终稿成都学习汇报课件

“卫生部医院等级评审标准 培训班” 汇报 三甲办 2012.5.10 目 录 一、重启医院评审的意义及注意点 二、医院评审体系框架 三、医院评审方法介绍 四、简单介绍国家优质医院的创建 一、重启医院评审的意义及注意点 本次医院评审的指导思想 三个转变 三个提高 从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量 ； 从粗放式管理到信息化管理转变，提高服务效率 ； 从硬件投入到改善医护人员福利转变，提高医务 人员待遇。 （28%（现阶段平均）40%） 意 义 与第一阶段评审的区别（标准、方法、实施） 第一阶段医院等级评审，主要是文明医院的创 建，新一轮医院等级评审注重于优质服务即 创建优质医院。 一、是政府履行监管职能的重要抓手 二、是医院管理的长效机制（与医院管理年、 医疗质量万里行） 三、确保质量、安全、服务、管理与绩效得以 持续改进的重要手段 评审注意点 1、严格执行标准（一旦叫停对医院的发展 不利） 2、做好老的等级医院的符合评审，要严审 ； 3、新的医院评审，不能有明显的短板。 4、把握好评审进度 “三甲”医院达一定数量时，就可能“收 口”， 二、医院评审体系框架 一、医院评审暂行办法 二、等级医院评审标准 （主要讲三级医院评审标准） 一医院评审暂行办法 1、评审原则和方针 原则：政府主导 分级负责 社会参与 公平公 正 方针：以评促建，以评促改 评建并举 重在内 涵 （围绕质量、安全、服务、管理、绩效、体现 以病人为中心（电路演练是如何影响临床？ 怎样保证临床用电？） 2、评审权限和组织机构 卫生部负责全国医院评审的组织、领导、 抽验、质控及监管（5月份）。 各省级卫生部门负责本辖区的评审 3.医院评审定义 医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院 等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院 工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的的 功能任务达成情况进行评价（外部评价），以 确定医院等级的过程。 （此次三级医院评审是政府定级，主要看医院 是否被定为该卫生区域中心的三级医院） 三级医院：跨地区、省、市以及向全国范围提供 医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学 、科研能力的医疗预防技术中心。 主要功能：提供专科的医疗服务，解决危重疑难 病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技 术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专 业人才的教学和承担省以上科研项目的任务； 参与和指导一、二级预防工作。 4、周期性评审（70%）（4年） 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审 （定期） 书面评价（出现的问题、整改措施、整改方式及成 效、评估） 、医疗信息统计评价（DRG） 现场评价(涉及医改等) 、社会评价（行风、患者满 意度等） 5、不定期重点检查（30%）（比如抗生素的使用 、投诉的管理等单项活动）卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查，将加强这 一检查。 持续改进体现在整个评审周期内 6、评审标准相对统一 省级以上卫生行政部门可以适当调整，原 则是： 内容只增不减、标准只升不降 而且增加的内容以附件的形式上报卫生部 审核，通过的方可使用（比如：广西的 AIDS） 7、对评审周期、结论及升降等级方面规定 ： 评审周期（4年） 评审结论（甲、乙、不合格） 新建医院 设置级别发生变更的医院（二级变为 三级，3年后申请） 因地址、所有制形式、服务方式等发 生了改变。 8、评审不合格对医院的影响 评审不合格的医院有3-6个月的整改机会， 结果只能为：乙等或不合格 若又不合格，说明无法完成三级医院任务 ，会建议当地卫生行政部门调低级别 二、医院评审标准简单介绍 1、背景介绍 本部颁标准是参考美国、欧洲（英国、德国、法 国）、北欧、日本、台湾、香港等国家、地区 的医院评审标准（约占40%），结合我国国情 于2006年开始起草，并多次在网上征集专家意 见后定稿。 在美国提交按美国JCAHO标准评审的医院约有 1700多家，通过评审的约有1100家，卫生部医 政司张宗久司长说，若按照此标准，中国无一 家医院能通过评审。 2、主要包括： 1）基本条款（容许部分达到D） 2）核心条款（48条，一票否决） 3）可选条款：可以没有，但有了，一定要 参加评审。 （精神科可以不设，但设了，就要达标。 ） 3、标准设置要求 突出改革的要求 突出依法执业的要求（机构准入，执业 医师法、技术准入、设备的准入）、 突出质量安全（占主导地位） 突出持续改进 体现以人为本 体现以评促建（在评的过程中促建建设 ） 体现内涵建设（唯一的硬件要求：信息 化） 体现科学决策（推行民主管理） 三、医院评审方法的介绍 1、评审时我们要做的： 区域规划：卫生行政部门同意设置为三级医院 评审计划：省卫生厅对全省医院评审的统筹、 部署、安排（评审时间表） 自评阶段：医院在提交评审申请材料前，应当 开展不少于6个月的自评工作。 有终止评审及撤销评审结论的情形（医改） 直接判定评审结论为不合格 1、提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有 关档案资料等弄虚作假行为的； 2、有群众来信、来访反映医院重大违法、违规 、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的； 3、借评审盲目扩大规模，滥购设备、浪费资源 的； 4、存在医院评审标准中规定的“一票否决”情 况的； 5、省级卫生行规定的其他情况。 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门 应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识： 1、医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面 存在的重大缺陷的； 2、经查实在接受评审过程中弄虚作假的； 3、拒不配合评审工作的； 4、拒绝参加对口支援工作或未按照要求完成对口 志愿服务的； 2、检查分组 组别标准范围访查重点 管理组组第一章（全部）+第二 章（全部）+第六章（ 全部） 医院功能和任务务、对对口资资源、应应急管理、科研教 学、预约预约 、门诊门诊 、急诊诊、转转院转转科、医保、患者 权权益、投诉诉、就诊环诊环 境、人事、财务财务 、党政、后 勤、信息 医疗疗一 组组 第三章（部分）+第四 章（1-7,19,11-14,27 ） 质质量管理体系、技术术、临临床路径、住院诊疗诊疗 、手 术术、麻醉、重症、中医、康复、疼痛、精神科、 病历历。 医疗疗二 组组 第四章（10,15-26）药药事、检验检验 、病理、影像、输输血、介入、营营养、 医用氧舱舱、放疗疗、其他技术术、医院感染管理、血 透、感染性疾病管理 护护理组组第三章（部分）+第五 章（全部）+第四章（ 8.22中部分） 患者安全目标标、护护理管理与持续续改进进 3、检查方法 1)数据分析； 2)追踪检查法； 3)逐项检查； 4)文档审查； 5)人员访谈（了解对标准的认识，一线人 员是否了解医院制度等）； 6)明查与暗访（比如：手卫生） 3.1数据分析（开展DRG(Diagnosis Related Groups,诊断关联群)的统计学评 价） 方法分组依据：根据患者年龄、疾病 诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重 程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治 疗手段相似、医疗费用相近的住院患者，分 入若干病组。 通过对全部病案首页的信息录入系统分析可得指标 总权重数医院的总产量 DRG数量医院的技术范围 病例组合指数医院收治病例的平均技术难度 时间效率指数医院治疗同类病例的时间长短 费用效率指数医院的治疗同类病例的费用高低 低风险组死亡率 中低风险组死亡率 医院治疗不该发生死亡病例的死亡人 数 DRG方法优点： 1、是全样本分组（客观的）（暂时北京试行 ） 2、不同医院质量的可比性 （比如：不同医院直接住院日的比较没有意 义） 3.2以病人为中心的追踪评价方法 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解 医院的服务品质 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或 者考察医院的治疗、护理，服务系统，评估医疗 机构对患者安全和质量操作标准的遵从性。 主要包括： 个体追踪（患者追踪） 系统追踪（如药物管理及感染控制） （检查时注重点面结合） 实例：急性心肌梗死 看看要点有没有达标 CCU 访查方法： 病例查阅 病人访谈 人员访谈 重点： 用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危急值报告 ICU准入指证 病人交接 康复治疗 心导管室 重点 高位药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护 访查方法： 病例查阅 病人访谈 人员访谈 访谈方法 现场查看 人员访谈 重点 处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析 全院感控制度 放射防护制度患者安全目标 康复评估与计划 药剂科 访谈方法： 病例查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看 急诊 院感委员会 放射安全委员会 质量委员会 康复科 全院急救流程 全院高危 用药系统 检验科 危急值通报 检验科 重点： 病人评估（优先级） 与其他部门（ICU）沟通 医护人员训练与资格 急救药品与设备配置 类似专项检查：感染控制、药物管理、环境安全等 ， 如药物管理的系统追踪：药物的选择、采购、储存 、开具处方、准备、调剂、转运、给药及药物不 良反应监测 追踪方法学目标： 通过深入一线工作人员，了解每一天一线 人员如何照护患者。以及他们所处的管 理环境。 最终： 评估医院内的团队协作 评估医院的整体系统等。（尽量不要出 现短板，比如出现有肿瘤科没病理医生 情况。） 4、若要成功接受评审则需： 凡事有应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改 、持续改进 凡事都应有明确的责任部门、责任人（纵向）、又要有协 作协调机制（横向）（纵横交错。如：临床路径（医务 、护理、信息） 做你所写的、记你所做的（各种演练要有记录，体现历史 ） 比如评审标准的学习：院长要通读，分管院长精读，分管 职能部门要详细学习（业务院长：双电源、定期保养， 定期试机(要有柴油，属于危险品如何管理等) 5、重点提到的检查点 1,在评审标准中，有些部门出现重复、交叉的情况， 这是因为从不同的角度进行评定，体现该部门的重要 性。（打分就高不就低） 急诊科的布局、设施、人力资源等内容在第二章第三节急 诊绿色通道管理、第四章第三节急诊管理与持续改进 等均有涉及； 重症医学科布局、设置、人力资源等在第一章坚持医院公 益性、第四章重症医学科管理与持续改进均有涉及； 这就要求：不能马虎。不能有短板 （与质量万里行不同） 2,检查中若某一款虽然已达到A级水平，但若C级 中有一点不达标，就视为D级。 3,评审时从院长到清洁工，全院所有员工都有可 能被抽检，如：手卫生全院所有抽检部门均达 标，但若专家随机抽检一名清洁工不合格，则 视为全院这个环节均不合格（明查、暗访相结 合）。 4,在对ICU的检查中，严格执行病人收治及转出 标准，ICU不能办理常规的出院手续。 5,关于不良事件的报告，若发现病人跌倒仅有护 士报告及记录、医生未在病程记录中体现的， 则视为不达标；(3.9（不良事件报告率）、 4.2、4.7、4.15、4.19、6.9)。 6,医院应有“危急值”报告制