异常分娩 产力异常a ppt课件

异常分娩产妇的护理 Abnormal Labor 汾阳医院 赵丽红 学习目标 熟悉异常分娩定义及影响因素。 掌握产力异常分类、临床表现、处理 熟悉产道异常和胎位及胎儿异常分类 、 临床表现、护理措施。 影响分娩的主要因素 产力 产道 胎儿 精神心理 任何一个或一个以上因素异常任何一个或一个以上因素异常 或相互不能适应或相互不能适应 分娩受阻分娩受阻 难产（ dystociadystocia） 定义 影响分娩四个因素：影响分娩四个因素：产力、产道、胎儿产力、产道、胎儿及及精神心精神心 里因素里因素，在分娩过程中相互影响，其中任何，在分娩过程中相互影响，其中任何一一 个个或或一个以上一个以上因素发生因素发生异常异常或四个因素间或四个因素间相互相互 不能适应不能适应，致产程进展异常或分娩受阻，称为，致产程进展异常或分娩受阻，称为 异常分娩。通常称难产。异常分娩。通常称难产。 异常分娩 产力异常 产道异常 胎儿异常 过度焦虑和恐惧 定义 (definition) 分类 (classification) 原因 (etiology) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 母儿影响（effect) 预防 (prevention) 处理（management) 护护理 产产 力力 异异 常常 一、定义 (definition) 产力中以子宫收缩力为主，贯穿于 分娩全过程。在分娩过程中，子宫 收缩的节律性、对称性及极性不正 常或强度、频率有改变，称子宫收 缩力异常。 子宫收缩： 对称性和极性 子宫收缩： 2cm/sec 15sec 分 类 强强 度度: : 乏力、过强乏力、过强 性 质: 协调性、不协调性 时 间: 原发性、继发性 产力异常 二、分类 (classification) 原发性 协调性（低张性） 乏力 继发性 不协调性（高张性） 子宫收缩力异常 急产（无阻力时） 协调性 病理缩复环（有阻力时） 过强 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环 第 一 节 子宫收缩乏力 一、原因 (etiology) 头盆不称或胎位异常 子宫因素 过度膨胀、发育不良、肌瘤、畸 形 精神因素 内分泌失调 药物影响 其他 子宫收缩乏力 原因 精神因素 产妇对分娩有顾虑； 临产后精神过度紧张，过多的体力消耗 导致子宫收缩乏力。 多见于初产妇，高龄初产妇。 胎位异常或头盆不称 胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈。 子宫因素 子宫发育不良 子宫畸形过度膨胀 肌纤维变性 子宫肌瘤 内分泌异常 各激素功能不协调 药物影响 过早过量使用镇静剂，或镇痛剂，可 引起继发性宫缩乏力。宫颈未成熟时引产 。 其他 膀胱直肠过度充盈等，继发性宫缩乏 力。 二 临床表现及诊断 协调性子宫收缩乏力（低张性） 不协调性宫缩乏力（高张性） 产程曲线异常 1.协调性子宫收缩乏力（低张性） 症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极 性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规率。 体症：宫缩高峰时，子宫体不隆起和变硬，手指压 宫 底部出现 凹陷。 分原发性与继发性。 多属继发性常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持 续性枕横位和枕后位等，对胎儿影响不大 2.不协调性宫缩乏力（高张性） 症状：子宫收缩的极性倒置，宫缩不起自两侧子宫角部，兴奋点来 自子宫的一处或多处，节律不协调，宫缩时宫底部不强，中段或下 段强 体征：宫口不易扩张、先露不易下降属无效宫缩，产程长停滞，电 解质紊乱 多属原发性，常因精神过度紧张或催产素应用不当有关，往往伴有 头盆不称和胎位异常 需与假临产鉴别,鉴别方法给予强镇静剂。 产妇觉持续性下腹痛、拒按、疲乏、呕吐、肠胀气、尿潴留、易发 生胎儿窘迫 临床特点 协调性子宫收缩乏力 不协调性子宫收缩乏力 * 节律性 正常 不协调 * 对称性 正常 不对称 * 极性 正常 倒置 * 检查 子宫体隆起不明显 下腹部有压痛，胎位 弱、2次/10分 可能不清， 胎心不规律 * 产程 延长或停滞 延长或停滞 * 对胎儿影响 不严重 可发生胎儿宫内窘迫 宫缩乏力临床特点 类型 协调性（低张性） 不协调性（高张性 ） 发生对象 初、经产妇 初产妇 发生时间 较晚 继发性 较早 原发性 宫缩特点 少、弱 16h，经8h 称潜伏期延长 产程曲线异常潜伏期延长 活跃期：宫口开大3cm至宫颈口开全 初产妇正常约需4-8h 8小时称活跃期延长 产程曲线异常活跃期延长 活跃期宫口不再扩张 达2小时以上 产程曲线异常活跃期停滞 第二产程延长： 初产妇第二产程2小时未分娩 经产妇1小时 第二产程停滞： 第二产程胎头下降 无进展长达1小时 产程曲线异常第二产程延长或停滞 产程延长 1 潜伏期延长：潜伏期初 16小时 经8小 时 2 活跃期延长：活跃期超过8小时 3 第二产程延长：初产妇第二产程2小时 经产妇1小时 产程停滞 1.活跃期停滞：活跃期宫口不再扩张达2小时以上 2.第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展 3.胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1 小时以上 4.滞产：总产程24小时（需杜绝） 头下降延缓：活跃晚期至宫口开大9- 10cm, 胎头下降速度初1cm/h 经2.0cm/h。 产程曲线异常胎头下降延缓 产程曲线异常 体力损耗：因产程延长、产妇休息差、进食少、体 力 消耗大，出现肠胀气，尿潴留等。 产 伤：第二产程延长，胎头压迫盆底，膀胱、 直 肠使组织缺血、坏死，形成膀胱阴道瘘 或尿道阴道瘘。 产后出血：因子宫收缩乏力，不利胎盘剥离娩出及 子 宫血窦关闭，易发生产后出血。 产后感染：多次肛查、阴道检查、胎膜早破、产后 出 血等增加感染机会。 三 对母儿的影响产妇 三、对母儿的影响胎儿及新生儿 产程延长，不协调子宫收缩而致胎盘血 液循环受阻，供氧不足，或脐带受压、脱垂 易发生胎儿窒息或死亡新生儿产伤、颅内出 血、吸入性肺炎。 四、预防 (prevention) 重视产前宣教，增强分娩信心 建设康乐待产室 分娩前注意补充营养 避免使用过多的镇静药 及时发现胎位异常 及时排空膀胱和直肠 （五）处理原则 1、协调性宫缩乏力：找原因、对因处理 头盆不称、胎位异常：剖宫产 无头盆不称、胎位异常 消除紧张 注意休息睡眠 补充营养水分 促进子宫收缩 2、不协调性宫缩乏力：原则恢复子宫收缩的节律 性和对称性 停止一切操作 。 镇静剂：肌注度冷丁100mg、或地西泮10mg静脉 注射，使产妇充分休息，醒后能恢复协调性子 宫收缩 无效、胎儿窘迫、头盆不称：剖宫产 转化为协调性宫缩乏力：按协调性处理 在子宫收缩恢复为协调性前禁用催产素 （六）护理 1、护理评估 病史： 产妇身高,骨盆测量值,胎儿大小,头盆关系等，了解有无 妊娠 合并症，有无急产史及使用镇静药或止痛药等。注意评估产妇精神状 况，营养进食。 分娩状况（重点）： 产力评估子宫收缩的节律性、对称性、极性、强度、频率。 胎儿评估胎儿的产式、胎先露、胎方位及胎 儿的大小。 产道通过肛查和阴道检查，了解宫颈及骨盆的情况，宫口扩张与 先 露下降的情况。 1.护理评估 身心状况 n协调性子宫收缩乏力：宫缩无力，先露 下降和宫颈口扩张缓慢，产妇焦虑 n不协调性子宫收缩乏力：产妇持续性腹 痛、烦躁、疲乏无力；胎位触不清、胎心不规律 诊断行检查 诊断性检查 体格检查 产程观察 p宫缩 p产程图 p胎心 实验室检查 宫颈评分 重点区别 是否协调 指标标 分 数 0123 宫宫口开大(cm)0123 45 6 颈颈管消退(%)0 3040 5060 7080 100 先露位置 32 1 01 2 宫颈宫颈 硬度 硬中软软 宫宫口位置 后中前 Bishop宫颈成熟评分法 胎头下降 （1）疲乏：与产程延长、体力消耗、水 电解质紊乱有关。 （2）有体液不足的危险：与产程延长、 过度疲乏影响摄入有关。 （3）焦虑：与宫缩乏力、产程长有关。 2、护理诊断（护理问题） 3、预期目标 （1）产妇情绪稳定，安全度过分娩。 （2）产妇体液问题得到纠正，水电解质达 到平衡。 4、护理措施 （1）协调性子宫收缩乏力 p明显头盆不称：做好剖宫产准备 p估计能经阴分娩的 p第一产程的护理 p第二产程的护理 p第三产程的护理 改善全身状况 加强子宫收缩 剖宫产术的准备 处理后产程无进展 胎儿宫内窘迫 产妇体力衰竭 第一产程的护理 改善全身状况 保证休息 消除紧张与恐惧 产妇过度疲劳，可给予安定10mg肌注,使孕妇充分休息 。 安定：宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张. 补充营养、水分电解质 鼓励进食 补液、补钾、补钙，不能进食者可经静脉补充营养 10GS500mlVitC2g ivd 伴有酸中毒时应补充5碳酸氢钠。 保证膀胱和直肠空虚状态 温肥皂水灌肠：初产妇宫口开大不足3cm、经产妇不足 2cm 胎膜未破，无头盆不称。 鼓励排尿、对排尿困难有尿潴留者实施导尿 加强子宫收缩 适应症：排除头盆不称、胎位异常、骨盆狭窄、 胎儿窘迫，无剖宫产史 方法 针刺穴位 刺激乳头 人工破膜 静滴缩宫素 人工破膜 条件：宫口扩张3cm，无头盆不称，胎头已衔接 人工破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈，引起反射性子宫 收缩，加速产程进展用途： 用Bishop宫颈评分法评估人工破膜加强子宫 收缩的效果 结果判断：满意为13分 3分：人工破膜均失败 46分：成功率50% 79分：成功率80% 9分：均成功 适应症：协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心好胎位正常、头盆相称者、 无胎儿窘迫等，有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。 用法： 5%GS500ml+催产素2.55U,摇匀,8滴开始，根据宫缩调整滴速,不 超过40滴/分，宫缩持续4060秒,间隔24分钟 ，维持宫缩时 宫腔内压力达5060mmHg，对于不敏感者可酌情增加缩宫素 剂量，间隔3040 分钟增加，缩宫素的半衰期平均为5分钟， 用药后2040分钟达血浆稳态浓 度，使用药后的产力在不引起 子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。 催产素应用护理 慎重 应用缩宫素时，应有专人观察产程进展，每15分钟监测宫 缩、听胎心率及测量血压1次。 评估宫缩强度：触诊子宫 电子监护 若10分钟内宫缩超过次、宫缩持续分钟以上或听胎心 率有变化，应立即停止滴注缩宫素。 若发现血压升高，应减慢滴注速度。 缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需 警惕水中毒的发生。 催产素应用护理 慎重 密切观察胎心、宫缩、胎先露下降 阴道助产：产钳/吸引器 S+3S+3者，者， 做好新生儿抢救的准备 第二产程的护理 预防产后出血：催产素,胎肩娩出后可立即将缩胎肩娩出后可立即将缩 宫素宫素101020u20u加入加入25%25%葡萄糖葡萄糖20ml20ml内静脉注射内静脉注射 ，预防产后出血，预防产后出血 。 预防感染 抗生素：破膜 12h、总产程 24h、阴道助产 者 观察:阴道流血、子宫收缩、生命体征 产房观察 第三产程的护理 （2）不协调性子宫收缩乏力 疼痛的护理：说明原因、放松、深呼吸 、按摩 调节子宫收缩，恢复子宫收缩极性 遵嘱用药：哌替啶，使产妇充分休息， 做剖宫产及新生儿抢救准备:处理后宫缩 仍不协调、胎儿窘迫、头盆不称 (3)心理护理 Doula分娩：指一个有生 育经验的妇女在产前、产时 和产后给孕产妇持续的生理 上的支持帮助及精神上的安 慰鼓励，使其顺利完成分娩 过程 家庭化分娩环境 5、护理评价 （1）产妇在待产和分娩过程中获得支持，满 足了基本需要且舒适度增加。 （2）产妇不存在水、电解质与酸中毒的问题 。 （3）母婴安全度过分娩，产后24小时出血量 小于500ml。 第 二 节 子宫收缩过强 原因 急产，经产妇，软产道阻力小。 催产素使用不当 其它：待产妇精神紧张、产程延长、极度疲劳、胎 膜早破及粗暴地、多次宫腔内操作 分类 协调性宫缩过强 不协调性宫缩过强 强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环 子宫收缩过强子宫收缩过强 特 点： 子宫收缩的节律性、对称性和 极 性均正常，仅子宫收缩力过强 、 过频。 临床表现：急产总产程不足3小时。 （一）协调性子宫收缩过强 （二）、不协调性子宫收缩过强 1、强直性子宫收缩 【特点】宫颈口以上部分的子宫肌层出现强直 性痉挛性收缩。 【原因】 缩宫素使用不当、头盆不称、胎盘早剥 【临床表现】 产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。 胎位胎心不清，病理性缩复环。 【处理】抑制宫缩 剖宫产 （二）、不协调性子宫收缩过强 2、子宫痉挛性狭窄环 【定义】 子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环狭 窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环 【原因】紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴 。 【临床表现】 持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快 时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。 【处理】查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩 抑制剂，适 时助产或剖宫产。 子宫下段挛缩环子宫下段挛缩环 嵌顿胎儿颈部及下肢阻嵌顿胎儿颈部及下肢阻 碍产程进展碍产程进展子宫痉挛性狭窄环 不随宫缩上升（与病理缩复环鉴别） 子宫收缩过强对母儿影响 对母体的影响：软产道损伤、产褥感染 、胎盘滞留、产后出血等。 子宫痉挛性狭窄环 ：手术产机会增多。 对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫、新 生儿窒息、颅内出血、感染、外伤等。 协调性子宫收缩过强 提前待产、不宜灌肠，产后检查软产道、预防感染及新 生儿颅内出血、破伤风。 不协调性子宫收缩过强 抑制宫缩、观察剖宫产指 征。 强直性子宫收缩： 应给予宫缩抑制剂，如25 硫酸镁20ml+5GS20ml缓 慢静脉推注。 子宫痉挛性狭窄环： 应寻找原因，及时给予纠正。禁止阴道内操作、停用 催产素，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产 。 子宫收缩过强处理原则 子宫收缩过强 协调性收缩过强 不协调性收缩过强 特点： 节律性，对称性，极性 均为外界异常因素所致 正常 尤其是不适当运用催产素 表现： 产程快可在短时间内结 产妇烦躁不安持续性腹痛 束分娩，总产程3小时 拒按胎位触不清胎心听不 为急产，可造成软产道 清可出现病理缩复环血尿 裂伤 先兆子宫破裂 对胎儿 影响： 胎窘，胎死宫内 胎窘， 胎死宫内 处理： 指导产妇屏气 给予宫缩抑制剂 MgSO4 新生儿注意颅内出血 25%2ml+5%G.S.20ml 肾上腺素 若有梗阻等原因考虑 剖宫产 病史 评估产妇身高,骨盆测量值,胎儿情况，有 无妊娠合并症，有无急产史等。 身心状况 产妇临产后，评估子宫收缩的频率 、强度。 诊断检查 一般体格检查、产科检查 子宫收缩过强护理评估 急