医学ppt深静脉血栓的危害和预防业务学习

深静脉血栓的危害及预防 ( DVT ) 济济宁市第一人民医 院 宋大庆庆 定义 深静脉血栓(DVT)是由于血液在深静脉异 常凝集成块，通常发生在大腿及小腿。 3. 凝血块增大 2. 纤维蛋白聚合 1. 血流减缓，促进凝结 静静 脉脉 血血 栓栓 形形 成成 Photo adapted with permission from the Centre for Outcomes Research 形成原因形成原因 血流改变血流改变 静脉损伤静脉损伤 血液性质改变血液性质改变 Virchows Virchows TriadTriad 静脉损伤静脉损伤 n n 正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生 的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶 系统进行调节，可防止血栓的形成系统进行调节，可防止血栓的形成 n n 但在某些病理因素存在的条件下，这种平但在某些病理因素存在的条件下，这种平 衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成 静脉损伤静脉损伤 n n 静脉炎静脉炎 n n 手术手术 n n 外伤外伤 n n 静脉郁积静脉郁积 血液性质改变血液性质改变 n n 先天性因素先天性因素 抗凝物质的缺乏抗凝物质的缺乏-AT-AT-、蛋白、蛋白C C、S S缺乏缺乏 症等症等 n n 获得性因素获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、 口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病 凝血机制亢进凝血机制亢进 血液性质改变血液性质改变 n n 脱水脱水 n n 手术手术 30 30分钟分钟 n n 口服避孕口服避孕 n n 慢性支气管炎慢性支气管炎 n n 高脂血症高脂血症 n n 怀孕怀孕 血流改变血流改变 n n 长期卧床长期卧床 n n 年龄年龄 40+ 40+ n n 手术手术 30 30分钟分钟 n n 肥胖肥胖 n n 雌激素治疗雌激素治疗 n n 怀孕怀孕 局部静脉回流障碍局部静脉回流障碍 n n 静脉炎静脉炎 n n 静脉曲张静脉曲张 n n 肿瘤压迫肿瘤压迫 n n 截瘫截瘫 n n 下肢水肿下肢水肿 高度危高度危险险险险因素因素中度危中度危险险险险因素因素低度危低度危险险险险因素因素 大外科手大外科手术术术术关关节镜节镜节镜节镜 下膝部手下膝部手术术术术卧床卧床 3 3天天 髋髋髋髋、膝关、膝关节节节节置置换术换术换术换术中心静脉插管中心静脉插管经济舱综经济舱综经济舱综经济舱综 合合征征 股骨、股骨、胫胫胫胫骨骨折骨骨折化化疗疗疗疗年年龄龄龄龄的增加的增加 严严严严重重创伤创伤创伤创伤充血性心衰或呼吸衰竭充血性心衰或呼吸衰竭经经经经腹腔腹腔镜镜镜镜手手术术术术（胆囊切（胆囊切 除除术术术术） 脊髓脊髓损伤损伤损伤损伤激素替代治激素替代治疗疗疗疗肥胖肥胖 恶恶恶恶性性肿肿肿肿瘤瘤静脉曲静脉曲张张张张 口服避孕口服避孕药药药药 瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪 性性脑脑脑脑卒中卒中 妊娠期妊娠期/ /产产产产褥期褥期 VTEVTE病史病史 易栓症易栓症 危险因素分级危险因素分级 ICUICU中中PTE-DVTPTE-DVT的发生的发生 n n ICUICU患者人均危险因素患者人均危险因素4 4项项 n n DVTDVT的发生率为的发生率为26%-32%,26%-32%,其中其中10%-30%10%-30% 可发生在住院的第一周可发生在住院的第一周 n n 只有只有50%50%病人生前获得正确诊断病人生前获得正确诊断 n n CVC(CVC(中心静脉置管中心静脉置管)- )-相关血栓形成相关血栓形成发生率发生率 为为35%-67%,35%-67%,可发生在插管的第一天可发生在插管的第一天 ICUICU患者患者VTE(VTE(静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症) )发生率高发生率高 ,VTE,VTE的诊断率低。的诊断率低。 围手术期的危险因素围手术期的危险因素 手术造成的静脉血管损伤手术造成的静脉血管损伤 静脉扩张静脉扩张 麻醉麻醉 手术的严重反应手术的严重反应造成体内凝血因子激活造成体内凝血因子激活 数量的增高和纤溶系统平衡的停止数量的增高和纤溶系统平衡的停止 术中血流的减慢或淤积术中血流的减慢或淤积导致血液粘稠度导致血液粘稠度 增加增加 特别是在手术进行中的危险因素如全髋置特别是在手术进行中的危险因素如全髋置 换或股骨头置换手术换或股骨头置换手术骨水泥在使用中产骨水泥在使用中产 生的热量、长时间止血带的使用生的热量、长时间止血带的使用 高危高危 n n 整形外科手术整形外科手术骨盆、臀部和下肢骨盆、臀部和下肢 n n 骨盆手术或恶性肿瘤的腹部外科手术骨盆手术或恶性肿瘤的腹部外科手术 n n 过去发生过深静脉血栓和发生过肺静过去发生过深静脉血栓和发生过肺静 脉血栓的手术病人脉血栓的手术病人 n n 下肢瘫痪下肢瘫痪 n n 下肢截肢手术下肢截肢手术 中危中危 n n 普外、泌尿、妇科、心外、血管外和神经普外、泌尿、妇科、心外、血管外和神经 外科的手术外科的手术 n n 其他危险因素如：体位固定或静脉曲张其他危险因素如：体位固定或静脉曲张 n n 某些药物治疗期的病人，如肿瘤化疗某些药物治疗期的病人，如肿瘤化疗 n n 某些外伤或烧伤某些外伤或烧伤 n n 有过深静脉血栓和肺静脉血栓病史的某些有过深静脉血栓和肺静脉血栓病史的某些 小外伤、小外科手术或其他疾病的病人小外伤、小外科手术或其他疾病的病人 n n 肠炎肠炎 n n 急诊开腹手术或截肢手术急诊开腹手术或截肢手术 低危低危 n n 外科小手术外科小手术 30 30分钟分钟, , 病人年龄病人年龄 22分分 血液检查血液检查 n n 红细胞记数红细胞记数 n n 白细胞记数白细胞记数 n n 血小板和凝血时间血小板和凝血时间 n n D-dimerD-dimer 无创外周血管检查无创外周血管检查 n n 超声超声 n n “ “血管辅助检查血管辅助检查” ” 下肢超声检查下肢超声检查 n n 下肢超声可作为临床型下肢超声可作为临床型DVTDVT的首选的首选 检查检查 n n 单纯下肢超声检查对于排除亚临床单纯下肢超声检查对于排除亚临床 型型DVTDVT并不可靠并不可靠 不正常 正常 波形 深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防 在美国，96%的外科医生都同意在术中、术后广 泛使用各种措施预防静脉血栓；而在国内尚未广泛 开展，其原因有以下几条： 1）误以为其发生率低，例如常把术后深静脉血栓当 作一般的术后肿胀 2）害怕出血的副作用，不用抗凝 3）担忧增加患者的医疗费用，但没有计算治疗深静 脉血栓和肺栓塞所带来的高额费用作用 4）对深静脉血栓所带来的后果估计不足 5）高估了术后早期活动的效果 6）缺乏指导原则 深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防 从干预危险因素入手，主要包括：从干预危险因素入手，主要包括： n n 一般措施一般措施 n n 机械方法机械方法 n n 药物预防药物预防 一、一一、一 般般 措措 施施 n n 长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应 经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下 肢血液淤滞，促进回流肢血液淤滞，促进回流 n n 手术尤其肢体手术，尽量避免损伤静脉内手术尤其肢体手术，尽量避免损伤静脉内 膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多 做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动 运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床 活动活动 二、机二、机 械械 方方 法法 n n 医用长筒弹力袜医用长筒弹力袜(elastic stocking(elastic stocking，ES)ES) n n 活动活动跖趾关节、跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌踝关节及刺激腓肠肌 n n 间歇冲气压缩装置（间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic intermittent pneumatic compressioncompression，IPCIPC） n n 序贯压缩泵序贯压缩泵(Sequential compression devices(Sequential compression devices ，SCD)SCD) 弹力袜弹力袜 间歇冲气压缩装置（间歇冲气压缩装置（IPCIPC ）的种类）的种类 AV550 AC600 小腿和大腿联合 为什么要使用为什么要使用 IPCIPC n n 它是一种比其他方法更有效预防它是一种比其他方法更有效预防DVTDVT 的方法的方法 n n 对于高危病人的预防，它与药物一起对于高危病人的预防，它与药物一起 使用起到协同作用使用起到协同作用 n n 它不会向利用药物预防那样，因使用它不会向利用药物预防那样，因使用 不当而引起出血倾向、胃肠溃疡不当而引起出血倾向、胃肠溃疡 n n 无副作用、简单、有效无副作用、简单、有效 主要用于预防深静脉血栓发主要用于预防深静脉血栓发 生的周期性循环冲气式压力装置生的周期性循环冲气式压力装置 系统（系统（IPCIPC） 静脉淤滞静脉淤滞 静脉损伤静脉损伤 血液化学血液化学 成份改变成份改变 Virchows Virchows IPCIPCIPC ( ( 一）一） 通过加速下肢静脉血流速度，促进淤通过加速下肢静脉血流速度，促进淤 血静脉排空，由于为周期性加压、减压血静脉排空，由于为周期性加压、减压 的机械作用产生博动性的血流通过远端的机械作用产生博动性的血流通过远端 肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液 循环，预防凝血因子的聚集及对血管内循环，预防凝血因子的聚集及对血管内 膜的粘附，防止血栓形成膜的粘附，防止血栓形成 IPCIPC作用于动脉和静脉的机作用于动脉和静脉的机 械效应械效应 （二）（二） 增加纤溶系统的活性，无论正常人或增加纤溶系统的活性，无论正常人或 有静脉血栓的患者，使用后即能刺激有静脉血栓的患者，使用后即能刺激 内源性纤维蛋白溶解活性，其机制是内源性纤维蛋白溶解活性，其机制是 由于少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制由于少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制 因子使组织型纤维蛋白溶酶活化素的因子使组织型纤维蛋白溶酶活化素的 活性增加所致活性增加所致 IPCIPC作用于动脉和静脉的效作用于动脉和静脉的效 应应 适应症适应症 n n 围手术期病人围手术期病人 n n 抗凝治疗的病人抗凝治疗的病人, ,起协同作用起协同作用 n n 不能使用抗凝剂的情况下不能使用抗凝剂的情况下 n n 有有DVTDVT高度危险发生的病人高度危险发生的病人( (低分子肝低分子肝 素、华法令的辅助治疗）素、华法令的辅助治疗） n n 长期卧床的病人长期卧床的病人 n n 肢体瘫痪肢体瘫痪 禁忌症禁忌症 n n 严重的动脉硬化和其他缺血性疾病严重的动脉硬化和其他缺血性疾病 n n 已经确诊或怀疑是已经确诊或怀疑是DVTDVT的病人的病人 n n 严重的充血性心力衰竭或由于增加血严重的充血性心力衰竭或由于增加血 流量会造成心脏损伤的病人流量会造成心脏损伤的病人 n n 任何由于病人自身原因，使用护套可任何由于病人自身原因，使用护套可 能会加重损伤的病人，如：坏疽、腿能会加重损伤的病人，如：坏疽、腿 部伤口、新的皮肤移植部伤口、新的皮肤移植 序贯压缩泵序贯压缩泵(SCD)(SCD) Kendall SCD ResponseKendall SCD Response 三、药三、药 物物 预预 防防 n n 小剂量肝素（小剂量肝素（low dose unfractionated low dose unfractionated heparin LDUHheparin LDUH） n n 调节剂量肝素调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH(adjusted-dose heparin ADH ） n n 低分子肝素低分子肝素(low molecular weight heparins (low molecular weight heparins LMWH) LMWH) n n 华法令华法令 n n 右旋糖酐右旋糖酐 小剂量肝素（小剂量肝素（LDUHLDUH） n n 5000IU5000IU，q8hq8h或或q12hq12h，手术病人术前，手术病人术前2 2小时小时 开始给药，用至病人能下床活动开始给药，用至病人能下床活动 n n 适用于适用于DVTDVT中危的普通外科病人和内科病中危的普通外科病人和内科病 人，可降低人，可降低50%70%VTE50%70%VTE危险，但对危险，但对DVTDVT 高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻 骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者 不是非常有效不是非常有效 n n 无须实验室监测，廉价安全无须实验室监测，廉价安全 低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH) n n 有更强的抗有更强的抗XaXa活性，抗血栓作用较强活性，抗血栓作用较强 n n 半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮 下注射，无须实验室监测，出血副作用小下注射，无须实验室监测，出血副作用小 n n 在普通外科手术及患者群体中的预防效果在普通外科手术及患者群体中的预防效果 优于普通肝素，在高危人群中作为预防用优于普通肝素，在高危人群中作为预防用 药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺 血性卒中及多处创伤的患者血性卒中及多处创伤的患者 内科病人内科病人推荐推荐预预预预防措施防措施 内科内科ICUICU（包括（包括肿肿肿肿瘤、瘤、 卧床、心衰、卧床、心衰、严严严严重肺部重肺部 疾病）疾病） LDUH q12h or q8h,or LMWH LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(ES or SCD(有抗凝禁忌有抗凝禁忌证时证时证时证时 ) ) 急性心梗急性心梗LDUH 5000IU q12h or q8hLDUH 5000IU q12h or q8h皮皮 下注射，或治下注射，或治疗疗疗疗量肝素皮下量肝素皮下给给给给 药药药药或静脉注射或静脉注射 出血性卒中出血性卒中SCDSCD 急性脊髓急性脊髓损伤损伤损伤损伤LMWHLMW