子宫内膜异位症的腹腔镜治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 子宫内膜异位症的腹腔镜治疗 北京大学人民医院生殖医学中心 关菁 关于子宫内膜异位症的腹腔镜 手术 l早期人们认识子宫内膜异位症，多从典 型的病史与症状入手，如进行性的痛经 、盆腔包块和不孕等。随着腹腔镜的推 广应用，得以发现大量无症状的轻微病 变，从而改变了对子宫内膜异位症的传 统认识，人们认识到正常月经来潮的妇 女也可患子宫内膜异位症，且临床症状 的轻重与病变的程度可以不成正相关。 不孕为唯一症状的盆腔子宫内 膜异位症 发病机制 l淋巴及静脉播散学说 l内膜种植学说 l体腔上皮化生体腔上皮化生学说 l免疫学说 淋巴和血管转移学说 l 子宫内膜组织可以通过淋巴液或血流转 一直远处器官，如肾脏、胰腺、肺脏和 肝脏。 直接种植学说 l 剖腹产切口、会阴切开伤口甚至羊水穿 刺的针孔也会发现子宫内膜异位组织。 免疫学说（一） l约90%的妇女有经血倒流的现象，但只 有10%的妇女被诊断有子宫内膜异位症 。这是因为内异症女性的免疫系统有缺 陷，其腹腔内自然杀伤细胞的活性与正 常女性比较成偏低现象，因此自然杀伤 细胞无法清除倒流经血中的子宫内膜细 胞。 免疫学说（二） l子宫内膜异位症的间质细胞（stromal cell ）分泌大量的可溶性I CAM- 1(Intercellular adhesion molecule)可附着在 免疫细胞的表面（如白细胞、自然杀伤 细胞），阻止免疫细胞对子宫内膜细胞 的辨认与清除的功能。 免疫学说（三） l1 腹腔液内的IL-8(Interleukin)可帮助子 宫内膜间质细胞粘在腹膜上皮细胞间的 纤维结合蛋白（matrix protein, fibronectin ）上而着床。腹膜液中的巨噬细胞和淋 巴细胞分泌VEGF(vascular endothelial growth factor)，IL-6、IL-8和TNF(tumor necrosis factor)刺激子宫内膜异位继续生 长。 胚腔化生学说 l 腹膜的胚腔上皮细胞经由内分泌或炎性反应的 刺激，转变成子宫内膜细胞。最近的研究显示 ，生长在腹膜、卵巢和直肠阴道中隔的三种不 同位置的子宫内膜异位症其发病原理各不相同 。 l腹膜上子宫内膜异位症的形成 ：经学倒流 l巧囊 ：卵巢表层上皮细胞的化生 l直肠阴道中隔的子宫内膜异位症小结节 ：直肠 道中隔的胚胎期苗勒式管遗留物经过化生反应 产生如子宫肌腺症的组织，。 病理 色素性病灶 紫蓝色结节、血性囊泡、点 状出血斑、含铁血红素着色 、 内异囊肿 无色素性病灶 小水泡、浆液性囊泡、表面 隆起 继发性病变 粘连、挛缩状粘连 色素性病灶（紫兰结节） 无色素病灶 腹膜改变 子宫内膜异位症分型 l腹膜型 l 卵巢型 l 深部型 临床表现 （一）疼痛 痛 经 是内异的主要症状， 约 2/3患 者有痛经，多为继发性痛经，呈进行性 加重 非经期下腹痛 约1/3患者有经期以外 的盆腔疼痛，少数患者可出现急腹痛 性交痛 约20%-30%患者有此症状（ 病灶长在直肠子宫陷凹和子宫骶骨韧带 ） （二）不孕 发生率 可达40%。 原 因 黄体功能不足（有报告说黄体功能不足 可高达67%，但各家的报道差距较大） 黄素化未破裂卵巢综合征（13-79%） 相对性高催乳素血症（11-36%） 免疫因素：子宫内膜异位症患者的自体免 疫的形成，也会造成不孕症，如抗子宫内膜抗 体的形成会损害胚胎的着床能力，故未来治疗 内异症的方向是趋向于全身性的治疗。） 盆腔粘连 内异症患者的卵巢表现 l类似于PCO，表面的 排卵斑明显减少，卵 巢皮质增厚，可见多 个囊泡。 （三）月经不调 约15%患者有经量增多或经期延长， 少数可出现经前点滴状出血。 子宫内膜异位症的腹腔镜诊断 l是诊断子宫内膜异位症的最佳方法； l对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜 检查； l镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时， 即可确定诊断。 l只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫 内膜异位症分期 。 CA125测定 1981年 Bast 用卵巢浆液性癌抗原所产生的单克 隆抗体OC125,可识别卵巢上皮癌抗原CA125 CA125在子宫内膜异位症中也可增高，特别是有 子宫内膜异位囊肿、病灶浸润较深、盆腔广泛 粘连者（盆腔腹膜受到子宫内膜异位症病灶的 慢性周期性刺激，导致局部炎性反应诱发的 CA125产生） 定期测定CA125可用于疗效观察和追踪随访 分类与分期 目前采用的是由美国生育协会（American Fertility Society, AFS）1985年制定的R-AFS分 期法。凡经腹腔镜诊断或剖腹探查证实的子宫 内膜异位症患者，根据术中所见病灶的部位、 数目、大小及粘连程度进行评分。 但该分期对不孕和盆腔疼痛的评定有一定的局 限性, 临床上尚难普遍推广。 目前认为表层的子宫内膜异位症的病灶与不孕症 关系密切，而深部的病灶与疼痛关系密切。 1988年德国 基尔 (Kiel)大学Semm 教授提出了“内窥 镜内异分类法” II期患者的典型腹腔镜下改变 l才丹娜，原发不孕。 l盆腔病灶 l右侧输卵管伞端闭锁 治疗 应根据患者的年龄、病情轻重、病灶范 围及程度和有无生育要求等综合考虑 治疗可分为：1）药物疗法；2）手术治疗 治疗目的：1）控制疼痛；2）治疗不孕； 3）减少复发。 （一）药物 大剂量孕激素加上少量雌激素使患者闭经, 异位 内膜转化为蜕膜,继而间质水肿,内膜坏死萎缩 。称假孕疗法。 现多采用短效避孕药，1-2片/天，以闭经为准， 连服 6-9个月，疗效和假孕疗法相似，而副作 用轻，有子宫肌瘤者慎用。 孕激素类药物 炔诺酮（妇康片）15mg/d， 甲羟孕酮（安宫黄体酮）10mg/d， 甲地孕酮（妇宁片) 10-20mg/d。 副作用大，坚持率低，治疗效果不比其他 药物好，所以一般选择在少数无法用 GnRHa治疗的患者使用） 丹那唑（danadol) 1971年Greebett 首次报道用达那唑治疗子宫内膜异位症 ，20世纪80年代广泛用于临床。系人工合成的17-乙 炔睪丸酮的衍生物。 通过对垂体促性腺激素的抑制,使FSH、LH水平下降，从 而抑制卵巢类固醇激素的产生，出现闭经。使子宫内 膜萎缩，称假绝经疗法。 月经第1-5天内始服，400-800mg/d, 连续服用3个月。主要 副反应是低雌激素症状（潮热、出汗），雄激素作用 （体重增加、痤疮、多毛、声音低钝），肝功能异常 。 丹那唑（danadol) l抑制下丘脑和脑下垂体的功能：抑制GnRH的 释放频率。 l直接抑制卵巢中类固醇的生成：使血中E和P浓 度下降 l直接作用在子宫内膜的雄激素和黄体激素的受 体上，造成异位子宫内膜的萎缩。 l减少激素结合蛋白的生成：站举行激素结合球 蛋白中睾丸脂酮的位置，使血中游离睾丸脂酮 增加，后者直接作用在子宫内膜的雄激素受体 上，使病灶萎缩。 内美通（孕三烯酮gestrinone ） 1982年Continho 首先报道用于治疗内异症, 近来 广泛用于临床, 为19-去甲睪酮的衍生物。 具有较强的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用以 及轻度抗雄激素的作用，抑制排卵，体内雌激 素水平下降，还可以减少子宫内膜雌孕激素的 受体，使子宫内膜萎缩甚至吸收。 月经第一天开始服，每次2,5mg,每周2次，6个月 为一个疗程。副反应较达那唑轻。 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a) 是十肽GnRH的衍生物，持续给于GnRH-a使垂 体功能受到抑制，间接导致卵巢甾体激素分泌 减少，引起一系列绝经期表现，故称“药物性 卵巢切除”，从而引起异位内膜萎缩。 自月经第1-5天内开始注射，每个周期一次，疗程 为6个月。常用制剂为达菲林 副反应主要为低雌激素引起的更年期症状和骨质 疏松。可以在用药第2-3个月开始补充小剂量雌 孕激素，即所谓的“反向添加疗法 (add-back)” 。 抑制卵巢功能 GnRH-a治疗 l是治疗子宫内膜异位症最有效的药物； l是发达国家常使用的药物； l缓解疼痛效果明显（90%以上）； l保守性手术后使用可以推迟疼痛复发； l对不孕患者能提高受孕能力 l其原理为降低血中E2的浓度，使得子宫 内膜异位症的病灶受到抑制而无法生存 。 手术治疗 l腹腔镜手术优于开腹手术，是最好的治 疗（Best therapy ) l尤其适合于不孕妇女 腹腔镜手术方法 l分离粘连 l清除子宫内膜异位结节 l去除卵巢子宫内膜异位病灶 腹腔镜下典型病灶 l 腹膜子宫内膜异位症的病灶外观可分为色素沉 着型及无色素沉着型两种。色素沉着型为典型 病灶，呈黑色或紫蓝色结节，肉眼容易辨认。 无色素沉着型为早期病变，具有多种表现形式 ，有红色火焰样病灶，白色透明病变，黄棕色 斑、及圆形腹膜缺损等。微小的病灶仅在腹腔 镜下甚至在显微镜下才能看到，成为显微镜下 病灶。此种病灶比色素沉着型病变更具有活性 ，常与原因不明型不孕症同时存在。 原发不孕试管失败 白色病变 红色病变 腹膜缺损 典型的病变双侧巧囊 缝合止血以免影响卵 巢功能 与肠管严重粘连的内 异症 l路怡 辅助生殖技术对子宫内膜异位 症治疗的一些观点 l中重度内异症患者对于药物促排卵的反应较差 ，有作者认为子宫内膜异位症有抑制胚胎着床 的因子存在。 l内异症还可能影响卵泡的生