医学课件手足口病诊断与治疗

手足口病诊断与治疗 南宁市妇幼保健院儿科 颜云盈 一、概述 n手足口病(Hand foot mouth disease, HFMD) 是由 肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下的婴幼儿 ，起病急，早期表现主要为发热，部分伴有手、足、 口腔等部位皮疹（丘疹、疱疹）、溃疡、咳嗽、呕吐 等，部分病例病情进展快，在短期内出现急性呼吸窘 迫综合征、中枢神经系统异常、心力衰竭等多器官功 能损伤，可在数小时死亡。引发手足口病的肠道病毒 有20多种，主要为小RNA病毒科，其中柯萨奇病毒 (Cox Asckievirus) A16 型(Cox A16) 和肠道病毒71 型（Enterovirus71.EV 71）最常见。 肠道病毒EV71感染及其引发的手足口病近年在全国 多个地区爆发疫情，导致部分婴幼儿死亡和致残。肠 道病毒VE71感染与CA16感染不同的特点是神经系统 并发症比例特别高，主要并发症包括脑炎、脑脊髓炎 、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血和循环衰竭，多在 病程2-5天内发生。手足口病（EV71感染）主要发生 在5岁儿童，而死亡病例多是3岁的婴幼儿，重症 死 亡率约为10-25%，死亡原因主要为神经性肺水肿、脑 干脑炎与脑疝及循环衰竭。 二、流行病学特征 n传染源：患者和隐性感染者 n传播途径：消化道、呼吸道、分泌物密切接触 。 n易感人群：普遍易感，显性感染者多为学龄前 儿童，尤其是婴幼儿 n好发季节：夏秋季 三、临床表现 n（一）一般病例表现 n潜伏期：一般27 n急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手 、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎 性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、 食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病 例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 n预后良好，多在一周自愈 手、足、口 （二）重症病例表现 n少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速 多在病程25天，可出现脑炎、脑脊髓炎、 脑膜炎、肺水肿、循环衰竭 n 神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易 惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺 激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为 频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝； 呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变 ，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液 （痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音； 循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉 搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾） 发绀，血压升高或下降 四、实验室检查 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病 例白细胞数可明显升高。 血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK- MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（ 危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻 度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71 病毒。 血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性。 五、物理学检查 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、 点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著， 快速进展为双侧大片阴影 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少 数可出现棘（尖）慢波 心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速 或过缓，ST-T改变 六、诊断 n临床诊断病例 q在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 。 q普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病 例可无发热 q重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障 碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑 脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸 部X线、超声心动图检查可有异常 q若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病 临床分类 n普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热 n重症病例： n（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡 、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震 颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹； 惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 n（2）危重型：出现下列情况之一者 n 频繁抽搐、昏迷、脑疝 n 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 n 休克等循环功能不全表现 七、鉴别诊断 水痘 特点是皮疹分布广泛，分批出现，疱壁薄等， 可与手足口病鉴别。 虫咬性皮炎 夏季多发，多为暴露部位，并伴有刺痛或奇痒 ，口腔内无疱疹 重症手足口病 注意与病毒性脑炎、重症肺 炎等鉴别 八、住院指征 重症病例应住院治疗 具备以下情况之一者应住院治疗 .高热或持续发热2天 .呕吐、头痛 .精神萎软 .肢体抖动 5.血象升高15109/L 危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治 九、手足口病危重患者的早期发现 n 具有以下特征的患者有可能在短期内发展为 危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要 的辅助检查，有针对性地做好救治工作 n （一）持续高热不退； n（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力； n（三）呼吸、心率增快； n（四）出冷汗、末梢循环不良； n（五）高血压； n（六）外周血白细胞计数明显增高(15109/L)； n（七）高血糖(9mmol/L)； 十、 治疗 n按临床表现分4个阶段的治疗 q手足口病/疱疹性咽峡炎 q神经系统受累 q心肺衰竭 q恢复期 1、手足口病/疱疹性咽峡炎阶段 n重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的 婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经 系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽 搐等。 n（1）一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休 息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 n（2）对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理 。 n（3）中医中药：按照广西中医药防治手足口病临 床技术方案，进行分证论治，给予中药或中成药（ 抗病毒口服液、蒲地兰口服液、兰芩口服液、口炎清 颗粒等）口服治疗。 2、神经系统受累（脑炎、脊髓炎）阶段 n该阶段患儿出现神经系统的症状和体征如头 痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无 力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。 （1）控制颅内高压：限制入量，甘露醇0.5-1.0g/kg/次 ，每4-8小时一次，必要时加用速尿 （2）静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg，分2-5天给予。 （3）酌情应用糖皮质激素：（参考剂量）甲基强地松龙 1-2mg/（kgd）；氢化可的松3-5mg/（kgd）；地塞米 松0.2-0.5mg/（kgd），分1-2次。重症病例可给予短 期大剂量冲击疗法，甲基强地松龙5-10mg/（kgd）, 短期 （4）其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米 那钠、水合氯醛等） （5）严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症 3、心肺衰竭阶段 n在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍 白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色 血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显 异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加 重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加 重或出现肺水肿表现。 n此期治疗难度大，治愈率低，需在PICU救治 神经源性肺水肿 非心源性肺水肿 n1-3天内突然发生呼吸困难、紫绀，口吐白色、粉 红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或 湿罗音,血氧下降 n胸片： 间质性肺泡性双侧肺水肿肺出血 间质水肿 全肺水肿 肺泡水肿 循环系统衰竭表现 植物神经失衡，交感相对亢奋 n心率：明显增快（可达160240bpm）或缓慢、脉 搏浅速、减弱甚至消失，与体温、血氧关系不大 ； n末梢：四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀 ；毛细血管再充盈时间明显延长(可6sec)，面色 苍白，口唇发绀; n血压：升高（150180/70110mmHg）或下降; n心律反复骤停，少数房性或室性心律失常 n（1）保持呼吸道通畅，吸氧。 n（2）确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压 和血氧饱和度。 n（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气 ，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80% 100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f20 40次/分，潮气量68ml/kg左右。以后根据血气随时调整 呼吸机参数。 n（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。 n（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁 止压迫膀胱排尿）。 n（6）降颅压药物。 n（7）糖皮质激素，必要时冲击疗法 n（8）静脉注射免疫球蛋白。 n（9）血管活性药：可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农 6542、东莨菪碱、酚妥拉明等；酌情应用强心、利尿药 物。 n（10）果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注。 n（11）抑制胃酸分泌：西咪替丁、洛赛克等。 n（12）退热治疗：物理降温（温水擦浴、冰敷、冰盐水灌 肠等）、布洛芬（5-10mg/kg q6h)。 n（13）监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。 n（14）惊厥时给予镇静药物治疗。 n（15）有效抗生素防