熊冠泽肿瘤与重症ppt课件

四川省肿瘤医院 ICU 熊冠泽 肿瘤 重症 2008年全球有1270万人患癌，死亡人数达760万，（约 占所有死亡人数的13%）。 每年大多数癌症死亡是由肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌和 乳腺癌造成。预计在2013年27%的癌症死亡归因于肺癌 。 全世界癌症死亡人数预计将继续上升，到2030年将超过 1310万。 流行病学 Main Category: Cancer / Oncology Article Date: 21 Jan 2013 - 11:00 PST 流行病学 卫生部部长陈竺在第21届世界抗癌大会开幕式发言中说，癌 症已成为中国城市和农村居民的第一位死因。我国癌症发生率 正处于快速上升期，每年癌症发病人数约260万，死亡180万人 。 英国2010年有15.7万人死于癌症。 /cancer- info/cancerstats/mortality/uk-cancer- mortality-statistics 北京日报 咯血 45% Care Med. 2009 Dec;35(12):2044-50. Crit Care Med. 2007 Mar;35(3):808-14 急性呼吸衰竭 10-64% 气道梗阻 10% 机械通气 12-41% 术后护理 57% 感染性休克 15-39.8% 急性肾功能衰竭 11.6% 昏迷6.8% Crit Care Med, 2010; 38:9 15 ICU的收治范围 1、 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严 密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 2、 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监 护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 3、 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命， 经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 4、 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的 监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。 中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南 病史简介 因“左肺腺癌左全肺切除术后4+年，7 周期化疗后1月 ”，为行8周期化疗入 院。 入院初步诊断：左肺腺癌术后化疗后右 肺转移骨转移 何xx 女 63岁 汉族 2012.04.09 入院 病史简介化疗 WBC:1.48*109中 性粒细胞数 0.48*109 HGB 132g/L，PLT 123*109/L K 3.15mmol/L，Na 127mmol/L， Cl 89mmol/L 1.化疗后骨髓抑制；粒细胞缺乏症 2.低钾血症伴低渗性脱水。 WBC 抗感染M 4.19 头孢唑肟3g q12h 4.23 舒普 深 1.5g q8h 泰 能 0.5 q8h 粒细 胞缺 乏症 4.17 体格检查 4.26.03:45 入ICU T:38.3 P:157次/分 R:28次/分 BP:155/84mmhg SPO2 91% 神清烦躁，呼吸困难，头发稀疏，面色苍白 ，脉细速，四肢湿冷，桶状胸 右肺闻及广泛干湿罗音，腹软，四肢活动。 双下肢无浮肿;NS(-) 床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静 入ICU诊断 1左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移化疗后 2肺部感染，呼吸衰竭 3贫血，低蛋白血症 实验室检查 血常规:WBC: 5.78*109，中性粒细胞数 5.07*109 HGB 94g/L，PLT 132*109/L 肝功能：ALB 32.5g/L肾功能、血凝图、电解质：正常 血气分析:pH 7.405，PCO2 47mmHg，PO2 149.3 mmHg ，氧合指数149.3mmHg， K 3.85mmol/L， Na 142mmol/L ，Lac 1.9mmol/L（上呼吸机后半小时）。 APACE II评分 28分 死亡风险 76.39% 胸片ICU-1 （4.26）右下肺见高密度斑 片影,左胸术后改变，与 2012.4.24旧片比较，纵膈 气管左移及左胸一片致密影 ，同前基本相似，右肺纹理 稍模糊 治疗ICU 呼吸机辅助呼吸 抗感染 化痰止咳：盐酸氨溴索 免疫调节：胸腺肽 补充白蛋白、输血及其他营养对症支持治疗 实验室检查 4月28日痰培养结果回报 ：查见中-大量烟曲霉菌 生长(6.4.27连 续三天标本均提示） 体温仍高 血象上升 仍机械通气 胸片未见改善 氧合改善不明显 治疗方向 ICU 6 4.264.274.284.294.305.1 血氧分压149.312884.793.4103.9108.4 氧合指数149.3213.3169.4186.8228.8216 WBC5.7810.9815.215.3 HGB94849795 PLT132784847 ICU的收治范围 1、 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严 密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 2、 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监 护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 3、 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命， 经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 4、 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的 监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。 中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南 各种肿瘤术后患者 肿瘤术后患者后应进入ICU诊治 北京中科院肿瘤医院 探讨ICU术后发生呼吸功能不全的危险因素 纳入190例呼吸功能不全和321例对照患者 收集第一个24小时数据 World J Emerg Med, Vol 4, No 1, 2013 临床资料内容 包括年龄，性别，合并症，手术类型，入院诊断， 休克，急性肾损伤，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征， 急性生理和慢性健康评估（APACHE）评分 败血症相关的器官衰竭评估（SOFA）， 机械通气时间，入住ICU的时间，重症监护病房死亡，住 院时间，住院死亡和1年生存率。 World J Emerg Med, Vol 4, No 1, 2013 脓毒性休克：是唯一 的导致急性呼吸功能 不全患者在ICU死亡的 独立预后因素 急性呼吸功能不全发病率是37.2% 独立危险因素：COPD，外科相关的感染，低血容量性休克，急诊手术。 World J Emerg Med, Vol 4, No 1, 2013 中国医科大学，章志丹 回顾性的设计 2010年1月-2011年3月， 寻找ICU住院时间的预测指标 60岁的入住ICU胃癌手术后的患者入住ICU时间 单因素和多因素Cox回归分析 Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 13, 2012 两种或两种以上 休克，是导致胃 癌术后病人延长 ICU住院时间的主 要危险因素。 Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 13, 2012 非术后肿瘤患者入住ICU的益处 短期生存率提高 Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: impact of noninvasive mechanical ventilatory support. Crit Care Med. 2001 Mar; 29(3):519-25. Outcome in critically ill medical patients treated with renal replacement therapy for acute renal failure: comparison between patients with and those without haematological Nephrol Dial Transplant. 2005 Mar; 20(3):552 -8 Improved survival of critically ill cancer patients with septic shock. Intensive Care Med. 2003 Oct; 29(10):1688-95 Central neurological complications in critically ill patients with malignancies. Intensive Care Med. 2010 Feb; 36(2):232-40. Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: impact of noninvasive mechanical ventilatory support. Crit Care Med. 2001 Mar; 29(3):519-25 过去的十年中那些需要的机械 通气的癌症重症患者死亡率得 到改善。这可能部分是因为无 创机械通气的应用。 用无创和有创机械通气 的死亡率分别为43.7 和70.8，无创机械通 气的OR值为 0.31（95 CI，0.12-0.82），调整 后仍然有保护作用。 1.ICU无创诊断治疗技术的提高 短期生存率提高的原因 短期生存率提高的原因 高分辨CT和非侵入性的检查：包括痰 液，血液，尿液，鼻咽分泌物检查， 在严重低氧血症的急性呼衰癌症患者 中应用是可行的。 2.ICU更易于获得急性呼吸衰竭的病因 Diagnostic bronchoscopy in hematology and oncology patients with acute respiratory failure: prospective multicenter data. Crit Care Med. 2008 Jan; 36(1):100-7 短期生存率提高的原因 纤维支气管镜检查 支气管肺泡灌洗 3.ICU阻止急性肿瘤溶解综合征的发生 早期管理急性肾功受损 短期生存率提高的原因 Prognostic significance of acute renal injury in acute tumor lysis. Leuk Lymphoma. 2010 Feb; 51(2):221-7. Consensus conference on the management of tumor lysis syndrome. Haematologica. 2008 Dec; 93(12):1877-85. 4.ICU使用更密集、有效和有针对性的化 疗方案 Recent major progress in long-term cancer patient survival disclosed by modeled period analysis. J Clin Oncol. 2007 Aug 1; 25(22):3274-80. Intensified and shortened cyclical chemotherapy for adult acute lymphoblastic leukemia.Linker C, J Clin Oncol. 2002 May 15; 20(10):2464-71 短期生存率提高的原因 Six-month prognosis of patients with lung cancer admitted to the intensive care unit. Care Med. 2009 Dec;35(12):2044-50. 105例患者肺癌患者（平均年龄64.8岁） 87（83）有非小细胞肺癌（NSCLC） 85例确诊为晚期（NSCLC阶段IIIB期和IV或散发小细胞肺癌）。 42例6月存活者，其中68%（28）例在ICU接受特殊的抗肿瘤治疗 。 入住ICU的主要原因是急性呼吸衰竭（59）和/或 咯血（45）气道梗阻（10%）。 43例（41）需 要机械通气（MV 5.ICU多学科交叉协作，对器官功能障 碍认识加深，从而死亡率降低 Case volume and mortality in haematological patients with acute respiratory failure. Eur Respir J. 2008 Sep; 32(3):748-54 入住ICU病例越多，死亡率越低 30例/年，12-30例/年，3s/25% 心血管系 统 收缩压,mmHg HR, bmp 90-239 30-139 70-89/240-269 140 40-69/27040 30 中枢神经 系统 GSC14-159-136-86 肾脏Cre, umol/L BUN, mmol/L 尿量，L/d 106 6 0.75-9.99 106-140 6.6.9 141 7-19.9 0.5-0.7/10 20 0.5 结论： 所有患者生存率21.8%，其中5天存活的患 者最终生存率40%。 建议对所有入住ICU肿瘤患者至少行6天的 全力治疗。6天后行相应评估。 Crit Care Med. 2007 Mar;35(3):808-14 前瞻性，多中心，队列研究。 在巴西的28家医院的重症监护病房，717例患者 其中667例（93）实体瘤和50例（7）血液恶 性肿瘤患者 无干预措施。 入住重症监护病房的主要原因： 术后护理（57），败血症（15），呼吸衰竭 （10）。 总体住院死亡率为30。 Crit Care Med, 2010; 38:9 15 因并发症入住ICU、入住ICU前住院时间越长、SOFA 评分高、需机械通气、恶性肿瘤复发或进展。 Crit Care Med, 2010; 38:9 15 多因素分析患者死亡危险因子 结论：大型多中心研究报告令人鼓舞， 癌症患者需要重症监护。在这些患者中 ，死亡率的高低，主要是依赖于器官衰 竭的严重程度，机体性能状态，是否需 要机械通气，而不是癌症相关的特性。 Crit Care Med, 2010; 38:9 15 尚未解决的问题 华盛顿大学肺部重症医学科主持，在美国多家医院进行的回 顾性研究，1992-2007，肺癌入住ICU患者，49373例 排除术后患者。 J. Clin. Oncol., May 2012; 30: 1686 - 1691 1.长期生存率和生存质量 住院生存率 6个月生存率 所有入住ICU患者 非短暂入住ICU，不需要机械通气患者 需要机械通气患者 短暂入住ICU J. Clin. Oncol., May 2012; 30: 1686 - 1691 法国巴黎 大学医院ICU 肺癌患者6个月的死亡率及死亡预测因素 回顾性研究 1997年1月1日-2006年12月31日 ICU，住院及出院后6月死亡率分别为43% ，54%和73。 Six-month prognosis of patients with lung cancer admitted to the intensive care unit. Care Med. 2009 Dec;35(12):2044-50. 1.长期生存率和生存质量 1.长期生存率和生存质量 Two-year outcomes, health care use, and costs of survivors of acute respiratory distress Am J Respir Crit Care Med. 2006 Sep 1; 174(5):538-44. 在对非肿瘤的急性呼吸窘迫综合征ICU患者预后（2年的 随访）的研究发现： 存活者体重较基线下降18，在出ICU后1年，仍有严重 的肌肉无力、疲劳的感觉，伴有持续功能障碍。 不良的状态可能会阻止最佳化疗和放射治疗 的方案的实施、降低根治性手术切除的可行 性，从而缩短肿瘤患者长期生存时间。我们 需要更长时间的随访研究。这些研究需包含 已实施治疗和缓解的恶性肿瘤患者。 1.长期生存率和生存质量 2.心理健康和生活质量的评估 调查100例接受ICU治疗的癌症患者 埃德蒙顿症状评估量表 （Edmonto Symptom Assessment Scale） 55-75%疼痛、焦虑、睡眠障碍、饥饿或口渴 40%抑郁，33%呼吸困难。 Self-reported symptom experience of critically ill cancer patients receiving inten