婴幼儿喘息

*1 婴幼儿喘息婴幼儿喘息 （Croup in Young Children） 赵宏霞 南方医科大学附属深圳妇幼保健院儿科 April 10th 2012 Can there be anything more ennobling than to help a child? *3 主要内容主要内容 婴幼儿喘息的重要性1 婴幼儿喘息的病因2 婴幼儿喘息的病理生理 婴幼儿喘息的分类 婴幼儿喘息的诊断 婴幼儿喘息的治疗原则 5 4 6 3 主要内容 *4 婴幼儿喘息的重要性 近半数儿童有婴幼儿近半数儿童有婴幼儿 期喘息史期喘息史 婴幼儿喘息诊断模糊婴幼儿喘息诊断模糊 存在治疗过度或不足存在治疗过度或不足 *5 病病 因因 病因 闭塞性 细支气管炎 异物吸入 哮喘 先天气道畸形 胃食道反流病 呼吸道感染 *6 呼吸道感染 病毒感染与喘息关系密切,非典型病原体占有一定地位， 细菌感染地位不确定。 RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因 鼻病毒感染在毛细支气管炎喘息和哮喘比较常见 其它喘息相关性病毒：肠道病毒、副流感病毒、人类偏 肺病毒、博卡病毒等 。 *7 病毒感染是婴幼儿喘息的主要病因之一 *8 哮哮 喘喘 为反复喘息的主要原因之一。为反复喘息的主要原因之一。 诊断标准诊断标准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气 、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关 ，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音 ，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 婴幼儿哮喘诊断困难婴幼儿哮喘诊断困难，大多取决于临床判断与评价。短效2 受体激动剂+ICS试验治疗（用药显著改善，停药恶化）， 年龄越小，非哮喘可能性越大。 *9 持续顽固性喘息 的常见原因 先天性气道畸形异物吸入 胃食道反流病 闭塞性细 支气管炎 持续顽固性喘息的常见原因 *10 症状症状：常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉，肺部粗糙、低调 、 中心性、单音样喘鸣，偏于一侧或全肺；反复呼吸道感染，小婴 儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点，大龄儿童以慢性咳嗽 为特征。 诊断思路诊断思路：早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜，类激动剂治疗无效 ，常诊断为GER，但抗反流治疗无效，胸片常无异常发现。 纤支镜可确诊：呼气时支气管内陷。 支气管软化支气管软化 *11 胃食管反流病胃食管反流病 临床特点：可伴阵发性咳嗽，有时较剧 ，多发生于夜间，大多发生于饮食后；喂 养困难；部分患儿伴上腹部或剑突下不适 、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛；婴儿还可 致窒息、心动过缓、背部呈弓状；可致患 儿生长发育迟缓。 胃食管反流病的电镜下表现 *13 呼吸道异物吸入呼吸道异物吸入 特点特点：常有吸入史，呛咳明显。液体吸 入多发生于腭裂、早产儿、吞咽功能障 碍等患儿，易引起肺炎。x线检查可有 相应表现. 以下间接征象对于推断可透光异物的有无及位置有重要参考意 义： 纵隔摆动：呼吸时两侧胸腔压力失去平衡使纵隔摆动。 肺气肿：肺透明度增高横膈下移。 肺不张：某肺叶或肺段密度增高体积缩小，横膈上抬。 肺部感染：表现为局部密度不均匀的片絮状模糊阴影。 气道异物的X表现 金属等不透光的异物胸透或拍片可以确定异物位置大小及 形状；可透光异物不能显示。 *15 闭塞性细支气管炎 特点：有持续咳、喘、气促，影像学表现 （肺部CT）可有马赛克灌注征，支气管 扩张，支气管壁增厚等。 (1)急性感染或急性肺损伤后6周以上的反复或持续气促，喘息或咳嗽 、 喘鸣，对支气管扩张剂无反应； (2)临床表现与胸部x线片轻重程度不符，临床床症状重，胸部x线片多 为过度通气； (3)肺CT显示支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征等； (4)肺功能示阻塞性通气功能障碍； (5)胸部x线片为单侧透明肺; （6）排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤 维化、异物吸入、先天肺发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷 等。 闭塞性细支气管炎的诊断 BO与感染后反复喘息的鉴别 感染后BO反复喘息 症状 湿罗音 影像学改变 病理生理 持续 持续 持续 毛细支气管的闭塞 间断 缺乏 间断 气道的高反应性 对支扩剂的反应 预后 不好 不好 好 好 加重喘息相关因素 先天性心脏病 支气管肺发育不良 免疫功能低下 家族过敏性疾病史 *21 异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物（吸 入性或内生性）。 病理生理 管壁 增厚炎症性充血、水肿或肥厚 管壁 内陷 功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或结构性狭窄（ 先天性或继发性） 腔外 受压肿块、淋巴结肿大压迫 腔内 因素 *22 5 5岁以下儿童喘息分类岁以下儿童喘息分类 Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children J . Pediatrics, 2002, 109( 2Suppl) : 362- 367. *23 哮喘预测指数- 识别持续性哮喘高危患儿 Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children J . Pediatrics, 2002, 109( 2Suppl) : 362- 367. *24 治治 疗疗 在婴幼儿阶段无论何种原因引起 的喘息, 在喘息发作时均应进行 积极治疗。 *25 治疗原则治疗原则 抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔 外压迫等； 祛痰 解痉 平喘 2激动剂、 沐舒坦、抗胆碱药等 ； 腔外 受压 病因治疗 *26 治疗原则治疗原则 激素、白三烯受体拮抗剂； 对症 支持 治疗 吸氧、纠酸、补液、湿化气道、治疗呼 衰、心衰等。 腔外 受压 非特异 性抗炎 *27 婴幼儿喘息的急救处理与药物治疗婴幼儿喘息的急救处理与药物治疗 吸氧：面罩（4L/min)，维持氧饱和度94%以上； 支气管扩张药物：定量气雾剂（MDI）+助吸器 沙丁胺 醇（100ug/puff)或2.5mg沙丁胺醇氧雾或空气压缩 机雾化，第一小时每20min1次。 全身激素：上述治疗无反应者或者病情严重。 LTRA等维持用药：发作时与发作后继续使用。 *28 2 2受体激动剂受体激动剂 吸入2 受体激动剂已广泛应用于婴幼儿喘息的治疗，不同的 患儿显示出不同的效果, 这与婴幼儿喘息的异质性有关。 无条件使用吸入型速效2 受体激动剂，可使用肾上腺素皮下 注射，每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg,最大剂 量不超过0.3ml。 吸入速效2 受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用2 受体激动剂。 Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta2-agonists in bronchiolitis: a reappraisal and meta- analysis J . Pediatrics, 2007, 100: 233- 239. *29 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 激素广泛应用于婴幼儿喘息的治疗。有研究表明, 毛 细支气管炎患者, 应用全身激素治疗, 可改善首次治疗 后24 h 时的临床评分, 缩短住院时间。 激素的预防治疗并不能预防治疗终止后哮喘的发病。 静滴：甲基强的松龙 1-2mg/kg/次 琥珀酸氢化可的松 5-10mg/kg/次 根据病情可间隔4-8小时重复使用 雾化吸入：布地奈德悬液 0.5-1mg/次 2-3次/日 Kajosaari M, Syvanen P, Forars M, et al. Inhaled corticosteroids during and after respiratory syncytial virusbronchiolitis may decrease subsequent asthma J . Pediatr Allergy Immunol, 2000, 11( 3) : 198- 202. *30 抗胆碱药抗胆碱药 异丙托溴铵 （爱全乐）可加入2受体激 动剂溶液雾化吸入,可明显改善肺功能和降 低急诊喘息儿童的住院率。 雾化吸入 250ug/次，每20分钟一次， 共3次，然后间隔2-4小时1次。 *31 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 白三烯在哮喘、毛细支气管炎和其他病毒引起的喘息患者中 均升高, 是重要的炎性介质。 白三烯受体拮抗剂治疗婴幼儿喘息是有效的。 孟鲁司特的治疗可以改善喘息患儿日间和夜间症状, 增加无 症状的天数, 改善气短和活动受限制, 减少发作的次数, 延长 至再次病情加重的时间。 对反复喘息的婴幼儿, 应用白三烯受体调节剂, 还可作为长期 应用的预防药物。 Kim CK, Koh JY, Han TH, et al. Increased levels of BAL cysteinyl leukotrienes in acute RSV bronchiolitis J . Acta Paediatr, 2006, 95( 4) : 479- 485. * 32 组织胺受体阻断剂 已被证明在哮喘治疗中有良好作用, 它可以控制哮喘症 状, 改善哮喘患者的肺功能, 还可以预防哮喘的发作。 在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的婴幼儿喘息中组 织胺的浓度显著升高, 提示组织胺这一重要的炎症性介 质在病毒诱导的婴幼儿喘息中发挥作用。 Menardo JL, Horak F, Danzig MR, et al. A review of loratadine in the treatment of patients with allergic bronchial asthma J . Clin Ther, 1997, 19( 6) : 1278- 1293. *33 茶碱类药物茶碱类药物 负荷量 4-6mg/kg(250mg)20-30分钟静滴； 维持用量 0.7-1.0mg/kg/hr静滴； 或6-8小时后按开始剂量重复一次； 注意速度与用量，防治不良反应。 *34 几种特殊类型喘息的处理几种特殊类型喘息的处理 *35 胃食道反流病的治疗胃食道反流病的治疗 （一）体位治疗：在清醒状态下最有效的体位为直 立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高 2030cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流 物吸入。 （二）饮食疗法，尽量进食粘稠的食物减少反流。 （三）药物治疗包括三类：即促胃肠动力药、抗酸 或抑酸药、粘膜保护剂，药物治疗有效率80。 （四）外科治疗：手术治疗仅应用于顽固病症。 *36 支气管软化的处理原则支气管软化的处理原则 体位引流，胸部物理治疗，色苷酸钠吸入， 溴化异丙托品，避免使用类激动剂。 纤维支气管镜下支架置入。 支气管软化支架置入术 *38 闭塞性毛细支气管炎的治疗闭塞