浅谈心电图诊断与分析ppt课件

浅谈心电图 诊断与分析 谭登攀 *1 主要内容 一、正常心电图各波及波段正常值 二、房室肥大 三、心肌梗塞 四、心肌缺血 五、心律失常 六、房室传导阻滞 七、预激综合征 八、某些心脏病、电解质紊乱及药物所致的心电图改变 Date2 n正常心电图各波及波段正常值 一、P波:由心房除极产生，位于各波之首 1、方向：窦性P波在、AVF、V3V6导联均为直立，AVR导联呈倒置， 余导联不定。 2、时间：0.11秒 3、电压：肢导联0.25mv,在胸导联0.2mv. 4、超过以上数值为异常，表示心房增大或房室传导阻滞，逆行性P波 表示激动起源于房室交界区。 二、Ta波： 由心房复极产生，常被QRS波群覆盖，不易看到。 三、PR间期：代表心房开始激动到心室开始除极所用的时间 1、时间:成人：0.12-0.20秒 2、意义：延长表示房室传导阻滞，缩短见于预激综合征 四、PR段：代表心房除极终了到心室除极所用的时间 即PR间期-P波 五、QRS波群：为左右心室除极所形成的QRS综合波。 1、时间：成人为0.06-0.10秒，婴儿及儿童为0.04-0.08秒，V1TAT0.03秒， V5TAT0.05秒 Date3 2、电压：RavF1.5mv,Rv11, Rv1+Sv5011s，双峰间距004s；ptfV1004mms 。 左心房肥大主要见于二尖瓣病变、高血压病、慢性左心功能不全等。 3双侧心房肥大 如果P波在、aVF导联上电压增高且时间超过正常，V1导联 P波为双向波，前部向上、高而尖，后部向下、宽而钝，则可以诊断为双侧心房 肥大。 双侧心房肥大见于风湿性心脏病、扩张型心肌病及某些先天性心脏病。 4左心室肥大 左室电压增高的表现：RV525mV；RV5+SVl4.0mV(男)或 3.5mV(女)。QRS时间略有延长，达010011s，V5VAT005s。ST-T改 变：V5或R波为主的导联上，ST段下移、T波倒置。心电轴左偏，但常不低于 30度。左室电压增高为诊断左心室肥大的基本条件，其他3项可作为辅助指标。 左心室肥大常见于高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、冠心病、心 肌病等。 Date5 5右心室肥大 轻度右心室肥大时心电图上无明显改变。 典型心电图改变：QRS波群电压增高：RVl10mV，RVl+SV51.2mV， RavR05mV。 QRS波群形态改变：Vl导联RS1， V5导联RS1或RQ1。心电轴+90*。V1VAT003s。右侧胸导联(如V1、V3R) 出现ST段压低及T波低平、双向或倒置。QRS波群电压增高、QRS波群形态改变及 电轴右偏是诊断右心室肥大的可靠条件，其他 各项仅有参考意义。 右心室肥大常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、房间隔缺损及肺动脉狭窄等 ，正常婴幼儿因为右室优势而可表现为相同的心电图表现。 6双侧心室肥大 病理上有双侧心室肥大的患者，心电图可表现为大致正常 的心电图 或某一侧心室肥大的图形，只有少数患者可同时出现左、右心室肥大 的征象。 双侧心室肥大可见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全、室间隔缺损 、动脉导管未闭、扩张型心肌病等。 Date6 心肌梗死 n 1基本图形 n (1)缺血型T波：升支与降支对称；顶端尖耸而呈箭头状；T波由直立(与QRS n波群主波方向一致)变为倒置(与QRS波群主波方向相反)。 n (2)损伤型ST段：ST段“弓背向上”抬高超过正常以及“单向曲线”的出现。 n (3)坏死型Q波：面对梗死区的导联出现坏死型Q波或Qs波，而在背向梗死区的导联 n则出现增高的R波。“坏死型Q波”：Q波时间004s；Q波电压同导联R波的1 4。 n2图形演变与分期 n (1)超急性期：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段抬高，ST-T也可联成单向 n曲线，但无坏死型Q波。此期通常持续数小时。 n (2)急性期：坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置同时并存。有无坏死型 nQ波是超急性期与急性期的区别点。此期持续数日至数周。 n (3)亚急性期：抬高的ST段回复到基线，而坏死型Q波及缺血型T波改变依然 n存在。ST段是否回到基线是急性期与亚急性期的区别点。此期持续数周至数月。 n (4)陈旧期(愈合期)：遗留有坏死型Q波，倒置的T波已恢复正常或长期无变化。 Date7 n3心肌梗死的定位 n广泛前壁心肌梗塞特征性心电图改变出现在I、AVL、V1-V6导联； n前间壁心肌梗塞在Vl、V2、V3、（V4)导联； n前壁心肌梗死在V2、V3、V4、(V5)导联； n高侧壁心肌梗死在工、aVL导联； n下壁心肌梗死在、aVF导联； n后壁心肌梗死时坏死型Q波出现在V7、V8导联，而对应的Vl、V2导联出现R波增高变 宽、ST段压低及T波高尖对称 ； n右室心梗在V3R、V4R、V5R呈QS型，V4R导联ST段抬高大于等于0.10MV。 n4、无Q波心肌梗死 约占急性心肌梗死的14。诊断标准为：特征性的心前区疼 痛持续30分以上；血清酶的改变符合急性心肌梗死，如肌酸激酶在发病后46h 上升，约在20h达高峰，超过正常值高限50以上，并于4872h降至正常；ST-T 衍变超过24h以上。心电图改变包括：ST段水平下移01mV，伴或不伴T波改变 ；ST段上抬，常伴有其后的T波改变；T波倒置，常呈冠状T波改变。 Date8 n心肌缺血 1、慢性冠脉供血不足： ST段改变：在R波占优势的导联上，ST段呈水平型或下 n 垂型缺血性下移，ST段压低005mV。T波改变：表现为低平、双向或倒置。“ 冠状T波”则更有把握。Q-T间期延长。U波持续性倒置。 2、典型绞痛与变异型心绞鉴别 典型心绞痛变异型心绞痛 发作时ST段普遍降低，T波低或倒置严重发作时ST段升高，常伴有T波增高 如原来心电图不正常，发作时无“伪 性改善” 偶尔出现呈所谓的“伪性改善” 以后如发生心肌梗塞，其部位难以预 料 以后如发生心梗，常是心绞痛时ST段升 高的部位。 运动试验可出现阳性改变运动试验较少出现阳性改变 发作时QRS波群一般无改变发作时往往R波增高变宽，但持续时间短 。 Date9 心律失常 n窦性心律失常 n1窦性心动过速 具有窦性心律的特点；心率多在100160次分之间。 n2、窦性心动过缓 具有窦性心律的特点；心率在4060次分之间，常伴有 窦性心律不齐。 n3窦性心律不齐 具有窦性心律的特点；在一次描记的心电图上，最长的p- p间距与最短的P-p间距之差016s。呼吸性窦性心律不齐最常见，是生理现象。 非呼吸性窦性心律不齐和室相性窦性心律不齐少见，属于病理现象。 n4窦性停搏 心电图上出现一个或多个显著延长的P-p间歇，而长P-p间歇与基本 的窦性p-p间距之间无整倍数关系 Date10 过早搏动 n室性早搏最常见，房性早搏次之。夹在两个相邻窦性心搏之间的早搏， 后面无代偿间期而成为插入型早搏。根据早搏出现的频率，分为偶发早 搏(10/min2级级频发（30/h或6/min） 多源性3级级多源性 成对出现4级a级成对出现 阵发性房速、房颤、房扑5级b级短阵室速 多源性房速6级级 RonT Date12 室上性心动过速 n在阵发性室上性心动过速发生上，自律性增高所致者不到5,折返是阵发性室上性心 动过速发生的常见机制，占95以上； n 特征：(1)相当于一系列连续(连续3次或3次以上)很快的房性或房室交接性早搏， 其频率大多为150-250次分，节律一般绝对规则.(2)QRS波群形态基本正常，QRS时 间010s.(3)ST-T可无变化，但发作时ST段下移和T波倒置者亦不少见。(4)如能确 定房性P波存在且P-R间期012s，则为房性心动过速。如能确定逆行型P，波存在 且PR间期006s。 n (2)QRS波群前半部接近正常，后半部在多数导联(工、aVF、V4V6)出 现宽而有切迹的S波，且S波004s；aVR导联常呈QR型，R波宽而有切迹。最具 特征性变化的是V1导联呈rSR，(M)型或宽大有切迹的R波。 n (3)心电轴右偏 n （4）ST-T呈继发性改变； n 2左束支传导阻滞 多为器质性病变所致。心电图表现为： n (1)QRS时间012s，V5VAT006s。 n (2)QRS波群形态改变： I、V5、V6导联q波减小或消失，呈宽大有切迹或顶 部粗钝的R波；Vl、V2导联常呈QS型或有一极小的r波；aVR导联多呈QS型。 n (3)心电轴左偏； n （4）ST-T呈继发性改变。 n 3左前分支传导阻滞 符合“QIS，电轴左偏”。心电图表现为：QRS电 轴显著左偏，常低于45度。工、aVL导联呈qR型，q002s； 、 aVF导联呈rS型。RavLRI，SIIISII。QRS波群时间011s。 Date17 n4左后分支传导阻滞 心电图表现为：QRS平均电轴右偏+90+120；以超过 +110者较为可靠。I、aVL导联呈rS型， 、aVF呈qR型且q002s； QRs波群时间011s。需除外肺气肿、肺心病、右心室肥厚 Date18 预激综合征 n1典型 P-R间期1.05MV，、V1-V3呈QS、Qr、qR型，、 AVRR/S或R/Q 1肺性P波；（二）次要条件：、肢导联低电压，、右束支 传导阻滞 Date20 n 6血钾过低及缺钾 ST段压低005mV；T波降低逐渐转为平坦，以后 双向(先负后正)或倒置；U波逐渐增高，以V2、V3导联最明显，可达01mV以 上；有时U波超过同导联T波，T波可与U波部分融合而呈骆驼背状；心律失常： 如早搏、心动过速、扑动和颤动，室性异位心律比室上性者多见，发生在前一心 搏增高的U波上的室早易形成尖端扭转型室速。 n 7血钾过高及钾过多 最初表现为T波高尖、基底狭窄而呈“帐篷样”，Q- T间期缩短；以后可有QRS波群增宽，心室率缓慢；P-R间期延长，“窦室传导” ；最后可发生室性心动过速、心室扑动或颤动，以致心室停顿。 n 8低血钙与高血钙 低血钙时ST段延长、Q-T间期延长，直立T波变窄、低 平或倒置。高血钙时ST段缩短或消失，Q-T间期缩短。 n 9洋地黄类制剂 n(1)洋地黄效应：只表示患者体内有洋地黄而并不意味着洋地黄中毒。心电图表 现：ST-T改变：R波为主的导联上T波低平；继之ST段逐渐呈下垂型下移，T波 双向(先负后正)，斜行下垂的ST段与T波倒置部分融合而呈“鱼钩