第十五章 烧伤冷伤咬螫（shi）伤课件

第十五章 烧伤、冷伤、咬螫伤 暨南大学第一临床学院外科教研室 烧伤整形科 谢波医生 E-mail : Doctor Xie Bo 126.com 学习内容 l1、第一节：热烧伤（重点掌握） l2、第二节：电烧伤、化学烧伤和冷 伤 （一般了解） l3、第三节： 咬螫伤（自学内容） 学习难点 l1、烧伤局部损伤和全身损伤的机制。 l2、烧伤深度和面积判断。 l3、烧伤创面处理和并发症治疗。 第一节 热力烧伤（Burn) 问题： 1、什么是烧伤？ 2、烧伤是如何发生和发展的？ 3、如何诊断？ 4、如何治疗？ 一、什么是烧伤？ l概念：由热力引起的组织损伤烧伤 l1、热力：火焰、热液、热蒸汽、热金属 l2、组织：皮肤、皮下组织、粘膜 l3、损伤：局部损伤：渗出、坏死 l 全身损伤：1） 脱水休克 l 2）全身感染 l 3）营养不良 l 4）多器官损伤 局部坏死图片 二、烧伤是如何发生和发展？（病理 生理和临床分期）三期五变 三期：1）渗出期 2）感染期 3）修复期 五变化： 1）局部渗出 、坏死、感染 2）脱水休克 3）全身感染 4）营养不良 5）多器官衰竭 1、急性渗出期(13天） l1、局部损伤：1）渗出 2）坏死 2、全身损伤： 1）脱水休克 2）多器官衰竭 3）全身感染 急性渗出期局部损伤 l1、渗出： 热皮肤毛细血管通透性增加 血浆渗出水肿、水泡。 2、坏死: 热皮肤坏死炎症反应 急性渗出期的全身损伤 1、脱水、酸中毒、电介质紊乱渗出 2、休克脱水、酸中毒、坏死因子 3、急性肾衰休克、血红蛋白尿 4、应激性溃疡休克、坏死因子 5、心衰、急性肺水肿休克、坏死因子 6、全身感染肠道粘膜屏障损伤细菌入血 2、感染期（第4天愈合） l1、局部：1）坏死、炎症、感染 l 2）渗出 l2、脓毒血症 l3、营养不良 l4、休克 l5、多器官衰竭 细菌感染途径与种类 l1、脓毒血症： 1）皮肤侵入皮肤坏死、渗液回吸收 2）肠道侵入粘膜屏障破坏 3）输液道侵入深静脉置管 4）抵抗力下降休克、营养不良 l2、二重感染：抗菌素抑制肠道常住菌 菌群失调真菌侵入 l3、破伤疯：深度烧伤坏死厌氧环境 营养不良 l营养不良：体重下降、抵抗力下降 l 器官功能下降、创面愈合慢 l原因： l1、丢失过多：血浆渗出 、组织坏死 l2、分解代谢增加：创伤、炎症、高烧 l3、摄入不足：食欲差、吸收少 l5、输入不足：经济原因、技术原因 3、修复期 l1、修复早期： l 1）渗出：白细胞、纤维母细胞 l 2）溶痂：坏死组织溶解 l3、修复期：1248周 l 1）皮肤再生 l 2）皮岛上皮再生 l 3）肉芽组织疤痕组织 l 4）植皮 小结：烧伤的发生发展 l1、渗出期：局部渗出、坏死 l 脱水、休克、器官衰竭、感染 2、感染期：局部坏死、感染、渗出 全身感染、营养不良、休克、衰竭 3、修复期：渗出溶解再生 三、烧伤诊断（伤情判断） l1、局部损伤： 1） 烧伤面积 l 2）烧伤深度 2、全身损伤： 1）脱水休克 2）感染 3）营养不良 4）多器官衰竭 1、烧伤面积判断 Assessing Size l1、九分法(Chinese Way) 2、手掌法(Hand Way) 烧伤面积测量九分法 头颈：919 上肢：1829 躯干：2739 下肢：46591 烧伤面积测量手掌法 l患者手掌1 l手掌图片 小儿烧伤面积测量 l1、头大： l烧伤面积 l面积+12小儿年龄 l2、下肢短: l烧伤面积 面积12小儿年龄 l小儿图片 2、烧伤深度判断Assessing Depth（ 三度四分法） l1、1度烧伤 Superficial partial-thickness burns l2、浅2度烧伤 Deep partial-thickness burns l3、深2度烧伤Deep partial-thickness burns l4、3度烧伤 Full-thickness burns 烧伤深度的判断指标 l1、层次： l2、痛觉： l3、外观： l4、预后： 皮肤结构示意图 l1、表皮：角质层、 生发层 2、真皮层：皮肤附件 血管神经 3、皮下脂肪层 一度烧伤 Superficial partial-thickness burns l1、层次：伤及表皮层，生发层健在 l 2、感觉：轻痛 l 3、外形：皮肤红斑 l 4、预后：1周愈合，无疤痕 l 浅二度烧伤 Deep partial-thickness burns l 1、层次：伤及真皮浅层，生发层完好 l2、感觉：皮肤疼痛明显 l3、外形：皮肤水泡，基底红润 l4、预后：2周愈合，不留疤痕 深二度烧伤 Deep partial-thickness burns 1、层次：伤及真皮深层、有皮岛残留 2、感觉：痛觉减退 3、外形：基底水泡残留、基底黄白 4、预后：45周愈合、疤痕明显 三度烧伤Full-thickness burns l1、层次：伤及皮下层 l2、感觉：表皮不痛，深层痛 l3、外形：焦痂、皮革 l4、预后：疤痕愈合，植皮愈合 烧伤严重性分度 l轻-10% l中-10%30% l重-30%50% l 特-50% 吸入性损伤 l热力损伤肺-呼吸困难 l毒气损伤肺-呼吸困难 l诊断：现场密闭、口鼻烧痕、呼吸困难 l 碳末痰 3、烧伤全身损伤 l1、脱水酸中毒电介质紊乱、休克 l2、感染 l3、贫血、营养不良 l4、急性肾衰、应激性溃疡、急性心肺衰 烧伤诊断小结 l1、局部损伤：面积、深度 l2、全身损伤： l 1）脱水休克、 l 2）感染 l 3）营养不良、 l 4）多器官衰竭 四、烧伤的治疗Treatment l1、现场抢救 l2、治疗： l1）局部治疗：换药、植皮 l2）全身治疗：抗脱水休克、抗菌 器官保护、营养 现场抢救 l1） 脱离热源 l2) 冷敷创面 l3） 保护创面 l4） 保证呼吸 l5） 防止休克 l6) 止痛 l7） 防止并发症 烧伤治疗Treatment l1、创面治疗 l 1）换药Wound treatment l 2）植皮Wound skin grafting l2、全身治疗： 1）输液fluid resuscitation l 2）抗菌Anti-infection l 3）营养nutrition l 4）器官保护 轻度烧伤的治疗 l轻度烧伤：1度烧伤、2度9、小儿5 l1、局部治疗：1）清创 l 2）外用药 l 3）包扎、暴露 l2、全身治疗：抗菌、止痛、消肿 中、重度烧伤的治疗 l中重度烧伤：2度烧伤10、小儿5、 l 呼吸道烧伤、头面部烧伤 l1、检查化验：血尿常规、生化全套、 l 血型、 心电图、X光胸片 l2、连续监测：T、 BP、P、R、尿量 l2、开放管道：气道、血道、尿道 l3、局部治疗：换药、植皮 l4、全身治疗：输液、抗菌、营养、器官保护 1、创面处理Wound treatment 一、换药 1、 清创：冲洗、消毒、修剪、保留 2、外用药：抗菌、保护、去腐、生肌 l 3、包扎/暴露dressing/exposure l 二、清创植皮：3度创面 烧伤外用药 l一、西药： l1、抗菌素膏剂：磺胺密腚银膏 l2、表皮细胞生长因子膏 l3、生物膜 l二、中药： l1、油剂：紫草油、四季青水剂 l2、膏剂：烧伤湿润膏 创面的包扎或暴露 l一、包扎 l 1、适合：四肢创面、小面积创面 l 2、敷料的厚度与宽度 l 3、更换时机 l二、暴露 l 1、适合：头颈、躯干、会阴创面 l 2、环境要求 l 3、定时补充 切痂植皮Wound skin grafting l1、自体皮肤移植 self-grafting l2、异体皮肤移植 homografting l3、异种皮肤移植 2、脱水休克的治疗 Fluid resuscitation l表现与诊断： l1、脱水：口渴、尿少、血浓缩 l2、休克：口渴、尿少、血浓缩 心率、脉搏、血压、呼吸 皮温 、 神志 l 烧伤休克治疗（第1天输液） 输液总量 脱水量+生理需要量 补脱水量 烧伤面积体重1.5ml 胶体烧伤面积体重0.5（血浆） 晶体烧伤面积体重1（盐水） 生理需要量2000ml（葡萄塘水） l 烧伤输液原则 l1、先快后慢 l2、先晶后胶再水、交替进行 l3、注意酸碱和电介质平衡 l4、根据尿量调节输液速度和总量 烧伤第2天输液 1、补脱水量减半 2、生理需要量不变 3、输液总量 脱水量 生理需要量 l 举例 l病人:二度烧伤面积60%,体重50公斤 l总量=60501.5+2000=6500毫升 l胶体 = 60 50 0.5=1500ml l电解质= 60 50 1 =3000ml l水 =2000ml 输液观察指标 1、尿量：2050ml/h、小儿 1ml/kg/h 成人30ml、儿童20ml、婴儿10ml 2、 口渴 3、 血压脉搏呼吸四肢温度 4、 神志 5、输液过度：尿多 心衰 肺衰 3、烧伤全身性感染 l1、烧伤感染： 1）局部感染 l 2）全身感染 l2、细菌全身感染途经 l 1）皮肤创面 l 2）肠道屏障受损：休克、营养不良 l 3）呼吸道：烧伤、继发肺功能损伤 l 4）输液道 烧伤全身感染的诊断 l 1、全身：体温高热、寒战 l 脉搏、呼吸、神志 l 2、局部：坏死、化脓、变色、变臭 l 3、化验：白细胞增高、降低 l 血细菌培养、 l 局部细菌培养 烧伤感染的治疗Anti-infection l1、清洁的医疗环境：病房、医生、病人、用品 l2、抗休克、营养支持、器官保护、 创面 治疗 l3、抗菌素应用原则： l 1）联合用药：G+,G -,厌氧菌 l 2）及时调整细菌培养、药敏 l 3）及时停药预防二重感染 、肝肾损伤 4、营养支持 l一、补充营养： l1、静脉：糖、脂、蛋白、维生素、电介质 l2、口服： l二、减少分解 l1、补齐热量：25005000千卡 l2、修复创面 l3、减轻炎性反应 l三、促进合成：促生长激素、中药 5、器官保护和支持 l一、创面治疗、抗休克、抗感染、营养支持 l二、相应治疗 l 1、急性肾衰 l 2、应激性溃疡 l 3、急性心衰 l 4、急性肺水肿 中医中药在烧伤治疗中的应用 l1、外用药：袪腐、生肌、止痛、收敛 l2、抗休克：改善微循环、保护器官 l3、抗感染： 降温、减轻炎症反应 l 改善食欲、增加排便 l4、营养支持：改善食欲 l5、器官保护：改善微循环、保护器官 烧伤治疗小结 l1、局部治疗：1）换药 2）植皮 l2、抗脱水休克 l3、抗感染 l4、营养支持 l5、器官保护 第二节 电烧伤和化学烧伤 一、电烧伤Electric burn 电烧伤：电流皮肤肌肉血管神经损伤 *损伤机制: 1、电流：发热组织坏死 2、电流：发热血管损伤栓塞组织坏死 3、电流：心脑电抑制心肺脑骤停 4、电流：肌肉、红细胞烧伤 肌红蛋白、血 红蛋白尿 急性肾功能衰竭 电烧伤表现 1、局部烧伤： 1）渗出、水肿、水泡 2）坏死、炎症、感染 伤口：入出口损伤、深部损伤 夹心状损伤、 进行性损伤 2、全身： 1）脱水休克、感染、肾衰、溃疡、营养不良 2）心肺骤停、昏迷 3）急性肾衰 电烧伤治疗 l1、现场抢救心肺复苏 l2、创面处理：清创/减张/修复 l3、输液抗休克 l4、抗感染：抗菌/抗破/防厌氧菌 l5、防治急性肾衰: 补硷/利尿 l6、心肺脑保护 电烧伤局部治疗的特点 l1、层次深且不齐，难一次清除，必须多 次清创 l2、坏死界限不清且动态发展，不宜一次 清创修复，一般是只清不修，23周 后才予清创修复 二、化学烧伤Chemical burn l*化学物质-局部损伤+全身中毒 1、酸烧伤：蛋白凝固、不易脱痂 2、碱烧伤：皂化脂肪、深部渗透 3、磷烧伤：火焰烧伤、磷中毒 化学烧伤治疗 l1、大量清水冲洗创面 l2、特殊用药: 酸烧伤、碱烧伤、磷烧伤 l3、创面治疗：换药、植皮 l4、全身治疗：输液、抗菌、营养、器官保护 第三节 冷伤Cold injury l低温组织损伤 l非冻结性冷伤No-frost cold injury l冻结性冷伤 Frost cold injury l 一、非冻结性冷伤 l1.病理 l冰点上-毛细血管损伤-渗出坏死 l1)冻疮 l2)战壕足/水浸足 l2.表现:感觉缺失 l 红肿/疼痛/水泡/坏死 l3.治疗换药+全身治疗 二、冻结性冷伤 l病理机制： l1、低温细胞结晶、循环凝滞、组织坏死 l2、复温坏死因子再灌注组织损伤 l3、低温血管收缩、肌肉收缩 l 核心温度32度心、肺、脑肾受伤 l 核心温度28度心肺脑肾细胞死亡 l 冻结性冷伤的表现 l1、局部坏死 l 1度-表皮-红斑性 l 2度-真皮-水泡性 l 3度-皮下-腐蚀性 l 4度-肌、骨-血管闭塞性 l*全身表现：寒战-心肺脑抑制 冻结性冷伤的治疗 l3）治疗 l *复温:40温水-30分钟-体温36 l * 心肺复苏 l *局部治疗 l *扩血管 第四节 咬螫伤 l一、兽咬伤:损伤、病菌、异物 1.狂犬病：棒状病毒中枢神经 2.猫抓伤：革兰阴性小棒杆菌 l二、蛇咬伤 l三、虫螫伤 1.蜂螫伤 2.蝎子螫伤和蜈蚣咬伤 3.水蛭咬伤 狂犬病 l1.机理: l病犬口水狂犬病毒-人中枢神经麻痹 l2.表现:麻木/兴奋/恐水/吞难/痉挛/瘫痪 l3.潜伏期:10天/数月 l4.治疗 l1)免疫球蛋白：动物源制剂/人源制剂 l2)疫苗（主动免疫） 蛇咬伤 l1.机理:神经毒 l 血液毒 l 混合毒 l2. 表现 l3. 治疗 l 局部:包扎/切开/冲洗/封闭 l 解药:中成药 l 抗毒血清:单价/多价 l4. 心/肺/脑/血 l 第十五章、小结 l1、热烧伤 l 1）病理：渗出坏死 l 休克、感染、营养、器官 l 2）诊断：面积、深度、并发症 3）治疗：创面、输液、抗菌、营养、保护 l2、电烧伤、化学烧伤、冷伤、 l3、.咬螫伤 课堂练习 l临床案例： l女孩、2岁、15公斤 l开水烫伤颈部、背部、双上肢2小时 l口渴明显、无尿 lP140 次/分、R26次/