心血管课件

动脉硬化 arteriosclerosis n 动脉壁增厚, 失去弹性 n 三种类型 动脉粥样硬化 AS 细动脉硬化 arteriolosclerosis 动脉中层钙化 medial calcification 第一节 动脉粥样硬化 atherosclerosis, AS n基本病变 动脉内膜脂质沉积, 粥样斑块形成 管壁变硬、管腔狭窄 并引起一系列继发性病变 n主要累及大中动脉 atherosclerosis, AS 动脉粥样硬化的危险因素 n 高脂血症 血浆总胆固醇TC 甘油三酯TG LDL，VLDL与AS正相关 HDL与AS负相关 n 高血压 n 吸烟 n 致继发性高脂血症的疾病 糖尿病 n 遗传因素 n 年龄、性别、肥胖等其他因素 动脉粥样硬化的发病机制 n 脂质渗入学说 n 平滑肌突变学说 n 炎症学说 n 内皮损伤学说 n 单核-巨噬细胞作用学说 内皮损伤学说 Response to injury hypothesis l各种因素对动脉内皮的损伤，导致动脉 壁的慢性炎症反应， 逐渐形成粥样斑块 。 动脉粥样硬化的发病机制 巨噬细胞源 性泡沫细胞 肌源性泡沫 细胞 脂质条纹 纤维脂性粥瘤 动脉粥样硬化的基本病变 n 1. 脂纹 fatty streak n 2. 纤维斑块 fibrous plaque n 3. 粥样斑块 atheromatous plaque , atheroma n 4. 继发性病变 complication 1. 脂纹期 fatty streak n 不/微隆起的小斑点或黄色条纹 1. 脂纹 fatty streak n 内膜下大量泡沫细胞聚集 泡沫细胞来源：血中单核细胞巨噬细胞泡沫细 胞 中膜平滑肌细胞 (SMC) 泡沫细胞 泡沫细胞 2 纤维斑块 fibrous plaque 肉眼：隆起于表面的灰黄色或肉眼：隆起于表面的灰黄色或 瓷白色斑块瓷白色斑块 镜下：表面是纤维帽 纤维帽下为增生的 SMC、 巨噬细胞、泡沫细胞 、 细胞外脂质及基质 纤维斑块 3、粥样斑块期 or 粥瘤 (Atheroma) 肉眼：明显隆起于表面的灰黄色斑块。 切面，纤维帽为瓷白色，深部为大量 黄 色粥样物质。 镜下：纤维帽为玻璃样变的胶原纤维； 深部为大量无定形的坏死物质，富含 脂 质，并见胆固醇结晶及钙化； 底部、边缘有肉芽组织增生， 外周有少量泡沫细胞及炎症细胞 粥样斑块或粥瘤 动脉粥样硬化之粥样斑块 Ulceration and hemorrhage Cholesterol clefts 4. 继发性病变 complicated lesion n斑块内出血：形成血肿 n斑块破裂：形成粥瘤样溃疡； 粥样坏死物质入血,形成栓塞 n血栓形成：引起梗死 n钙化：钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维帽内，使动 脉壁变硬、变脆，可骨化 n动脉瘤(aneurysm)形成： 真性动脉瘤：血管壁局部扩张、向外膨胀。 斑 块处中膜萎缩。 夹层动脉瘤: 中膜撕裂，血液进入血管中膜 n血管腔狭窄:致相应器官发生缺血性病变 斑块破裂（Rupture of a plaque） 血栓形成（Thrombosis） 钙化（Calcification） 1-4：真性动脉瘤 5：夹层动脉瘤 6：假性动脉瘤 动脉瘤 夹层动脉瘤 主要动脉的病变 管腔狭窄缺血性萎缩；管腔堵塞梗死 (斑块、斑块内出血、血栓形成) Abdominal aortic aneurysm 1. 主动脉粥样硬化 主动脉瘤 2. 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心肌梗死 3. 脑动脉粥样硬化 基底动脉 大脑中动脉 Willis 环 脑萎缩 脑梗死 脑出血 4. 肾动脉粥样硬化 肾组织梗死、动脉粥样硬化性固缩肾 5. 四肢动脉粥样硬化 间歇性跛行、足趾部干性坏疽 n肠系膜动脉粥样硬化: 肠梗死 麻痹性肠梗阻 第二节 冠状动脉粥样硬化及 冠状动脉粥样硬化性心脏病 一. 冠状动脉粥样硬化症 coronary atherosclerosis 二. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary heart disease, CHD 冠状动脉粥样硬化 Coronary atherosclerosis n斑块呈新月形, 偏心位 n根据管腔狭窄的程度分级 ，25 ， 2650 ，5175 ，76 n左前降支 右主干左回旋支 n 心绞痛(angina), 心肌梗死(myocardial infarction) 冠心病 coronary artery heart disease, CHD n缺血性心脏病 (Ischemic heart disease, IHD) n因冠状动脉狭窄所致心肌缺血而引起 n 原因: 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 炎症性冠状动脉狭窄( embolism or arteritis) 心肌耗氧量剧增 冠心病 coronary artery heart disease, CHD n 心绞痛 n 心肌梗死 n 心肌纤维化 n 冠状动脉性猝死 冠心病 coronary artery heart disease, CHD 主要临床表现 心绞痛 angina pectoris n心肌急剧、暂时性缺血缺氧 n阵发性心前区疼痛或压迫感，放射至心前 区或左上肢，持续数分钟 n三种类型 稳定性心绞痛 stable angina 不稳定性心绞痛 unstable angina 变异性心绞痛 prinzmtal or variant angina 心肌梗死 Myocardial infarction n 冠状动脉供血中断, 导致供血区持续缺血 而导致的较大范围的心肌梗死 Myocardial infarction, MI Two types n心内膜下心梗 subendocarcial MI 累及心室壁内层1/3的心肌 多发性 小灶性坏死 n透壁性(区域性)心梗 transmural / regional MI 累及心室壁全层或深达室壁2/3 病灶较大 发病机制 Pathogenesis thrombosis, vasospasm Increased myocardial demand or hemodynamic compromise Myocardial infarction, MI LAD(40-50%) 左室前壁、心尖 部、室间隔前 2/3 RCA(25-40%) 左室后壁、室间 隔后1/3、右室 大部 LCX(15-20%) 左室侧壁 Morphology The entire process from fibre necrosis to scar formation takes 6-8weeks, the morphologic appearances of the infarct changing with time nGross features: 4 d：hyperemic border 7 days：granulation 28 wk：gray-white scar nMicros: typically by coagulation necrosis 1 d1 -2d 3 -4d1 -2w pale white collagen within the interstitium between myocardial fibers 生化改变 Biocemical changes n 心肌细胞内糖原减少或消失 glycogen depletion n 谷草转氨酶SGOT, 谷丙转氨酶SGPT, 肌酸磷酸酶 CPK, 乳酸脱氢酶 LDH CK-MB, LDH1 n 肌钙蛋白Troponin I (TnI), Troponin T(TnT) 心肌梗死合并症 n心力衰竭 n心源性休克 (MI 40%) n心律失常 n心脏破裂，乳头肌断裂 n附壁血栓形成 n室壁瘤 (in 10-30% long-term survivors) n急性心包炎 高血压 Hypertension n体循环动脉血压持续升高 n成年人收缩压 140 mmHg 舒张压 90 mmHg n临界性高血压 高血压分类 n原发性高血压 （90%） Primary hypertension(essential) 原因未明，以体循环动脉压升高为主要表现 的独立性全身性疾病 n继发性高血压 （10%） Secondary hypertension Pathogenesis of Essential hypertension 环境因素 Environmental Factors 遗传因素 Genetic predisposition Renal retention of excess sodium vasoconstriction Vascular hypertrophy Increased cardiac outputIncreased peripheral resistance 水钠储留 血管收缩 血管结构异常 肥大 外周阻力 心输出量 膳食因素、社会心理因素、神经内分泌因 素等 高血压 原发性高血压 n 病理类型 良性高血压 Benign hypertension 恶性高血压 Malignant (accelerated) hypertension 良性高血压 n功能紊乱期 n动脉病变 - 细动脉硬化 arteriolosclerosis （玻璃样变 Hyaline） - 小动脉硬化 - 大动脉硬化 脾中央动脉玻璃样变性 高血压，肾小动脉壁纤维性增厚 n 左心室向心性肥大 高血压性心脏 病 n 原发性颗粒性固缩肾 primary granular atrophy of the kidney 原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾 良性高血压 n脑: thrombosis, microaneurysm -脑水肿 edema 高血压脑病 hypertensive encephalopathy 高血压危象 hypertensive crisis -脑软化 encephalomalacia, microinfarct -脑出血 intracerebral haemorrhage 基底节、内囊 大脑白质、脑桥、小脑 脑软化脑软化 脑出血 视网膜中央动脉硬化 n 早期: 血管迂曲、反光增强、动静脉交叉 处静脉受压 n 晚期：视乳头水肿，视网膜渗血和出血 恶性高血压（急进型） n增生性小动脉硬化 hyperplastic arteriolosclerosis 坏死性细动脉炎 necrotizing arteriolitis 纤维素样坏死 n 肾：毛细血管袢节段性坏死 肾功能衰竭，尿毒症 n 脑：微梗死，脑出血 恶性高血压，增生性小动脉硬化 恶性高血压，肾细动脉纤维素样坏死 风湿病 Rheumatism n与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态 反应性疾病 n主要累及全身结缔组织，最常侵犯心脏、 关节、血管等 n急性期：发热，心脏、关节损害，皮肤环 形红斑。抗O抗体滴度升高，血沉加快 n慢性心瓣膜病 n好发年龄：5-15岁 Pathogenesis n 与A组乙型溶血性链球菌感染有关 n 抗原抗体交叉反应学说 n链球菌细胞壁的C抗原, M蛋白与结缔组织 中的糖蛋白存在交叉成分 susceptible individuals develop antibodies to antigens produced by specific strains of streptococci, these antibodies then cross-react with host antigens. n自身免疫学说 病理变化 n 变质渗出期 (1M) 结缔组织基质黏液样变性，纤维素样坏死 少量淋巴、浆、单核细胞浸润 n 增生期或肉芽肿期 (2-3M) 巨噬细胞增生、聚集 风湿细胞或阿少夫细胞（Aschoff cell） 核呈枭眼状，毛虫状 阿少夫小体（Aschoff body） 或风湿肉芽肿 n 瘢痕期 (2-3M) 风湿小体纤维化，形成梭形小瘢痕 风湿病的各器官病变 n 风湿性心脏病 n 风湿性关节炎 n 风湿性皮肤病变 n 风湿性动脉炎 n 风湿性脑病 风湿性心脏病 n风湿性心内膜炎 rheumatic endocarditis n风湿性心肌炎 rheumatic myocarditis n风湿性心外膜炎 rheumatic pericarditis n风湿性全心炎 rheumatic pancarditis n主要为心瓣膜炎 n最常累及二尖瓣、主动脉瓣 n瓣膜间质粘液样变性和纤维素样坏死，瓣膜闭 锁缘形成 疣状赘生物（verrucous vegetation） n 赘生物机化, 瓣膜增厚、缩短；瓣叶间粘连，纤 维性愈着-慢性心瓣膜病 n左心房内膜增厚形成McCallum斑 风湿性心内膜炎 Rheumatic endocarditis verrucousverrucous vegetation vegetation 肉眼：单排、灰白色、粟粒样大小赘生物, 附着牢固, 不易脱落 Small aggregations of fibrin and platelets accumulate forming small vegetations 风湿性心肌炎 Rheumatic myocarditis n心肌间质内Aschoff body 风湿性心外膜炎 Rheumatic pericarditis 绒毛心 cor villosum 缩窄性心外膜炎 风湿性关节炎 n部位：大关节 游走性、反复发作 n表现：红、肿、热、痛、功能障碍 n病变：浆液及纤维素渗出 n结果：吸收 风湿性皮肤病变 1. 环形红斑 erythema annulare 渗出性病变 血管充血、血管周围水肿、炎细胞浸润 2. 皮下结节 subcutaneous nodules 大关节附近的伸侧面 0.52cm、圆形、质硬、无压痛 光镜：纤维素样坏死物 Aschoff细胞和成纤维细胞 伴炎细胞浸润 风湿性动脉炎 Rheumatic arteritis n部位：小动脉 n病变：血管壁粘液变性、纤维素坏死、 n 淋巴细胞浸润、Aschoff小体形成 n结果：管壁增厚 风湿性脑病 n年龄：512、女孩多 n累及：风湿性动脉炎和皮质下脑炎 n部位：大脑皮质、基底核、丘脑、小脑皮层 n病变：神经细胞变性、胶质细胞增生及胶 质结节形成 n小舞蹈症：锥体外系受累 (chorea minor) 感染性心内膜炎 Infective Endocarditis (IE) n病原微生物直接侵袭心内膜/心瓣膜 n 类型: 急性 亚急性 n The characteristic lesions are vegetation, formed from deposits of platelets, fibrin and bacteria n Mitral and aortic valves are the most commonly affected 急性感染性心内膜炎 Acute infective endocarditis 1 毒力强的化脓菌：金葡、溶血性链球菌、肺炎球菌 化脓性感染细菌入血 2 多发生在正常瓣膜上：二尖瓣、主动脉瓣 3 病变： n 急性化脓性心瓣膜炎 化脓性破坏溃疡血栓形成 (赘生物) 肉眼：赘生物大、质松软、灰黄或灰绿、易脱落 二尖瓣之急性心内膜炎 急 性 感 染 性 心 内 膜 炎 葡萄球菌心内膜炎 镜下：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大 量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死 ，大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成 4、合并症 1）瓣膜破裂穿孔、腱索断裂急性心瓣膜 功能不全 2）栓塞、感染性梗死、多发性栓塞性小脓 肿 二尖瓣之急性心内膜炎 急性细菌性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎 subacute infective endocarditis SBE n 毒力较弱的细菌引起：草绿色链球菌 口、咽感染入血 n 常发生于已有病的瓣膜： n风湿性心内膜炎、先天性心脏病 n二尖瓣、主动脉瓣 1. 心脏 赘生物形成 n大体：单个或多个，大小 不一，息肉状或菜花样， 污秽灰黄色，干燥质脆， 易脱落 n镜下：血栓、细菌菌落、 少量坏死物质、炎细胞 细菌被包在血栓内部 结局及合并症： u 瘢痕形成，瓣膜口狭窄或关闭不全 u 细菌入血败血症 u 栓塞：赘生物脱落 无菌性梗死 u 免疫合并症：肾炎 皮肤Osler小结 疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小 ( (小米粒大小米粒大) )，不脱落，机化，不脱落，机化 SBE ABE RHDIE 心瓣膜病 valvular disease of the heart 定义：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先 天性发育异常所造成的器质性病变，表现 为瓣膜口狭窄和/或关闭不全，最后导致 心功能不全，引起全身血液循环障碍。 主动脉瓣三尖瓣 n瓣膜口狭窄（stenosis)：不能完全张开，血 流通过障碍 n瓣膜关闭不全（insufficiency)：不能完全闭 合，部分血液回流 n 联合瓣膜病 血液循环障碍： n左心衰肺静脉瘀血：肺水肿、漏血 n右心衰体循环瘀血：各脏器瘀血，肝脾肿大， 下肢水肿，颈静脉怒张 二尖瓣狭窄 mitral stenosis n 原因：风湿性心内膜炎 n 瓣膜口狭窄，轻者如隔膜，重者如鱼口状，瓣 膜口面积1-2cm2 二尖瓣鱼口状狭窄 风湿性心瓣膜病二尖瓣腱索缩短变厚 n左心房淤血扩张失代偿肺淤血、水肿、漏 血肺动脉高压右心室代偿肥大失代偿 右心房淤血、扩张三尖瓣相对关闭不全右 心房淤血加重体循环淤血 n* 左心室变化不大或轻度萎缩 n 右心衰竭症状 心尖区舒张期隆隆样杂音 X线显示左心房增大，“梨形心” 二尖瓣狭窄 mitral stenosis 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 左心室、左心房左心室、左心房均扩张、代偿肥大均扩张、代偿肥大失代偿失代偿 左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血 主动脉瓣关闭不全 病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒、 Marfans syndrome、瓣膜环扩张 左心室扩张、代偿性肥大失代偿 、 主动脉瓣狭窄 风湿 左心室扩张、代偿性肥大失代偿 、 靴形心 心肌病 cardiomyopathy 原因不明而又非继发于全