者： 脑血管疾病、颅内占位病变等。 【昏迷快速判 断】 了解患者的职业、工作 、思想、家庭、婚姻情况， 寻找可能的有关发病因素， 注意有关精神刺激因素。 工 作 生 活 情 况 【昏迷快速判 断】 【昏迷快速判断 】 立即昏迷：脑震荡、脑挫裂伤 外伤后： 有中间清醒期：硬膜外血肿 数日/月后昏迷：慢性硬膜下血肿 高血压：高血压脑病、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血 糖尿病：酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏迷 肾病：尿毒症昏迷、低盐综合征（利尿剂应用） 既 往 史 【昏迷快速判断 】 心脏病：心肌梗死、阿-斯综合征、脑栓塞 肝脏病：肝性昏迷、门脉性脑病 慢性肺病：肺性脑病 肿瘤：脑转移、癌性神经病 耳鼻感染：脑脓肿、脑膜炎、脑炎 内分泌病：垂体危象、肾上腺皮质危象、甲亢危象 、 甲状腺功能减退症危象 既 往 史 【昏迷快速判断 】 氨臭味：尿毒症 肝臭味：肝性脑病 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味：有机磷农药中毒 酒味：酒精中毒 呼 吸 气 味 【昏迷快速判断 】 肌肉颤搐：尿毒症、肺性脑病 扑翼样震颤：肝性脑病、肺性脑病 阵发性抽搐：CO中毒、阿托品等药中毒 癫痫发作：高血压脑病、脑出血、颅脑损伤 舞蹈样动作：风湿性脑病 不随意运动的诊断 【昏迷快速判断 】 口唇樱桃红：CO中毒 呼气大蒜味：有机磷农药中毒 低体温、低血压：镇静药物中毒 瞳孔缩小：有机磷农药中毒、镇静药物中毒 瞳孔散大：阿托品中毒 中毒性疾病体征特点 心源性昏迷严重心衰、心律失常、心源性休克 ； 肺源性昏迷慢支、肺气肿、肺源性心脏病征象 ； 肝源性昏迷黄疸、肝硬化体征、肝功能明显异 常； 肾源性昏迷少尿、无尿、贫血、血压高、肾功 异常； 脑源性昏迷无全身疾病表现，但有CNS局灶体征 。 【五大脏器与昏迷 】 病人来诊 是否需要抢救 问 诊 体格检查 实验室检查 特殊检 查 对昏迷的急诊病人应及时边抢救边诊 断，寻 找原因并处理，防止造成大脑不可逆性损 害，切 忌不看病人，先做过于详细的询问而 贻误抢救时机。 【昏迷病人诊治流 程】 对指导抢救，判断预后具有重要 意义 按临床表现分级 格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法 【昏迷程度的 判断】 格 拉 斯 哥 昏 迷 计 分 法 最高15分，最低3分，7分为昏迷， 3分为为脑死亡或预后不良 病史是打开昏迷病因诊断的钥匙； 体检和生命体征的观察是判断病因的 重要步骤； 辅助检查是确诊的重要 方法和依据。 【昏迷的诊断程序 】 【病因诊断 】 颅 内 颅 外 （全身性） 颅 内 疾 病 n 局限性神经体征（颅神经损害，肢体瘫 痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等）： 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和 血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等。 n 脑膜刺激征： 常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等 【病因诊断 】 原发病变在颅外的脏器； 继发性脑弥散性损害； 脑损害为非特异性； 无局限性神经体征，无脑膜 刺激征。 全 身 性 疾 病 【病因诊断 】 主要见于： 内分泌与代谢障碍 严重的感染性中毒 外源性中毒 心血管疾病 物理及缺氧性损害 水、电解质平衡紊乱 全 身 性 疾 病 【病因诊断 】 病史 体检 辅助检查 【病因诊断】 血压 呼吸 循环（心脏、末梢） 头部情况 瞳孔 眼球位置 皮肤、粘膜 躯体运动功能 有否病理神经反射、脑膜刺激症 等 【病因诊断】 实验室检查：三大常规、血糖等； 影像学检查：心电图、X线、CT、MR等 。 【辅助检查 】 精神抑制状态：癔病 精神病性木僵 ：精神分裂症 闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变 对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观 察，以修正或补充诊断。 【鉴别诊断】 【体格检查与昏迷病因关系 】 有 神 经 系 统 定 位 体 征 锥体束征 ：脑出血、脑水肿、脑血栓、 脑栓塞、脑肿瘤等； 伴发热：流脑、乙脑、结核 脑膜刺激征： 性脑膜炎、虚性脑 膜炎； 不伴发热：蛛网膜下腔出血 。 【体格检查与昏迷病因关系 】 无 神 经 系 统 定 位 体 征 原发病上渐发生：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、 糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血糖昏迷、肝 昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲状腺危象、肾上 腺皮质危象等； 无原发病急起病： 有感染：感染中毒性脑病； 无感染：CO中毒、安眠药中毒、 有机磷农药中毒等。 p眼球运动：消失示预后不良。 p瞳孔对光反射：如消失3天后仍不恢复，提示预后很差或至 少遗留 中重度残废。 p去大脑强直发作：不作为严重脑干损害的指标，对预后判 断不及 眼球运动和瞳孔对光反射可靠。 p昏迷持续时间： 非外伤性昏迷：一般在1周内或醒转或死亡； 缺氧性脑病：在3天内清醒可望痊愈且无严重残废； 心跳停止后复苏：如1小时内对痛有反应，有100%完全恢复可能 ； 昏迷6-24小时约10%可获痊愈，48小时的生存希望变小。 p脑电图：反复描记12小时对预后判断的正确率可达80%。 【昏迷病人预 后】 及时生命支持措施 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症 【昏迷病人处理原则 】 【昏迷病人处理原 则】 颅内外病因 大脑功能紊乱 高级神经活动受抑制 昏迷 脑水肿脱水剂 病因治疗 降温、减少脑耗氧量 代谢促进剂 苏醒剂 呼吸衰竭 循环衰竭 呼吸兴奋剂 抗休克 水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、 褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、 大小便潴留或失禁、体温调节异常。 p 保持呼吸道通畅 打开气道： 如呼吸停止按CPR处理 充分吸痰 【维持基础生命功 能】 p 供氧，维持呼吸功能 监测血氧饱和度 鼻导管给氧 面罩-气囊供氧 气管内插管-人工呼吸机 【维持基础生命功 能】 【 】 p 判断循环情况 大动脉搏动 末梢循环情况 SaO2 血压 维持基础循环功能 尽快建立静脉通道 【处理各种危象 】 p 昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷： 输液及胰岛素治疗。 高度怀疑急性脑血管意外脑出血， 并出现颅内高压危象： 20%甘露醇125250毫升， 2030分钟内静滴。 【处理各种危象 】 【昏迷急救侧重急救侧重 】 院前抢救：分秒必争，边采集病史边 抢 救，及时予以生命支持 措施。 院内抢救：维护呼吸、循环功能，及 时 病因治疗；恢复脑功能 ，防治 并发症。 【昏迷病人院前处 理】 应迅速联系转上级医院； 转运前要做初步抢救处理； 侧卧或头偏一侧的仰卧，保持呼吸道通 畅； 吸氧，输液（一般用生理盐水，16-40滴/分） ； 转运过程必须有医务人员护送，密切观察 生命 体征，做好相应的抢救准备。 【院内抢救】 p 一般处理： 抢救室或监护室 监测生命体征 p 护理： 预防褥疮、口腔炎、呼 吸道、 尿路感染等。 加强支持治疗 在监测生命体征的基础上做 必要 的脏器功能支持； 维持营养和热量； 注意水、电解质平衡。 【院内抢救】 高渗脱水剂 利尿剂 胶体脱水剂 肾上腺皮质激素 【脑水肿和脑疝的处理 】 低血糖：补糖； 颅内出血或颅内肿瘤：尽快进行手术 大量出血者：及时支持循环、输血和应用止血 剂 脑膜炎：足量有效的抗生素、或抗病毒治疗； 癫痫持续状态：抗癫痫治疗； 全身性病因：如