一例腹部创伤患者护理查房课件

一例胆囊癌护理查房 林晓丽 概述 1 病史 2 护理体检 3 护理诊断、措施、评价 4 健康教育 5 概述 随着环境污染、食品安全等问题的出现，现在 社会的癌症发病率在逐年提高，且正在趋于年 轻化。 胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病 情发展会给患者带来很多不适症状，胆汁是辅 助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁 质量，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体 重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转 移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。 什么是胆囊癌呢？ 胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊 癌并不罕见，60岁以上女性好发，在中国 西北地区发病率较高。 恶性程度高、易早期转移、难于早期发现 、对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊 为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰 腺癌。 病因 有70%一90%的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆 石症，这与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上 皮发生反复损伤、修复、异型化，最后导 致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空 受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆酸转 化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因 。 组织学分类及好发部位 未分 化癌 混合癌 鳞 癌 腺癌 胆囊体和底部 病理分期 1976年Nevin将胆囊癌分为五期 期：期：黏膜内原位癌 期：期：侵犯黏膜和肌层 期：期：侵犯胆囊壁全层 期：期：侵犯胆囊壁全层和周围淋巴 结转移 期：期：侵犯或转移至肝和其他内脏器官 分类（根据损伤的腹内器官性质） 实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位置固定组织结构脆弱血供 丰富易破裂 空腔脏器损伤 小肠 胃 结肠 膀胱直肠 常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、 结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于 解剖位置较深，故损伤发病率较低。 腹部损伤的范围及严重程度在很大程 度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着 力部位和作用力方向等因素。另外，取决 于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有 病理改变因素。 肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置 比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容易 破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破 裂。 上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部 或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部分 比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比排空 的空腔脏器更易破裂。 腹部不同部位的损伤腹部不同部位的损伤 1.肝破裂 rupture of liver 损伤特点： 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征 ，辅检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创 ，防止胆瘘，充分引流。 手术方法: 体积大，重量大，质地脆 ，易受伤 血运丰富，结构功能复杂 ，死亡率和并发症率高 缝合、填塞、肝动脉结 扎、切除、补片修补、 肝门阻断 2.脾破裂 splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。 主要危险大出血，单纯伤10死亡率。 包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。 脾脏长约1274cm，重约 150200克，被9、10、11肋 所掩盖。血流量350L/d。 延迟性脾破裂 uu定义：定义：病人外伤后发生脾包膜下血肿或由病人外伤后发生脾包膜下血肿或由 于周围组织包绕而形成局限性血肿，于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-4836-48 小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状 uu特点：特点：伤后有间歇期，症状大部分缓解；伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内再次破裂一般发生在两周以内 uu表现：表现：失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎 uu治疗：治疗：脾脏切除脾脏切除 脾破裂分级 级:包膜撕裂 级:脾实质破裂较浅未及脾门 级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂 级:脾血管主干离断或粉碎性破裂 （一）损伤特点：（一）损伤特点：位置隐蔽，合并伤多，死亡位置隐蔽，合并伤多，死亡 率高。率高。 （二）诊断要点：（二）诊断要点： 上腹部受伤史上腹部受伤史 腹膜刺激征腹膜刺激征 休克休克 血、尿、腹液淀粉酶高血、尿、腹液淀粉酶高 B B超和超和CTCT提示提示 3.胰腺损伤 （一）损伤特点：（一）损伤特点：穿透伤多。穿透伤多。 （二）诊断要点：（二）诊断要点：上腹部受伤史，休克，腹上腹部受伤史，休克，腹 膜刺激征，胃管内有血，膜刺激征，胃管内有血， X X线示膈下游离气体。线示膈下游离气体。 （三）治疗原则：（三）治疗原则：止血、清创、修补。止血、清创、修补。 （四）手术方法：（四）手术方法：1.1.胃修补术胃修补术 2.2.胃部分切除术胃部分切除术 注意：不要遗漏胃后壁注意：不要遗漏胃后壁。 4.胃损伤 （一）损伤特点：（一）损伤特点：合并伤多，容易遗漏合并伤多，容易遗漏 ，死亡率高。，死亡率高。 （二）诊断要点：（二）诊断要点：上腹或右上腹受伤史上腹或右上腹受伤史 ，术前不宜确诊。，术前不宜确诊。 （三）治疗原则：（三）治疗原则：简单、迅速、有效。简单、迅速、有效。 5.十二指肠损伤 三、临床表现三、临床表现 主要表现：主要表现： 腹痛、休克、腹膜刺征腹痛、休克、腹膜刺征 空腔脏器破裂，主要表现为弥漫空腔脏器破裂，主要表现为弥漫 性腹膜炎；性腹膜炎； 实质性脏器或大血管损伤，主要实质性脏器或大血管损伤，主要 表现为腹腔内出血表现为腹腔内出血 四、辅助检查四、辅助检查 1. 1. 血常规血常规 2. 2. 尿常规尿常规 3. 3. 血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 4. 4. 腹部平片腹部平片 5. B5. B超超 6. CT6. CT 7. 7. 选择性动脉造影选择性动脉造影 8. 8. 腹腔穿刺腹腔穿刺 9. 9. 腹腔灌洗腹腔灌洗 （三）诊断性剖腹探查术（三）诊断性剖腹探查术 (1)实验室检查： 腹内有实质性脏器破 裂而出血时，红细胞 、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白 细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细 胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损 伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查 发现血尿，提示有泌尿器官的损伤。 (2)B型超声检查： B超检查具有经济方便，可重复进行动态观察 、 无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根 据B超检查估计出腹腔积液的量，即每lcm液平段 ，腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射 强烈，其在声像图上表现为亮区。 (3)X线检查： 常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。 大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示 隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有50ml以上游离气 体时，X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时 ，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。 肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹 腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时， 可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋 部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。 (4)CT检查： CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完 整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏 器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60 泛影葡胺12mg/kg，或口服胃肠道造影剂 进行增强对比，可使影像更为清晰。 (5)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 ： 是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达 90左右。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交 界处或经脐水平线与腋前线相交处。 通过观察抽出液的性状(血液、胃肠内容物、混浊、 腹水、胆汁或尿液)。借此帮助判断是什么性质的脏器受 损。 以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂 ： 根据抽出液来确定是何种脏器损伤： 抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾） 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管） 食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性） 肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性） 尿液- 膀胱破裂 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤) 结肠损伤时 腹穿可无阳性发现，往往需经灌 洗才被发现。 腹腔穿刺及腹腔灌洗术 001000ml无 菌生理盐水 五、治疗五、治疗 （一）现场急救与后送（一）现场急救与后送 （二）急诊室分类与早期治疗（二）急诊室分类与早期治疗 （三）确定性手术治疗（三）确定性手术治疗 腹部闭合性损伤的急救 其中建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要环节 。 伤情严重时应留置尿管。既可排泄代谢产物；又能 监测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。 而建立静脉通道是补液扩容抗休克的必备。是液 体、血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉 穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静 脉炎。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置 ，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但要求 做到：牢固、通畅、清洁。 首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏 。 腹部闭合性损伤的救治原则 严重腹部闭合性损伤危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在伤 后数小时死亡。因此抓住这一时间是抢救成功的关键。 其抢救措施主要是: （1）针对休克大出血，应快速扩容，立即建立2条静脉通 （2）抓住手术时机，及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节 （3）及时处理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折 固定等）。 （4）统一指挥抢救，一个严重创伤往往需要多人进行救治，必 需有一个权威人士指导，抢救工作才能有条不紊的进行，取 得最佳的疗效 。 腹部闭合性损伤的救治程序 救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况进行处置。 （1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有 全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。 （2）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导致 大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克的 同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动患 者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情，延 误最佳抢救时机。 （3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔的 原则进行。 非手术治疗 动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素 做好术前准备 手术治疗 已确诊为腹腔内空腔脏器破裂 有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重 或范围扩大 出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现 膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、 胆汁或胃肠内容物 非手术治疗期间病情加重 剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道 梗阻、张力性气胸等； 诊断不明者需严密观察。 处理原则:先止血后修补，先重后轻 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 护理评价 健康教育 六、护理六、护理 【护理措施】 （一）急救：（先重后轻，先抢救生命） 1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸 道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。 2、禁用止痛药 3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护 。 （二）严密观察病情 观察全身情况(隔1530分钟四测1次、神 志、瞳孔、面色) 局部体征（腹痛、腹胀、腹膜刺激征、移 动性浊音） 注意有无合并伤（胸腹联合伤等） 观察期禁用止痛剂 【护理措施】 （三）治疗护理措施 1、半坐卧位。 2、禁食、禁饮。 3、胃肠减压。 4、防治感染。 5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克 ） 6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等 ） 7、手术治疗 【护理措施】 术前评估 （1）健康史及相关因素 一般情况 受伤史 既往史 （2）身体状况 局部、全身、 辅助检查 （3）心理和社会支持状况 术后评估 有无腹腔脓肿和出血 体液不足 疼痛 恐惧 潜在并发症 常见护理常见护理 诊断诊断/ /问题问题 护理目标 病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳 病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加 病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定 病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处理 护理措施 1 1 维持体液平衡维持体液平衡 扩充血容量 记录出入量 定时检测中心静脉压，并结合血压的变 化，调整输液的速度和量。 观察脱水的症状有无改善 消除病因：及时做好急症手术前准备 采取合适体位 2 2 有效缓解疼痛有效缓解疼痛 体位 禁食和禁灌肠 胃肠减压 病情观察 镇静、止痛 护理措施 3 3 减轻恐惧心理减轻恐惧心理 耐心解释病情 介绍治疗过程 理解同情病人 现身说教法 护理措施 病人体液是否得以维持平衡，生命体征是否稳 定，有无脱水征象。 病人腹痛是否缓减或减轻，舒适感是否增加； 病人能否运用某些非药物性的止痛措施。 病人的恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是 否稳定，能否主动配合各项治疗和护理。 病人有无发生损伤部位的再出血和腹腔脓肿； 若发生是否得到及时发现与处理。 护理评价 1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意 外损伤的发生。 2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急 救或自救。 3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹 部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。 4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛 、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊。 健康教育 严重创伤救治策略-损伤控制性手术 创伤性失血性休克的限制性液体复苏 七、救治进展七、救治进展 创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （1） 严重腹部创伤合并休克的发生率较高, 传统的观点和临床措 施是：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血 压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一 步发展，这被称为充分性液体复苏（Aggressive Resuscitation ）。 但是近年的研究表明，对于有活动性出血休克病人彻底手术 止血以前，效果有时并不理想，常因大出血而死亡。给患者大量 快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少 组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血 管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死 率增高。相反，限制性液体复苏的方法却取得令人瞩目的成果。 因此，提出限制性液体复苏（Limited Resuscitation）的概念 。 创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （2） 限制性液体复苏的理由是： 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显 相关； 在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止 的出血再次出血； 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张； 输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量； 出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代 偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。 创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （3） 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段 ： 第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时 。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则 主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高渗 溶液增加